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Artigo de método

Avaliação nociceptiva objectiva em pacientes de UTI ventilado: um estudo de viabilidade usando o Pupillometry e o reflexo de flexão nociceptiva

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DOI:

10.3791/57972

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4 de julho de 2018

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1Multidisciplinary Pain Center, Anesthesiology and Critical Care Medicine, Antwerp University Hospital (UZA), University of Antwerp (UA), 2Multidisciplinary Pain Center (PCT), Antwerp University Hospital (UZA), 3Critical Care Medicine, Antwerp University Hospital (UZA), University of Antwerp (UA)

Neste artigo

Resumo

Avaliação da dor em pacientes anestesiados, que não se comunica com o mundo exterior, de qualquer forma permanece desafiando apesar do desenvolvimento de instrumentos de avaliação de dor objetiva inovadoras. Neste projeto, o reflexo de dilatação da pupila e o reflexo de flexão de nocicepção são avaliados em pacientes adultos ventilados mecanicamente, gravemente doentes.

Resumo

O conceito de avaliação objectiva nociceptiva e dor ideal gestão ganharam cada vez mais atenção. Apesar das conhecido curto e longo prazo consequências negativas da dor não resolvida ou analgosedation excessiva, monitorização adequada nociceptiva permanece desafiador em adultos não-comunicativo, gravemente doentes. Em unidade de terapia intensiva (UTI), avaliação nociceptiva rotina é realizada pelo enfermeiro atendente usando a escala de dor de comportamento (BPS) em pacientes mecanicamente ventilados. Esta avaliação é limitada pelo uso de medicação (por exemplo, agentes de bloqueio neuromuscular) e do caráter subjetivo inerente de avaliação nociceptiva por terceiros.

Aqui, descrevemos o uso de dois dispositivos de teste reflexos nociceptivos como ferramentas para avaliação de dor objetiva: o reflexo de dilatação pupilar (PDR) e reflexo de flexão de nocicepção (NFR). Estas ferramentas de medição são não-invasivo e bem tolerado, fornecendo os clínicos e pesquisadores com informações objectivas sobre duas vias de processamento nociceptivo diferentes: (1) a reatividade autonômica relacionados à dor e (2) o componente crescente do sistema somatossensorial. O uso de PDR e NFR medições são atualmente limitado a clínicas especializadas dor e instituições de pesquisa por causa de impressões que são tecnicamente exigentes ou demorados procedimentos, ou mesmo por falta de conhecimento sobre seus existência.

Centrando-se nas duas avaliações reflexo nociceptivo acima referido, este estudo avaliou a sua viabilidade como um método de medição da dor fisiológica na prática diária. Buscando novas tecnologias para avaliar o nível de analgesia em pacientes inconscientes pode melhorar ainda mais individual tratamento farmacológico e desfechos relacionados paciente. Portanto, a pesquisa futura deve incluir grandes ensaios clínicos bem desenhados em um ambiente de vida real.

Introdução

Muitos pacientes criticamente enfermos em unidade de terapia intensiva (UTI) são propensos a sentir dor durante cuidados diários ou durante os procedimentos de diagnósticos ou terapêuticos. Avaliação nociceptiva precárias e consequente dor suboptimal gestão podem aumentar o stress e ansiedade1. Dor persistente não só aumenta as catecolaminas circulantes, perfusão do tecido de compromissos e reduz o oxigênio entrega2 mas também ativa hypermetabolism catabólico, contribuindo assim para a perda muscular, lipólise e hiperglicemia. Todos estes elementos prejudicam o processo de cicatrização e aumentam o risco de infecções3,4,5,6.

