O objetivo desta publicação é demonstrar a potencial aplicação de um novo dispositivo utilizando lesões simuladas de órgãos sólidos em um modelo suíno.
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Artigo de método
Um dispositivo de energia de radiofrequência salina/bipolar como adjunto para hemostasia em lesão/trauma de órgão sólido
Neste artigo
Resumo
Resumo
A hemorragia de órgãos sólidos (fígado, baço e rim) é muitas vezes fatal e pode ser difícil parar em pacientes gravemente doentes. As técnicas tradicionais para prender este sangramento contínuo incluem coagulação por eletrocauteria de alta tensão, aplicação hemostática tópica e a entrega de gás argônio inflamado. O objetivo deste estudo/vídeo foi demonstrar a eficácia de um novo dispositivo energético para prender hemorragia súbita de órgãos sólidos persistentes. Um novo instrumento utilizando a energia de radiofrequência bipolar (RF) que atua para inflamar/ferver soro fisiológico de uma simples peça de mão é empregado para prender sangramento contínuo de lesões de órgãos sólidos em um modelo suíno. Este instrumento é extrapolado da experiência dentro de ressecções hepáticas eletivas. Uma série crescente de lesões em órgãos sólidos dentro de um modelo suíno será criada. Isso será seguido pela hemorragia detenção com este novo dispositivo de energia em sequência. Um dispositivo de sucção padrão também será empregado. Este simples instrumento de energia salina/RF tem o potencial de prender a superfície/hemorragia capsular do órgão sólido em curso, bem como hemorragia moderada associada a lacerações profundas.
Introdução
Hemorragia descontrolada devido à lesão do órgão sólido continua sendo a principal causa de morbidade e mortalidade tanto no trauma contundente quanto penetrante1. Com o advento de estratégias eficazes de ressuscitação de controle de danos, a taxa de manejo não-operatório para trauma abdominal continua a aumentar2. Como resultado, os pacientes que necessitam de manejo operacional têm lesões cada vez mais complexas e desarranjo fisiológico associado. Nesses pacientes, o controle precoce da hemorragia é um componente essencial da ressuscitação eficaz do controle de danos e dos desfechos desejáveis.
O manejo cirúrgico de lesões de órgãos sólidos continua sendo uma competência fundamental para traumas, cuidados agudos e cirurgiões gerais. Uma grande variedade de técnicas cirúrgicas e adjuntos hemostáticos para essas lesões foram descritos3. As técnicas tradicionais para o tratamento do sangramento de órgãos sólidos incluem coagulação por eletrocauteria de alta tensão, aplicação de agentes hemostáticos tópicos, reparos suturados e excisão parcial ou total de órgãos. A coagulação do feixe de argon também foi descrita4. Embora cada uma dessas técnicas tenha um papel na realização da hemostasia, nenhuma é universalmente aplicável ou bem sucedida.
Muitas novas ferramentas e terapias hemostáticas foram descritas no cenário cirúrgico eletivo. Isso é especialmente verdade no domínio da cirurgia hepatobiliária5. À medida que a familiaridade com essas ferramentas aumenta, muitas delas também têm se mostrado promissoras no manejo cirúrgico de lesões traumáticas. Um desses dispositivos utiliza uma combinação de energia salina inflamada e radiofrequência bipolar para prender hemorragia. Além disso, tem a capacidade de selar simultaneamente dutos biliares de pequeno a médio porte dentro do fígado6. A experiência positiva com esta ferramenta no manejo de lesões de órgãos sólidos foi descrita anteriormente6,7,8.
O objetivo desta publicação é demonstrar a potencial aplicação deste novo dispositivo utilizando lesões simuladas de órgãos sólidos em um modelo suíno.
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Protocolo
Os procedimentos envolvendo matérias animais foram aprovados pelo Comitê de Cuidados com Animais da Universidade de Calgary e seguem as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Canadense de Cuidados com Animais. O comitê garante que o estudo é ético e que os animais são tratados de forma humana.
1. Preparação do modelo
- Abrigar o porco macho adulto de 50 kg em uma instituição de cuidados com animais durante uma semana antes da cirurgia para aclimatar o animal às condições de moradia e aos manipuladores. Acelere o modelo por um mínimo de 6h antes do início da anestesia.
