Peruca colonial pancreatoyeyunostomía

Resumo

Nós descrevemos uma nova técnica para a reconstrução de pancreatoyeyunostomía após pancreatoduodenectomia está associada uma taxa muito baixa de pós-operatório fístula pancreática.

Resumo

Fístula pancreática pós-operatória (POPF) é uma das complicações mais problemáticas depois pancreatoduodenectomia (PD). Nós descrevemos uma série de 48 ressecções pancreáticas-cabeça da nossa instituição, em que podemos comparar uma nova técnica para criar a reconstrução de pancreatoyeyunostomía (PJ) com as técnicas convencionais. O objetivo é alcançar uma taxa mais baixa de POPF. Este novo PJ é denominado o "Colonial peruca" (CW) PJ devido a aparência nova do jejuno envolvendo em torno do pâncreas, assemelhando-se a um embrulho de peruca Colonial ao redor da cabeça de um Whig Colonial (por exemplo, George Washington). Em nossa série consecutivo, 22 casos foram realizados usando a nova técnica CW para executar o PJ em foram comparados com 26 PDs tradicionais com reconstrução tradicional. Houve uma incidência de POPF clinicamente relevante de 0% no grupo CW, em comparação com 15% em 26 PJs convencionais. Nossa proposta reconstrução CW PJ está associada uma menor incidência de POPF PD a seguir e, portanto, pode ser uma maneira de melhorar os resultados depois de PD.

Introdução

Fístula pancreática pós-operatória (POPF) é descrita como o calcanhar de Aquiles da pancreatoduodenectomia (PD) com uma taxa de incidência variando entre 4 – 36%^1,2,3. O objetivo do método actualmente descrito de pancreatoyeyunostomía (PJ), denominado "A peruca Colonial" (CW), é reduzir a taxa de POPF PD a seguir.

A morbidade da POPF é variável e pode variar de ser assintomático (classe A, ou vazamento de bioquímico clinicamente insignificante) para ser sintomático, causando um desvio na gestão pós-operatória, necessitando percutânea, endoscópica ou angiográfica intervenções (classe B) ou que requerem intervenções operativas, causando órgão falha ou morte (grau C)⁴. Vários fatores de risco têm sido descritas para ser associado com aumento POPF, incluindo a textura macia do pâncreas, pequeno diâmetro do ducto pancreático e perda de recuperação intra-operatória de sangue aumentada e um sistema de Pontuação de 10 pontos validado tem sido descrito para prever o risco de POPF em pacientes submetidos a PD^5,6.

Para reduzir a incidência e atenuar a gravidade da POPF, várias técnicas de reconstrução da PJ têm sido descritas na literatura com uma variável POPF de incidência e a severidade. Neste trabalho, descrevemos um romance técnica reconstrutiva de PJ, a PJ CW, que tem a vantagem de combinar o que avaliamos para ser os melhores aspectos das técnicas melhores e mais comuns da PJ. Comparou-se a fatores de risco e os resultados dos pacientes submetidos a nova técnica de CW PJ contra as técnicas padrão.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de ética (Conselho de revisão institucional) do Hospital de Saint Agnes (n º 2016-020).

1. preparações

1. No período pré-operatório, dá 5.000 unidades de heparina por via subcutânea, para evitar a profilaxia de trombose venosa profunda e antibióticos pela política do hospital cuidados cirúrgicos melhoria projeto (SCIP), tais como 2G de cefazolina e 500 mg de metronidazol.
2. Coloque uma epidural como discutido com a equipe de anestesia para controle da dor pós-operatória ideal e promover maior recuperação após a cirurgia (ERAS).
3. No intra-operatório, realize um PD clássico ou piloro-preservando de forma padrão. ⁷

2. transecção do pescoço pancreático

1. Antes de transecção do pescoço pancreático, lugar quatro cheio-espessura, transpancreatic, seda 3-0, fiquem suturas nas bordas superiores e inferiores do pâncreas e depois dividir o pescoço pancreático entre estas suturas. Coloque uma pinça Crile em cada uma das quatro suturas de seda.
2. Proceda à conclusão da ressecção PD no padrão da moda.

