Descreveremos um protocolo de imagem que permite ao clínico Visualizar, em tempo real, o paciente está intravascular e extravascular espaço volumes e definir parâmetros de remoção de diurese e fluido de acordo para o tratamento seguro e eficiente de edema pulmonar.
É necessária uma assinatura do JoVE para visualizar este conteúdo. Faça login ou inicie seu teste gratuito.
Artigo de método
Ultrassom de cabeceira para a remoção de fluido orientador em pacientes com Edema pulmonar: O protocolo reverso-Cataratas
Neste artigo
Resumo
Resumo
Retenção de líquidos é o mais comum fator de risco para mortalidade e complicações cardiovasculares em pacientes com doença sobrecarregado volume de Estados. A extensão da diurese ou remoção de fluido com frequência é determinada pelo exame físico que está sujeita a imprecisões.
Cabeceira, ultra-som (US) é uma ferramenta portátil que traz a imagem de diagnóstico em tempo real para o leito do paciente. Esta modalidade versátil torna possível para o médico investigar Estados de volume intravascular e extravascular dos pacientes. O volume extravascular, particularmente no caso de edema pulmonar, pode ser avaliado quantitativamente por nós do tórax anterior. Volume intravascular é estimado através da visualização do calibre da veia cava inferior (VCI). Tomados em conjunto, o grau de água extravascular pulmonar e o calibre da veia cava inferior fornecer dados objectivos que podem orientar o clínico para determinar o nível de diurese necessário para efetivamente ainda com segurança tratar o edema pulmonar.
O objetivo deste artigo é triplo: 1) resumir os resultados de anteriores estudos sobre a eficácia do portátil nos para guia de gestão de fluidos, 2) para descrever um protocolo proposto ultra-som para ajudar guia de gestão de fluidos e 3) para elucidar técnicas que Endereço a medição de volumes intravasculares e extravascular portátil nos usando.
Introdução
Retenção de líquidos é o mais comum fator de risco modificável para mortalidade e eventos cardiovasculares em volume sobrecarregados de pacientes1. Retenção de líquidos leva ao edema pulmonar, disfunção cardíaca e hipertensão arterial mal controlada e tem sido associada com o excesso de mortalidade nesta população. A estimativa clínica de status de volume do paciente através da combinação de sintomas, pressão arterial e alterações de peso do paciente representam uma avaliação clínica que está propensa a imprecisão2. Este artigo propõe um protocolo que utiliza ultra-som de cabeceira (nos) técnicas para orientar a gestão eficaz de edema pulmonar. Peito e inferior veia cava (IVC) U.S. formam a pedra angular desta proposta de protocolo clínico para a remoção de fluido. Tanto o peito e o IVC U.S. tem um longo historial na literatura para um espectro de aplicações, incluindo a gestão de estágio final da doença renal (DRT), insuficiência respiratória aguda e choque circulatório.
Peito dos EUA tem sido mostrado para fornecer dados objetivos para a avaliação do edema pulmonar em pacientes DRT e reflete com precisão a gravidade decrescente de edema pulmonar como diálise vai na3. Da mesma forma, EUA de veia cava inferior (VCI) há muito tempo tem sido utilizada para diversas aplicações clínicas. Veia cava inferior dos EUA é recomendar como um componente de rotina do exame ecocardiográfico transtorácico e serve para vários propósitos, incluindo para a estimativa da pressão atrial direita (RAP) que é uma marca de status de volume e pré-carga do coração4. Vários estudos têm elucidado uma correlação entre o calibre da veia cava inferior e fluido responsivity em Estados de choque5,6. Também notável na gestão dos Estados de choque, ultra-som de tórax tem sido usado para detectar o aparecimento de novo edema pulmonar durante a ressuscitação com fluidos em estado de choque circulatório, geralmente por meio de um aplicativo de E.U. cabeceira referido como o fluido de administração limitado por Sonografia (quedas) do pulmão protocolo7,8. O protocolo proposto aqui, chamado o protocolo reverso-FALLS, combina características bem documentadas de tórax e ultra-som de veia cava inferior para a gestão segura e eficaz de edema pulmonar.
Portátil, ou cabeceira, EUA é uma modalidade de imagem que oferece dados imediatos e confiável que reduz a exposição à radiação, elimina a necessidade para o transporte do paciente e reduzem a utilização de recursos. Devido à sua disponibilidade e a essencial ausência de efeitos adversos associados, cabeceira U.S. pode ser repetida para monitorar e ajustar a terapia diurética. Finalmente, cabeceira dos EUA é fácil para os médicos a realizar e interpretar em tempo real9.
Peito U.S. é uma técnica amplamente aceito que detecta padrões específicos de artefato que representam várias patologias pleurais e parenquimatosas. Por exemplo, "Linhas" são artefatos de reverberação (brilhante) hiperecoico horizontal da superfície pleural e eles indicam o parênquima normal que está livre do fluido. Alternativamente, "B-linhas" são hiperecoicas artefatos vertical que começam na face inferior da linha pleural e estendem-se até o fim da tela, movendo-se sincronicamente com a respiração. A presença de B-linhas no cenário de sobrecarga de volume suspeito indica água extravascular pulmonar. Estas linhas B-caracteristicamente dissipam durante a diurese de uma forma que corresponde à remoção de volume levando para a re-emergência do artefato a linha seca padrão3. Estudos indicam que estes achados dos EUA estão intimamente associados com pressões elevadas de enchimento pulmonar, avaliada por métodos invasivos10.
