Aqui, apresentamos um protocolo sobre o uso de ultrassom intraoperatório na cirurgia da coluna vertebral, particularmente em casos de lesões intradural e lesões no canal espinhal ventral ao utilizar uma abordagem posterior.
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Artigo de método
Ultrassom intraoperatório em cirurgia espinhal
Neste artigo
Resumo
Resumo
Desde a década de 1980, há vários relatos para o uso de ultrassom intraoperatório como um adjunto útil na cirurgia da coluna vertebral. No entanto, com o advento de novas modalidades de imagem de ponta, o uso de ultrassom intraoperatório na cirurgia da coluna vertebral tem caído em grande parte fora de favor. Apesar disso, o ultrassom intraoperatório continua a fornecer várias vantagens sobre outras técnicas intraoperatórias, como ressonância magnética e tomografia computadorizada, incluindo ser mais econômico, eficiente e fácil de operar e interpretar. Além disso, continua sendo o único método para a visualização em tempo real de tecidos moles e patologias. Este artigo foca nas vantagens do uso do ultrassom intraoperatório, especialmente em casos de lesões intradural e lesões ventral ao sac thecal ao se aproximar posteriormente.
Introdução
O ultrassom é uma das ferramentas de diagnóstico mais comuns na medicina, particularmente para visualizar patologia no abdômen, membros e pescoço. No entanto, seu uso para investigar lesões cranianas e espinhais não é amplamente utilizado. Em 1978, Reid foi o primeiro a relatar o uso de ultrassom para visualizar o astrocitoma cístico do cordão cervical1. Aqui, foram realizados exames com o pescoço do paciente flexionado para permitir a abertura da janela intralaminar. Quatro anos depois, em 1982, Dohrmann e Rubin relataram o uso de ultrassom intraoperatóriamente para visualizar o espaço intradural em 10 pacientes2. As patologias identificadas com ultrassom intraoperatório entre os 10 pacientes incluíram seringomielia, cistos da medula espinhal e tumores intramedulares e extramedulosos. Eles demonstraram ainda o uso de ultrassom intraoperatório para orientar cateteres e sondas para biópsia de tumores, drenagem de cistos e colocação do cateter de shunt ventricular3. Isso permitiu o monitoramento em tempo real e o posicionamento preciso de sondas/cateteres, reduzindo a imprecisão e erros de colocação. Após esses relatórios iniciais, vários outros publicaram o uso de ultrassom intraoperatório para a drenagem de cisto da medula espinhal, ressecção de tumor intramedusário e extrameduloso, e colocação de cateter syringo-subaracnóide 4,5,6,7,8,9,10 . Além disso, mostrou-se também aumentar a taxa de ressecção completa de tumores cerebrais sólidos intra-axiais e tumores intraduralespinhal 11,12. O ultrassom intraoperatório também provou ser útil para o planejamento cirúrgico intraoperatório antes da manipulação do tecido e posterior visualização de descompressão de elemento neural adequado em pacientes com fraturas na colunavertebral 7,9,13,14,15.
Com o advento da nova tecnologia intraoperatória permitindo uma visualização mais clara dos tecidos moles, como ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC), o ultrassom intraoperatório tornou-se menos comum e uma modalidade de imagem intraoperatória menos favorecida entre os neurocirurgiões hoje16. No entanto, o ultrassom intraoperatório pode ter vantagens sobre essas novas tecnologias em certos casos operacionais (Tabela 1). O ultrassom intraoperatório mostrou-se demonstrar melhor visualização de tecido mole das estruturas intradural quando comparado com a Tomografia Intraoperatória (TIC) ou a Tomografia do Feixe de Cone (CBCT)9,17. Embora a ressonância magnética intraoperatória (iMRI) seja útil quando disponível devido à maior resolução de tecido mole que proporciona, é cara, demorada e não fornece imagens em tempo real6, 16,18. Um exemplo é na circunstância de um ventral de massa intradural para o saco thecal que o cirurgião é incapaz de visualizar diretamente. Além disso, apesar de ser dependente do operador, pela nossa experiência, o ultrassom intraoperatório é bastante simples de usar e pode ser facilmente lido sem um radiologista.
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Protocolo
O protocolo ilustrado aqui segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana no Brigham and Women's Hospital.
1. Protocolo pré-operatório
- Avaliar pacientes com patologia espinhal na clínica e determinar a elegibilidade para cirurgia na coluna. Realizar avaliação neurológica e obter tomografia ou ressonância magnética para identificar lesão espinhal.
- Incluem pacientes que têm uma patologia intradural como schwannoma, ependimoma, meningioma, astrocitoma, etc.; ou pacientes que tenham uma patologia extradural compressiva ventral, como um disco torácico ventral, fragmentos de fratura ventrally, ou um tumor ósseo espinhal com compressão ventral.
NOTA: A patologia é determinada por imagem espinhal com tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Os critérios de exclusão incluem os pacientes que não toleram cirurgias, ou pacientes com prognóstico extremamente ruim.
2. Preparação para cirurgia
- Não permita que o paciente consuma nada pela boca depois da meia-noite antes da cirurgia.
NOTA: O paciente será colocado sob anestesia geral e entubado pelo anestesista. - Posicione o paciente com as costas expostas de acordo com a preferência do cirurgião para a cirurgia da coluna.