Como afirmado pela Associação Internacional para o estudo da dor (IASP), os clínicos devem usar avaliação de dor, ferramentas que são válidos para todos os pacientes e self-relatórios permanecem o padrão ouro para avaliação da dor. No entanto, existem muitas situações em que os pacientes são incapazes de se comunicar, especialmente por causa da doença crítica ou quando eles são mecanicamente ventilado (MV). O aumento do interesse em desfechos relacionados ao paciente ICU tem ampliado a necessidade de técnicas estruturadas e confiáveis para avaliação nociceptiva quando um paciente é incapaz de desconforto e dor do relatório. Tentativas para atender a essa necessidade foram dificultadas pela falta de específica, pode ser reproduzido e viável, ferramentas de monitoramento. Nos últimos anos, um esforço considerável tem sido direcionado para fornecer médicos com parâmetros mais objetivos nociceptivos. No entanto, muitos estudos executados na UTI têm-se centrado sobre o uso de sinais vitais como possíveis substitutos para avaliação de dor e estão subjacentes para não usar a pressão sanguínea ou frequência cardíaca como um parâmetro específico para dor7,8.

Conforme relatado na pesquisa anterior, dor não tratada significativamente compromete os resultados dos pacientes e, portanto, sempre deve ser avaliado independentemente de sinais vitais, e as avaliações não devem ser influenciadas pela incapacidade do paciente para se comunicar7, 8,9,10,11,12. Esta abordagem de avaliação objectiva nociceptiva ganhou um apoio considerável devido as conhecidas consequências negativas da dor. Especialmente em pacientes de UTI, efeitos fisiológicos e psicológicos podem ser substanciais e de longa duração em podem diminuir significativamente a saúde qualidade de vida de13,14.

Atualmente, não objetiva dor existe protocolo de monitoramento que facilmente pode ser aplicado a um grande grupo de pacientes criticamente enfermos. A implementação de instrumentos de avaliação objectiva em pacientes de UTI pode otimizar a gestão da dor e, assim, impedir o desenvolvimento de síndromes de sensibilização central. Além disso, a HIO (HIO), alergologistas de dor e morbidade relacionados à dor de longa duração podem diminuir. Finalmente, a aplicação de ferramentas de avaliação de reflexo nociceptivo pode fornecer uma plataforma única de translação em que novos compostos analgésicos farmacológicos podem ser testados.

O objectivo da metodologia proposta é fornecer uma visão geral dos requisitos técnicos e fornecer uma descrição precisa dos protocolos usados para avaliar os reflexos nociceptivos em pacientes de UTI não-comunicativa. No geral, nosso objetivo é fornecer um guia completo para o uso de dor objetiva ferramentas de medição na UTI e em outras circunstâncias em que o paciente sedado ou inconsciente precisa ser avaliada.

Gravemente doente inconscientes adultos admitidos na UTI foram selecionados para inclusão de estudo de outubro de 2016 até dezembro de 2017. Todos foram ventilados mecanicamente e receberam um protocolo rigoroso analgosedation contendo propofol/remifentanil ou propofol/sufentanil, que são os dois mais comumente usados esquemas em nosso hospital. Uma história de cirurgia oftalmológica, desordens reflexas aluno conhecido, Horner ou síndrome de Adie, anterior trauma ocular, lesões de nervos cranianos ou hipertensão intracraniana aguda causada por traumatismo crânio-encefálico, compressão de tumor ou acidente vascular cerebral hemorrágico, fulminante, conhecida a neuropatia (poli) relacionados com diabetes ou outras condições neurológicas conhecidas para influenciar a atividade reflexa, intraou tratamento extracorpórea (marcapasso, bomba de balão intra-aórtico, suporte de vida extracorpórea), uso crônico de opioide (> 3 meses), idade < 18 anos e o uso da tópica interferentes colírio (atropina, Fenilefrina), α2 agonistas adrenérgicos15, o uso de outro analgosedation protocolos do indicado pelos agentes de bloqueio neuromuscular ou critérios de inclusão foram definidos como critérios de exclusão.

As variáveis demográficas e dados médicos dos assuntos inscritos, incluindo o simplificado aguda fisiologia Pontuação II (SAPS II),16 foram extraídos do sistema de gestão de dados digitais do paciente (por exemplo, Metavision).

Avaliação da dor

Pacientes de UTI foram selecionados para inclusão de estudo, que exigia um diagnóstico médico, história e admissão, para avaliar os critérios de inclusão e exclusão mencionados acima. Reflexos fisiológicos foram avaliados no ambiente sob condições reais de ICU: sem modificações específicas foram feitas em matéria de controlo de temperatura ou ruído. Avaliação do reflexa foi executada durante as horas de trabalho durante o dia no quarto da paciente individual de aproximadamente 20 ° C. Todos os dados gerados (características reflexas) podem ser armazenados por cada um dos dois dispositivos, quando esta função está habilitada no ecrã táctil.