- Anestesiar o modelo utilizando injeção intramuscular de cetamina (33 mg/kg), atropina (0,04 mg/kg) e buprenorfina (0,05 mg/kg) bem como isoflurano inalado (5%)9.
- Mova o modelo para a posição supina e pulverize as cordas vocais com lidocaína (1%) a fim de prevenir laringospasmo. Realize intubação endotraqueal direta utilizando um tubo endotraqueal algemado de 6,5 Fr. Confirme a posição correta do tubo endotraqueal usando capnografia.
- Insira um 18G IV na veia auditiva marginal e inicie uma infusão do lactato de Ringer a uma taxa de 200 mL/h. Aplique uma pomada branda nos olhos do modelo para evitar o ressecamento enquanto estiver sob anestesia geral.
- Monitore a frequência cardíaca do modelo e a saturação de oxigênio usando um oxímetro de pulso aplicado na cauda do modelo. Ventile o modelo entre 14 - 16 respirações/min usando um ventilador mecânico e um volume de maré de 5 - 10 mL/kg. Mantenha uma anestesia adequada visando uma concentração alveolar mínima (MAC) de isoflurane entre 2 e 2,5.
- Antes do início da cirurgia, confirme a profundidade adequada da anestesia testando reflexos de dor com uma pitada de dedo do pé da perna traseira. Reavaliar os reflexos da dor em intervalos regulares durante toda a cirurgia.
2. Preparação do dispositivo
- Preparar a radiofrequência salina/bipolar inflamada (SBRF; Figura 1) dispositivo de acordo com as especificações do fabricante.
- Abra a peça de mão (ponta de vedação bipolar 6.0) e conecte-a ao gerador.
- Ajuste a configuração da taxa de fluxo salino como Baixa. Use soro fisiológico de 0,9% para uma condução de energia máxima.
- Ajuste a configuração de energia de radiofrequência para 160 W.
3. Cirurgia: Laparotomia
- Realize uma longa incisão de laparotomia média aberta usando um bisturi #10 que se estende do xiphisternum até o púbis e passando por todas as camadas da parede abdominal.
- Estabelecer uma exposição adequada dos órgãos sólidos de interesse (por exemplo,fígado, baço, rim), mobilizar outras estruturas e inserir um retrátil conforme necessário.
NOTA: Para simplificar, o fígado será referido como o órgão sólido de interesse para o restante deste protocolo. Este protocolo também incluirá a criação de lesões de grau semelhante dentro do rim e baço.
4. Cirurgia: Lesão simulada de órgão sólido
NOTA: As lesões descritas abaixo representam uma piora da hierarquia das lesões. As lesões são criadas por um cirurgião especialista em trauma e a hemostasia será obtida por outro cirurgião.
- Usando uma #10 lâmina de bisturi, aplique uma força abrasiva (para frente e para trás) na cápsula hepática, a fim de induzir sangramento capsular. A lesão deve ser superficial (ou seja,1 - 2 mm) e 2 cm2 de tamanho. O tamanho da lesão pode então ser aumentado em incrementos de 1 cm2 a critério do operador.
- Criar lacerações sólidas de órgãos de gravidade crescente usando a aplicação direta de um bisturi. O comprimento da laceração pode estender-se de 5 cm a toda a extensão do órgão. A profundidade da laceração deve ser de 1 cm e, em seguida, aumentada em incrementos de 1 cm a critério do operador.
- Crie lesões penetrantes com um dispositivo contundente, como um grampo Kelly usando um movimento de esfaqueamento. Estes podem ser de espessura parcial (ou seja,50% do órgão) ou de espessura total (ou seja,passando completamente pelo órgão).
5. Hemostasia
- Deprimir o botão da peça de mão, iniciando o fluxo simultâneo de soro fisiológico e a entrega de energia de radiofrequência bipolar. O soro fisiológico ferverá no local da aplicação.
- Aplique a ponta do dispositivo diretamente na superfície bruta do fígado, em áreas superficiais de sangramento, ou dentro de defeitos no próprio fígado. Não esfaqueie o órgão com o efeito final.
- Aplique sucção simultânea de um cirúrgico padrão conforme necessário, a fim de fornecer o soro fisiológico aquecido e energia diretamente para as áreas de hemorragia contínua. Isso também ajuda a visualizar a localização precisa da hemorragia contínua.