3. preparar o jejuno e o pâncreas para anastomose

1. Após a remoção do espécime, disse a superfície posterior do pâncreas livre do retroperitônio por vários centímetros.
2. Colocar o grampeado final do jejuno na posição em preparação para a anastomose.

4. sutura colocação:

Nota: A seguir as suturas na seguinte ordem para criar a anastomose (como mostrado na Figura 1).

1. Dois 3-0 seda CW suturas (cw)
   1. Para cada um destes, dá uma dentada de espessura total através do pâncreas a poucos centímetros da superfície de corte, um na borda superior e outra na borda inferior do pâncreas, passando através de uma mordida generosa seromuscular do jejuno, como mostrado na Figura 1 de cada um . As mordidas através do jejuno devem ser aproximadamente 6 cm do outro (para permitir a 2 cm do jejuno em ambos os lados da jejunotomy, que é tipicamente ~ 2 cm de comprimento, mas varia com a espessura do pescoço do pâncreas).
   2. Deixe estas suturas desamarradas, como mais tarde se juntarão a borda inferior do pâncreas para a fronteira antimesenteric de jejuno proximal, ea borda superior à borda antimesenteric mais distal do jejuno, envolvimento do jejuno em torno dos lados da pancreático remanescente cobrindo os cantos da anastomose e dando a aparência final de uma peruca colonial (Figura 1).
2. Dois 3-0 absorvível (por exemplo, Vicryl^TM) U-suturas (u)
   1. Coloque estes dois pontos com uma agulha de straight(ened). Para o primeiro, começando na face proximal da jejunotomy e a viagem anterior posterior, dê uma mordida de espessura total através da parede anterior da jejunotomy, em seguida, uma espessura total morder o pâncreas, cerca de 1 cm da superfície de corte e apenas um alguns milímetros da borda superior e então tomar uma espessura total de mordida através da parede posterior da jejunotomy proximal.
   2. Agora a agulha na parte inferior do "U", então vire 180 graus e inverter o caminho, viajando posterior-para-anterior, levando a uma mordida da cheio-espessura através do jejuno posterior, pâncreas, e depois a parede anterior do jejuno (Figura 1A, 1B). Estes U-pontos são usados para comprimir os ductos pequenos (semelhantes a de anastomose Blumgart¹¹) e manter o pâncreas firmemente invaginated no jejunotomy (semelhante a anastomose "dunking PJ"⁸). Coloque a segunda U-sutura de forma semelhante, mas na metade distal do jejunotomy e inferior para o ducto pancreático (figura 1A, 1B).
   3. Coloca uma sonda metálica (por exemplo, um dilatador de Garrett) no ducto pancreático ao tomar as mordidas pancreáticas perto o ducto pancreático principal, para certificar-se que a sutura não vá através do duto. Cada um destes deverá abranger a maior parte da largura do parênquima pancreática em ambos os lados do canal pancreático.
3. Duas seda 3-0 ficar suturas (s)
   1. Anexar uma agulha francês-olho para os pontos de estadia previamente colocado sobre o remanescente do pâncreas e dar uma mordida de espessura total, em--para fora, através do jejuno 1 cm longe da jejunotomy. Estes pontos visa assegurar a invaginação dos cantos do remanescente pancreático profundamente o jejunotomy.
   2. Depois de colocar pontos #1-3, puxe esticado sobre o s e pontos para invaginate o remanescente do pâncreas para o jejunotomy, então prosseguir com amarrando-os na seguinte ordem: s e u depois, cw (Figura 1C, 1 D). O jejuno deve agora parece muito com uma peruca Colonial cabida confortavelmente em torno dos lados da cabeça de um Whig Colonial.
4. Várias suturas de seda 3-0 interrompido fornecem uma camada final, exterior (o)
   1. Coloque estes pontos muito intimamente juntos de maneira vertical entre o bordo anterior do pâncreas remanescente e a borda de corte do jejuno para selar hermeticamente o manguito redundante do jejuno restantes depois de amarrar as suturas de u a cápsula do pâncreas ( Figura 1). Dois destes pontos podem ser colocados posteriormente, assim, normalmente de forma horizontal, agora ou antes, por exemplo, depois de colocar as suturas em etapas 1.2 supra.