Medição do reflexo de dilatação da pupila

Um dispositivo de pupillometry foi usado para aluno dilatação reflexa (PDR) avaliação usando a gravação para a avaliação de tamanho de pupila quantitativa de vídeo infravermelho. Para a aplicação da estimulação nociceptiva padronizada, dois eletrodos de Ag-AgCl de baixa impedância foram colocados na área da pele inervada pelo nervo mediano no braço esquerdo após a preparação da pele (Figura 1). A corrente foi fixada em 60 milliampères (mA) com uma resistência máxima aceitável de 5 kOhms, definindo uma limitação de tensão de 300 volts (V).

PDR avaliação foi realizada utilizando um protocolo de medição de índice (PPI) de dor pupilar embutido que gera um padrão de estimulação elétrica automática para avaliação reflexo dinâmico do aluno. Estímulo nocivo padronizado foi aplicado com mais intensidade (de 10 mA-60 mA com passos incrementais de 10 mA, a duração de 1 s e uma largura de pulso de 200 µs) até dilatação pupilar superior a 13% ([diâmetro máximo - mínimo diâmetro] / máxima diâmetro * 100) ou estimulação máxima em 60 mA foi alcançada. Quando os critérios definidos foram alcançados, estimulação foi interrompida automaticamente, e uma pontuação de PPI foi exibida (tabela 1). Tamanho da pupila de base (antes de estímulo nocivo padronizado), amplitude de reflexo de aluno (PRA), intensidade de estimulação e o escore de PPI foram gravado. A duração da medição de PDR foi entre 2 e 16 segundos, dependendo do número de estímulos necessários.

Vários estudos têm sugerido o uso de pupillometry em adultos não-comunicativa de ICU. Paulus et al demonstraram que a avaliação de PDR pode prever requisitos de analgesia durante a aspiração endotraqueal17. Além disso, este método pode ser capaz de revelar diferentes níveis de analgesia e poderia ter propriedades discriminatórias em relação a diferentes tipos de procedimentos nocivos18,19. Recentemente, interesse científico tem sido direcionado para o uso de protocolos específicos para avaliação de PDR por causa de suas correntes de baixa estimulação. O protocolo PPI sugerido em nossa abordagem foi investigado anteriormente em adultos anestesiados, revelando uma correlação significativa entre a PDR e administração de opioides20. Além disso, Sabourdin et al . 21 demonstraram que PDR pode ser usado para orientar a administração individual remifentanil intra-operatória e, portanto, reduzir o consumo de opioides no intra-operatório e requisitos de analgesia pós-operatória de resgate.

Medição do reflexo nociceptivo flexão

Para avaliar o papel das fibras aferentes primários na transmissão de sinais nociceptivos da nociceptores periféricos para a cadeia simpática, avaliou-se o reflexo de flexão nociceptiva (NFR). Levantamento de reflexo é mediado depois de fibras A-delta são ativadas por uma complexa interação entre os neurônios localizados no Corno dorsal da medula espinhal22. Rhudy e colegas descreveram o reflexo RIII, uma resposta final do NFR com alto limiar nociceptivos características medido electromyographically (EMG) ao longo do músculo bíceps femoral após a ativação de nociceptores. 23

Crescente de estímulos elétricos são realizados por meio de eletrodos de Ag-AgCl cutâneos no maléolo lateral, provocando o nervo sural unicamente sensorial. A resposta reflexa é avaliada no tempo e amplitude através de EMG gravação (Figura 2; Reproduzido com permissão de PH Dr med Jan Baars, Managing Director, Dolosys GmbH.).