- Aqueça os tecidos a aproximadamente 100 °C (coagulação térmica sem carbonização significativa) usando um movimento suave para frente e para trás. Um 'pop' auditivo ocorrerá após 3 a 5 s e significa que a queimadura está completa. O usuário pode então mover o instrumento de forma organizada para o próximo site direcionado.
- Se necessário, aplique eletrocautery de alta tensão precisamente direcionado em conjunto com a aplicação dos dispositivos SBRF e sucção para obter hemostasia. Isso pode ser necessário para a maior e mais vigorosa hemorragia.
6. Vedação de dutos biliares pequenos a médios
- Usando o mesmo método descrito acima, aplique a ponta do instrumento na borda cortada/ferida do parenchyma hepático para selar pequenos e médios dutos biliares.
7. Eutanásia modelo
- Ao final do experimento, eutanize o modelo anestesiado via exsanguinação de acordo com as Diretrizes de Cuidado Animal da instituição.
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Resultados
O dispositivo SBRF descrito aqui fornece hemostasia eficaz para uma variedade de lesões de órgãos sólidos. A eficácia do dispositivo SBRF em um modelo suíno foi descrita anteriormente8. Os resultados deste estudo são republicados aqui com permissão dos autores.
Utilizando-se um modelo suíno, foram aplicadas lesões de gravidade crescente em quatro modelos separados. Os ferimentos foram descritos como desca...
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Discussão
O controle rápido e eficaz da hemorragia é um componente essencial da ressuscitação moderna do controle de danos10. Uma variedade de técnicas operacionais e adjuntivas estão disponíveis para prender hemorragia em uma lesão de órgão sólido3. Nenhuma dessas técnicas provou ser universalmente aplicável ou bem sucedida na realização de hemostasia. A experiência inicial com o dispositivo SBRF descrito aqui foi positiva6,7
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Divulgações
Os autores não têm nada a revelar.
Agradecimentos
Os autores não têm reconhecimentos.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Gerador de bomba Aquamantys | Medtronic | 40-402-1 | |
| Aquamantys 6.0 selante bipolar | Medtronic | 23-112-1 | |
| Lápis eletrocirúrgico com ponta | Megadyne | 0039 | |
| Suíno Ventilador | |||
| /indução suína e medicamentos anestésicos | |||
| 2 x sacos de 1 litro de Solução salina | |||
| 2 x bisturis (#10) | |||
| Afastador | |||
| Tubo de | |||
| sucção Ponta | |||
| sucção Dispositivo de sucção/conector | |||
| Recipiente | |||
| Pinça de Debakey | |||
| Tesoura | |||
| Tesoura | |||
| Sutura de fechamento (1-0 Nylon) | |||
| 20 x esponjas de laparotomia | |||
| 2 x grampos | |||
| 2 x grampos |
Referências
- Kauvar, D. S., Lefering, R., Wade, C. E. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 60 (6), S3-S11 (2006).
- Shrestha, B., et al. Damage-control resuscitation increases successful nonoperative management rates and survival after severe blunt liver injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 78 (2), 336-341 (2015).
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- Ball, C. G. Use of a novel energy technology for arresting ongoing liver surface and laceration hemorrhage. Canadian Journal of Surgery. 57 (4), E146(2014).
- Ball, C. G., et al. Use of a novel saline/bipolar radiofrequency energy instrument as an adjunct for arresting ongoing solid organ surface and laceration bleeding in critically injured patients. Injury. 47 (9), 1996-1999 (2016).
- Ball, C. G., et al. The efficacy of a novel saline/bipolar radiofrequency energy instrument for arresting ongoing solid and non-solid organ hemorrhage in a swine model. Injury. 47 (12), 2706-2708 (2016).
- Swindle, M. M., Smith, A. C. Best practices for performing experimental surgery in swine. Journal of Investigative Surgery. 26 (2), 63-71 (2013).
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- Gaarder, C., Naess, P. A., Buanes, T., Pillgram-Larsen, J. Advanced surgical trauma care training with a live porcine model. Injury. 36 (6), 718-724 (2005).
- Harvin, J. A., et al. Control the damage: morbidity and mortality after emergent trauma laparotomy. The American Journal of Surgery. 212 (1), 34-39 (2016).
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Reimpressões e permissões