5. colocação do envoltório Omental

1. Enrole a anastomose PJ com uma língua colhida do omento saudável. Coloque dois, 19-F, redondo, caneladas (e.g., Blake) drena perto, mas não tocando, a anastomose (aba omental serve em parte para proteger os drenos da PJ).
2. Execute o restante da reconstrução, Viz, o hepaticojejunostomy e o gastro - ou duodenojejunostomy, conforme descrito anteriormente. ⁷

6. opcionais adjuntos

1. Em casos com características de alto risco, como o parênquima do pâncreas macio, considere descompactando o membro bilopancreatic, por exemplo, com a criação de um enteroenterostomy Braun entre membros aferentes e eferentes do gastro - duodenojejunostomy ou entre o aferentes e eferentes membros da hepaticojejunostomy. A administração de análogos da somatostatina também é recomendada e é suportada por dados prospectivo.

7. pós-operatórios

1. No pós-operatório, os tubos do paciente uma vez estável, do ponto de vista hemodinâmica e respiratória. Admita pacientes à unidade de terapia intensiva para a noite perto de monitoramento e seguem caminhos locais de ERAS.
2. Iniciar a alimentações entéricas através de um tubo colocado no intraoperatório nasojejunal imediatamente no pós-operatório a uma taxa de 10 mL/h e avançar para o objetivo, uma vez que não há evidência de retorno da função do intestino delgado. Se começar análogos da somatostatina pré- ou no intra-operatório, continuar no pós-operatório.
3. Para casos de alto risco, use pasireotide em 900 µ g duas vezes ao dia por uma semana. Para casos de risco médio e em alguns casos de baixo risco, use octreotida em 100 µ g três vezes diariamente até o dia da quitação.
4. Verifique o soro e drenar amilase diariamente para avaliar a presença de POPF. Retire drenos no pós-operatório dia #3, dependendo do nível de amilase.

Resultados

Perioperatório dados encontram-se em nossa publicação original sobre este procedimento. ⁹ brevemente, a taxa POPF para o primeiro 26 (controle) PDs foi 27%. Havia 3 (12%) classe A fístulas (clinicamente insignificantes), 4 (15%) série-B e 0 grau C fístulas. Esta taxa POPF (CR-POPF) clinicamente relevante (grau B + grau C) foi 15%. Nos próximo 22 PJs CW, no entanto, a taxa de CR-POPF foi 0 (P = 0.052, pelo teste de qui-quadrado) entre casos elegíveis. Havia uma clas...

Discussão

Existem muitas descrições de romance que PJs relatados na literatura. É verdade-que geralmente mais maneiras que existem para executar uma determinada tarefa, o menos provável que existe uma maneira perfeita de fazer isso. Isto é provável exato para reconstrução de PJ também. Cada uma das várias técnicas diferentes PJ informou relata uma baixa incidência de POPF. No entanto, POPF continua a ser considerada o "calcanhar de Aquiles" da PD e mais trabalho é necessário, portanto, para encontrar uma melhor maneira de construi...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Agulha de olho francês, cônica	Anchor Products Co Inc, Addison, IL	1861-2dc
Dilatador Garrett	Medline, Northfield, IL	MDS2040030
Octreotide	Sagent, Schaumburg, IL	2055879
Pasireotide	Curascript SD, Grove City, OH	246492