Após Willer et al, usando a configuração de registro reflexo descrita, a intensidade de estimulação necessária para eliciar a NFR (limiar de rastreamento) pode ser usada como uma avaliação objectiva nociceptiva correlacionando com escores de dor subjetiva24 , 25 , 26 , 27 , 28. posteriormente, numerosos estudos têm sido realizados para identificar características reflexas (reflexo principalmente limiar e amplitude) e sua correlação com a sensação de intensidade de dor em adultos conscientes. Estes estudos revelaram que a amplitude de limiar e resposta reflexa está intimamente relacionada com a dor de intensidade27,29,30. Além disso, critérios padronizados NFR pontuação, como o pico de reflexo e a atividade de EMG reflexa média, podem ser usados como critério confiável para definir este NFR23,31,32. De acordo com pesquisas recentes, as características definidas reflexas, contribuindo para o NFR, apesar de sua origem derivada empiricamente, mostraram bom teste-reteste fiabilidades33,34. A duração da NFR gravação, tendo em conta a escala do tamanho de etapa (variável) (0,5 mA - 2 mA), interstimulus intervalo de 8 segundos, com uma seleção aleatória de intervalo de 20% para evitar possível habituação e reflexo variam entre 90-180 ms após estimulação35 , foi entre 5 e 15 minutos, dependendo da estimulação necessária intensidade para eliciar a NFR e, portanto, o número de necessários estímulos (máximo de 100 mA).

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Protocolo

Este estudo de coorte de single-centro foi realizado em conformidade com os padrões éticos do GCP-ICH e a declaração de Helsinque, depois que foi aprovado pela Comissão de Conselho e ética revisão institucional do Hospital da Universidade de Antuérpia, Bélgica (estudo identificador: 16/33/334). O estudo foi registrado no Clinicaltrials.gov (NCT02916004) antes do seu início.

Todos os pacientes incluídos foram sedados em conformidade com o protocolo de sedação padrão do hospital antes de inscrição de estudo. Os pacientes foram titulados para uma escala de agitação-sedação de Richmond (RASS) definido pelo médico ICU. Os pacientes foram sedados para um RASS - 4 antes da inclusão do estudo. Todos os pacientes eram rotineiramente titulados a escala de dor um comportamento (BPS) de 3 pelo protocolo de analgosedation de ICU.

Nota: Não é recomendado determinar medidas terapêuticas exclusivamente com base a excitabilidade dos reflexos a dor gravada. Ao interpretar as medições, devem ser considerados possíveis efeitos sobre o ramo eferente do arco reflexo. Pacientes sedados ou anestesiados têm um limiar de reflexo de dor maior do que pacientes não-sedado. Para avaliação do reflexa, correntes mais elevadas podem ser exigidas. É recomendada a monitorização dos parâmetros fisiológicos (frequência cardíaca, pressão arterial, taxa de respiração).

1. precauções de segurança

  1. Verificar potenciais confundidores para controle de ruído (outros dispositivos, alternando o colchão).
  2. Verifique se a temperatura ambiente está na faixa normal.

2. posicionamento do sujeito

  1. Posicione o paciente na cama para manter a ângulos de 120° de flexão do quadril e 130-160° no joelho.
  2. Coloque o lado palmar do punho para cima.
  3. Certifique-se de que o olho não-medido está fechado durante a gravação de reflexa.

3. preparação da pele para aplicação de eletrodo

Nota: Isto irá reduzir a impedância do eléctrodo.

  1. Cortar ou raspar o cabelo dos locais de aplicação.
  2. Confira os locais de aplicação, devem estar limpos e secos. Se necessário, remova qualquer loção corporal limpando a pele com água e sabão e esfregue a pele suavemente com um pano seco ou gaze.
  3. Abrade os locais de aplicação com material abrasivo disponível. Use o papel de preparação de pele sobre uma grande área ao invés de apenas um único golpe.
  4. Aplica cada eletrodo imediatamente após a preparação da pele.