U.S. também pode ser usado para medir o IVC navio diâmetro e collapsibility índice, que é a percentagem de redução de diâmetro durante a respiração espontânea. Vários estudos têm mostrado uma correlação entre as medições do IVC e mudanças de volume durante a diurese, demonstrando a viabilidade e aplicabilidade desta ferramenta para pacientes com edema pulmonar11.
Aqui, propomos um amostra U.S. o protocolo, reverso-FALLS, que integra tanto o pulmão e o IVC nos para orientar a terapia de remoção de fluidos em pacientes com edema pulmonar.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Protocolo
1. avaliar o compartimento Extravascular antes diurese: Ultrassom de tórax
- Use uma sonda de phased array de baixa frequência.
- Selecione a configuração de máquina apropriada (abdômen ou pulmão) com o marcador de tela operador-esquerda.
- Ajuste a profundidade de 8-12 cm.
- Colocar o paciente em posição supina ou semi reclinada e expor o tórax anterior. Coloque o transdutor em um ângulo de 90° para o peito do paciente anterior com o marcador de sonda enfrentando cefálica.
- Realizar este protocolo na linha médio clavicular em dois locais de cada lado do tórax para um total de quatro locais: o 2nd-3rd ou 3rd-4th espaço intercostal, em 4th-5th ou 5th- 6th espaço intercostal.
- Visualize B-linhas, se presente.
Nota: B linhas são artefatos ecogénica com uma origem estreito na linha pleural, e eles se movem de forma síncrona com movimentos respiratórios (Figura 1).
- Conte o número de linhas de B em cada avião de varredura para quantificar o grau de edema pulmonar.
Nota: Para um B-linha é normal; B duas ou três linhas representam leve edema pulmonar, enquanto B-linhas 4 ou mais representam moderada a grave edema; um padrão de whiteout com linhas não representa um edema pulmonar muito grave (Figura 2).
2. avaliar o compartimento Intravascular antes diurese: IVC ultra-som
- Use uma baixa frequência, sonda de phased array.
- Selecione a configuração de máquina cardíaca com o operador-direito de marcador de tela e ajustar a profundidade de 21-12 cm para a resolução da imagem ideal.
- Colocar o paciente em posição supina e expor o tórax anterior. Coloque o transdutor em um ângulo de 90° a região sub xifoide do paciente com o marcador de sonda enfrentando cefálica.
- Realizar este protocolo com o transdutor localizado apenas para a direita da linha média, inclinada ligeiramente lateral-direito e cefálica.
- Pela verificação de direita para a esquerda, visualize-se tanto a veia cava inferior e a aorta.
- Observe que o objetivo é Visualizar a junção cavo-atrial, diafragma, fígado, veia hepática e veia cava inferior no seu plano longitudinal. A aorta é visualizada pelo angulating o avião de varredura medialmente (Figura 3).
- Uma vez que a veia cava inferior e a junção cavo-atrial foram identificadas, como o ultra-som modo-M para medir o diâmetro ântero-posterior da veia cava inferior.
- Usando o touch pad, selecione o feixe de modo-M que corresponde a uma seção perto ortogonal, 2-4 cm distal à junção cavo-atrial apenas além da veia hepática visível.
- Selecione o botão de modo-M uma segunda vez e congelar a tela, após a leitura de M-modo completa através de pelo menos 1 ciclo respiratório.
- Utilize pinças de máquina para todas as medições, o navio da borda interna a borda interna de medição.
- Medir a D-max e D-min durante um ciclo respiratório normal.
3. defina objetivos de gestão de fluidos com base na gradação de Edema pulmonar e diâmetro da veia cava inferior
- Avalie o ultra-som de pulmão para determinar a necessidade de diurese (Figura 2).
- Avalie o ultrassom do IVC para determinar a capacidade do paciente para resistir a diurese (Figura 3).
4. reavalie compartimentos Intravascular e Extravascular em toda terapia diurética.
- Repeti o protocolo como descrito acima a cada 6 horas para avaliar o progresso da terapia diurética e orientar os objetivos de gestão de fluidos.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Resultados
Ultrassom de pulmão estima a quantidade de líquido no compartimento extravascular por visualizando a linha ou linha B artefatos, como ilustrado na Figura 1. A quantidade de linhas de B no ultrassom de pulmão ajuda a determinar a quantidade de fluido remoção exigida conforme ilustrado na Figura 2. A misturada a linha e linha B, ou um padrão predominante a linha sugere o parênquima pulmonar relativamente livre de fluido extra. Leve...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Discussão
Muitos estudos têm demonstrado que cabeceira dos EUA é uma confiável ferramenta de diagnóstico que pode ser usada para orientar a gestão de diversos estados patológicos, tais como choque e dispneia5. A correlação da B-linhas com água extravascular pulmonar tem boa sensibilidade e especificidade na avaliação de edema pulmonar, e os estudos mostraram esse pulmão U.S. confiável pode detectar variações mesmo modestas em de água extravascular pulmonar2,
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Divulgações
Os autores não têm nada para divulgar.
Agradecimentos
Os autores desejam reconhecer o Dr. Paul Zamudio, especialista em Nefrologia e cuidados críticos, por suas contribuições a este manuscrito.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Máquina de ultrassom portátil | Mostrado no vídeo: FUGIFILM/Sonosite | Mostrado no vídeo: M- Turbo | Qualquer máquina de ultrassom portátil com as seguintes capacidades • B- Modo • M- Mode • Ferramenta de medição de paquímetro |
| Transdutor | Mostrado no vídeo: FUGIFILM/Sonosite | Mostrado no vídeo: P21 | Qualquer sonda transdutora de ultrassom com as seguintes capacidades: • Phased Array • Baixa frequência (1-5MHz) |
Referências
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1(2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Reimpressões e permissões