- Esterilize a área cirúrgica com povidone-iodo esfregando a área.
3. Cirurgia
Nota: Esta seção do protocolo segue técnicas gerais de cirurgia da coluna vertebral que podem ser referenciadas a partir de qualquer manual de técnica de cirurgia da colunavertebral respeitável 19.
- Faça uma incisão com um bisturi ao longo do comprimento da coluna vertebral sobre os níveis apropriados das vértebras e continue a fazer uma incisão reta até que o osso seja atingido.
NOTA: O tamanho da incisão dependerá do tamanho da patologia. Por exemplo, se o tumor abrange dois níveis vertebrais, então pelo menos dois níveis vertebrais precisarão ser expostos. Quando o osso é exposto, um raio-X com uma máquina de raio-X portátil pode ser realizado para verificar as vértebras corretas. - Realizar dissecção subperiosteal por cauteria eletrocirúrgica e expor o processo espinhoso que é visualizado como um processo ósseo bulboso. Gire a borda de corte ventrally e varrer através do laminar.
- Use uma combinação de um plier ósseo Leksell e uma broca de alta velocidade para remover o processo de lamina óssea e espinhoso para expor o flavum ligamentum por baixo.
- Use um curette angular e um soco no osso kerrison para remover o flavum ligamentum para revelar a dura-seca por baixo.
- Use matriz bipolar e hemostática para alcançar hemostasia.
NOTA: O sucesso de uma boa imagem de ultrassom depende de um campo cirúrgico limpo.
4. Ultrassom intraoperatório
- Use uma máquina de ultrassom móvel e uma sonda transdutor com um diâmetro de 20 mm.
NOTA: A sonda deve ter uma faixa de frequência de 10 a 4,4 MHz. Qualquer dispositivo comparável com diâmetro de sonda semelhante e alcance de frequência deve ser suficiente. - Após a remoção óssea e a exposição à dura, encha o campo cirúrgico com solução salina suficiente para que a sonda transdutor de ultrassom possa ser submersa.
NOTA: Geralmente, é necessário um alcance de 100-500 mL de solução salina. A solução salina permite o acoplamento acústico. - Ligue a máquina de ultrassom e coloque a sonda de ultrassom dentro do banho salino ao nível de interesse para começar a adquirir imagens.
NOTA: Não é necessário colocar a sonda tocando diretamente a dura ou medula espinhal. As imagens são adquiridas na tela de ultrassom em tempo real e podem ser interpretadas imediatamente pelo cirurgião. As imagens na tela podem ser capturadas a qualquer momento pressionando o botão Congelar e podem ser salvas pressionando o botão Salvar . - Adquira imagens em tempo real no plano longitudinal colocando a sonda de ultrassom em linha com a direção do canal espinhal para visualizar a medula espinhal e a lesão semelhante às imagens sagiais da ressonância magnética.
- Adquira imagens em tempo real no plano transversal colocando a sonda de ultrassom perpendicular ao canal espinhal para visualizar a medula espinhal e a lesão como as imagens axiais da ressonância magnética.
- Adquirir imagens em tempo real para verificar a localização de lesões que não podem ser visualizadas diretamente, correlacionar-se com as imagens de tomografia pré-operatória ou ressonância magnética, orientar a colocação da ferramenta cirúrgica e/ou confirmar a resolução da patologia.
NOTA: Quando necessário, um pequeno pedaço de esponja estéril comprimido de aproximadamente 0,5 cm x 0,5 cm pode ser usado como um marcador cirúrgico hiperecóico a ser colocado no campo cirúrgico e ajudar a correlacionar o local cirúrgico com a localização da imagem. Isso ajuda a localizar a lesão durante a cirurgia e também ajuda a identificar a margem do tumor.
5. Acompanhamento pós-operatório
- Após a alta, o paciente retorne à clínica dentro de um mês para acompanhamento.
- Realizar uma avaliação neurológica e tomografia ou ressonância magnética para confirmar a resolução dos sintomas e patologia.
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Resultados
Na imagem normal do ultrassom da coluna vertebral, a dura é uma camada ecogênica que envolve o fluido espinhal anecóico. A medula espinhal é distinguida por sua aparência homogênea e baixa ecogenicidade que é cercada por uma borda ecogênica. Esta borda ecogênica é devido à mudança de densidade do fluido espinhal para a medula espinhal. O canal central aparece como um eco central brilhante, enquanto as raízes nervosas parecem altamente ecogênicas, particularmente na cauda equina
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Discussão
O ultrassom intraoperatório na cirurgia da coluna vertebral tem caído em grande parte em desfavor com o advento da tecnologia mais recente, porém, continua a fornecer diversas vantagens sobre as outras modalidades de imagem disponíveis, como ressonância magnética e tomografiacomputadorizada 6,9,16,17,18. Além de ser barato, neste protocolo também mostramos que...
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Divulgações
Os autores não têm nada a revelar.
Agradecimentos
Os autores não têm reconhecimentos.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Máquina de ultrassom móvel Aloka Prosound 5 | Hitachi | N / A | quaisquer dispositivos comparáveis no mercado devem ser suficientes |
| para a sonda transdutora. | Hitachi | UST-9120 | Tem um diâmetro de 20 mm com faixa de frequência de 10 a 4,4 MHz (qualquer transdutor compatível comparável deve ser suficiente). |
Referências
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