4. colocação dos eléctrodos para avaliação de reflexo (PDR) de dilatação de pupila

Nota: Por favor, veja os números para uma visão geral da aplicação de eletrodos. Campos elétricos e magnéticos podem aparecer como ruído de fundo ou outros artefactos no rastreamento de medição. Nível de ruído aceitável máxima utilizando o seguinte protocolo é definido de valores superiores a 10 µV. nível de ruído elevado é definido quando a amplitude máxima na área antes da estimulação ('ruído área', ou seja, ms-130 até-10 ms antes de estimulação) excede Este limiar ajustável (nível de ruído máximo aceitável). Valores de ruído não são usados para calcular o limiar e o estímulo é repetido com a intensidade de corrente até um sinal EMG com nenhum ruído é determinado. Para limitar a ocorrência de artefatos, verifique se que o dispositivo foi atualizado para a versão mais recente. Artefatos podem ser reduzidos pela colocação do eletrodo ideal e preparação da pele.

  1. Use eletrodos de Ag-AgCl com gel altamente condutor molhado para assegurar uma óptima do sinal durante a gravação de reflexa.
  2. Manter uma distância inter eléctroda de 30 mm (--centro).
  3. Coloque dois eletrodos de estimulação para gravação PDR, o pulso na área da pele inervada pelo nervo mediano, mantendo o lado palmar do punho virado para cima.

5. colocação dos eléctrodos para flexão nociceptiva Reflex (NFR) avaliação

Nota: Por favor, veja os números para uma visão geral da aplicação de eletrodos.

  1. Use dois eletrodos de estimulação na altura da tornozelo e colocar os eletrodos distal do maléolo lateral, estimulando a área do nervo sural.
  2. Use dois eletrodos de registro para a gravação de EMG no músculo bíceps femoral. Coloque os dedos de eletrodos quatro acima da fossa poplítea, posterior à banda iliotibial na perna ipsilateral.
  3. Use um eletrodo de referência, colocado no tendão do quadríceps.

6. verificação de segurança

  1. Identificar os materiais: status da bateria (ferramenta PDR), a acessibilidade de um plugue conexão nas proximidades (monitor de avaliação NFR), fios e conexões aos terminais etiquetados dispositivo.
  2. Identificar o paciente: paciente número, histórico médico, medicamentos atuais, escala de dor de comportamento e profundidade da sedação.

7. pupilar dilatação reflexa avaliação: Introdução

  1. Conecte o fio de ligação para os eletrodos de estimulação no pulso. Verifique se que a parte preta-etiquetado é anexada para o eletrodo mais distal.
  2. Ligue a câmera de infravermelha.
  3. Selecione o protocolo de medição: 'índice de dor pupilar' (PPI) através de seleção de menu no ecrã táctil. Realize um controle de impedância indicado pelos símbolos coloridos, se necessário repetir o procedimento de preparação.
  4. Limpe o táxi de câmera e olho com água e desinfete-os.

8. pupilar dilatação reflexa avaliação: instalação

  1. Abrir a pálpebra e coloque a câmera em uma posição ideal.
    1. Deixe a viseira de borracha descansar na órbita, encerrando o olho todo.
    2. Verificar se a deteção do aluno tenha sido definida corretamente e ajustar a câmera, se necessário. O operador pode ter de levantar a pálpebra mais.
    3. Centralize o aluno no meio da tela e verificar a posição, prosseguindo com um aluno completamente de cor verde.
  2. Feche o olho contralateral, diminuindo a resposta consensual de luz.
  3. Aguarde pelo menos 5 segundos para iniciar a medição, garantindo um período de estabilização necessário para o alojamento do aluno (ambiente de medição escuro).

9. pupilar dilatação reflexa avaliação: medição

  1. Inicie o teste pressionando o botão disparador. Segure o botão até a avaliação do aluno é completa (alguns segundos). Certifique-se de que o ciclo inteiro de medição é executado por 2 sinais sonoros (primeiro no início, segundo quando o teste for concluído)
    1. Não mover a câmera durante a medição; uma contagem regressiva é mostrada na tela quando a intensidade de estimulação aumenta automaticamente de 10 mA até máximo 60 mA.
  2. Identificar os resultados exibidos automaticamente após 15 segundos na tela
    Tamanho da pupila de base (mm) antes de estímulo nocivo (linha horizontal amarela).
    Tamanho da pupila máxima (mm) após estímulo nocivo (linha horizontal branca).
    Diferentes níveis de estímulos nocivos por bandas coloridas e valores.
    Variação máxima do aluno (% e mm).
    Pontuação de PPI
  3. Salve os resultados de medição pressionando o ícone após avaliação do aluno.

10. nocicepção flexão reflexo avaliação: introdução

  1. Prenda os fios para estimulação, gravação e referência. Verificar se as peças preto-etiquetados estão conectadas aos eletrodos mais distais; branco é para o valor de referência de gravação no joelho.
  2. Ligue o dispositivo quando conectado a uma fonte de alimentação. Identifica a unidade flash USB, se o armazenamento de dados é desejado.

11. avaliação de reflexo de flexão nociceptiva: instalação

  1. Pressione o botão de configurações para ir para o menu de configuração para verificar as configurações de estimulação e o procedimento de determinação do limiar para a medição de reflexo em pacientes inconscientes sedados.
    1. Verifique se a que técnica de medição está no limiar de rastreamento.
    2. Verifique se que o tipo de estímulo é determinada como reflexo RIII.
    3. Seleccione desligado quando pediu para entrada NRS.
    4. Escolha o escore Z de pico como critério de avaliação.
    5. Uso > 100 número de estímulos.
    6. Iniciar a estimulação em 1 intensidade de mA, com tamanho de passo mínimo e máximo de 0,5 mA.
    7. Verifique se o intervalo de Interstimulus é definido como 8 s com uma gama de reflexa de 90 – 180 ms.

12. avaliação de reflexo de flexão nociceptiva: medição

  1. Inicie a medição, ou seja, automático limiar reflexo de rastreamento.
  2. Reduza impedâncias quando 'nível de ruído elevado' aparece, repetindo o protocolo de preparação de pele.
  3. Identifica recursos de reflexos.
    1. Identifica as correntes aplicadas para o paciente e o número de estímulos.
    2. Identifica o EMG bruto exibido 200 ms antes de 300 ms após estimulação através do eléctrodo EMG na coxa.
    3. Identifica o intervalo de reflexo e o valor de limiar reflexo. O parâmetro é mostrado numericamente (valor em mA).

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Resultados

Usamos as duas avaliações de reflexas em um total de 40 sujeitos criticamente doente ventilados (38% mulheres) do departamento de ICU usando o protocolo descrito anteriormente. Foram incluídos pacientes com várias indicações para analgo-sedação: 58% para insuficiência respiratória primária, 23% devido a falência múltipla de órgãos, 10% dos pacientes tiveram um choque séptico, e 9% foram definidas como sendo sedada por outras razões (por exemplo, cardiogênico razões). Todas as med...

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Discussão

Este artigo descreve a aplicação de dois dispositivos de reflexos nociceptivos para avaliação objetiva (independente de paciente) dor em pacientes de UTI adultos. Além disso, a avaliação do PDR e as características NFR são descritos.

Dor e delírio são comuns em pacientes hospitalizados, muitas vezes em combinação e podem afetar adversamente os parâmetros de resultado. Na UTI, os opioides são frequentemente administrados, às vezes em combinação com outros Agentes sedativos, para proteger os pac...

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Divulgações

Os autores não têm nada para divulgar.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado por subsídios departamentais do Centro multidisciplinar de dor (PCT), Anestesiologia e departamentos de medicina intensiva de Antwerp University Hospital (UZA), Bélgica. Além disso, recebeu um subsídio educacional (mandaat Dehousse) da Universidade de Antuérpia (UA). Os autores querem agradecer o Dr. Tom Schepens para sua ajuda especializada durante a revisão deste artigo.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Neurolight AlgiscanID Med, Marselha, França Pupillometer 13235Câmera infravermelha para medição do reflexo de dilatação da pupila
PaintrackerDolosys GmbH, Belin, AlemanhaPaintracker V1 2497Ferramenta de avaliação do reflexo de flexão de nocicepção
Red DotTrace Prep3M, Ontário, CanadáCV-0001-7353-0Fita de preparação da superfície da pele
Eletrodos - BlueSensor NAmbu, Ballerup, DinamarcaBlueSensor N N-00-S/25 Eletrodos cutâneos de Ag-AgCl de baixa impedância

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