Aqui nós apresentamos um protocolo para padronizar a medição do tamanho de hiato do levator ani por ressonância magnética. O objetivo é extrair inferências biomecânicas de análise de imagem, comparando a descansar e sobrecarregar seus valores em pacientes de ambos os sexos com prolapso pélvico, usando pontos ósseos anatômicos consistentes.
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Artigo de método
Quantificação do Levator Ani hiato alargamento por ressonância magnética em machos e fêmeas com prolapso de órgãos pélvicos
Neste artigo
Resumo
Resumo
Aqui nós apresentamos um protocolo para examinar o hiato de ani do levator em machos e fêmeas com prolapso de órgãos pélvicos, durante a manobra de Valsalva e evacuando gel acústico, usando um scanner de ressonância magnética (RM) T 1.5 orientada horizontalmente. Em imagens sagital, a distância vertical dos órgãos pélvicos é medida em milímetros, em relação ao plano do hímen (fêmea) e a borda inferior da sínfise púbica (masculina), precedido por - (acima) ou + (abaixo) sinais. Em imagens axiais, a área de ani do levator é calculada em centímetros quadrados com um método de rastreamento de mão livre de três imagens chaves, passando o midsymphysis (nível I), tangente à borda inferior da sínfise (nível II) e o máximo anterior rectal parede de abaulamento (nível III). Áreas em descanso e estão tensa comparado a encontrar evidências de uma porcentagem de aumento. O objetivo é fornecer evidência objetiva da extensão máxima dos órgãos pélvicos alargamento descida e hiato sem a interferência de objetos estranhos ou proximidade do examinador, a fim de superar as limitações do exame pélvico e transperineal sonografia (i.e., subjetividade e limitações relacionadas com sexo [só fêmea]).
Introdução
Prolapso de órgão pélvico (POP) desenvolve-se quando as forças que atuam dentro dos limites do hiato de levator ani já não são neutralizadas por aqueles do lado de fora, levando a impacto anormal de alargamento e órgão. Vários fatores são responsáveis para a doença, incluindo ligamentos, fáscia ou atividade tônica muscular. Tudo o que o mecanismo envolvido, o tamanho do hiato aumento foi creditado com um índice confiável para avaliar a incapacidade de mantê-lo fechado. Normalmente, o status de suporte pélvico é determinado em mulheres durante um exame pélvico1 , observando o local do colo do útero, ápice vaginal e paredes vaginais durante a manobra de Valsalva. No entanto, a imprecisão do método, aliada a uma falha para identificar todos os sites envolvidos2,3 e constrições relacionada com o sexo (fêmea), levou os clínicos e investigadores a procurar métodos alternativos, nomeadamente de diagnósticos imagem latente.
Métodos atuais para determinar o tamanho do hiato incluem transperineal ultra-sonografia (TPUS)4,5 e, mais recentemente, a ressonância magnética (MRI). Infelizmente, os métodos existentes de realizar o exame e medição de parâmetros individuais variam muito entre os pesquisadores6,7,8,9,10, 11 , 12 , 13, dificultando uma comparação dos resultados do estudo. Além disso, existem diferenças significativas ainda na definição e terminologia dos processos de descida pélvico mais comuns, bem como a classificação e a quantificação dos sistemas adotados14,15.
Este estudo destaca as vantagens da RM sobre outros métodos e descreve os detalhes técnicos e critérios diagnósticos para a quantificação de POP em pacientes de ambos os sexos. Em particular, a descrição centra-se na quantificação dos órgãos pélvicos descida e levator ani hiato do alargamento quando estamos esforçando, com o paciente em decúbito dorsal, para demonstrar que a falta de um orientado verticalmente senhor sistema16,17 ( ou seja, gravidade não afectarão a detecção de várias alterações associadas a POP).
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Protocolo
Procedimentos envolvendo seres humanos foram realizados de acordo com as diretrizes nacionais da sociedade radiológica italiano
1. se o paciente preparação
- Ajude os pacientes a preencher um formulário que fornece informações sobre sua história, sintomas atuais, tratamentos (médicos ou cirúrgicos) e registros médicos anteriores, se houver.
- Obte consentimento escrito de cada paciente antes de iniciar o exame.
- Explica claramente antecipadamente as características e a finalidade do procedimento, incluindo o desempenho de várias manobras tais como esvaziamento retal, comprimindo e esticando.
- Dar informações sobre a duração (tempo médio: 25 min) do procedimento e a necessidade para a inserção de um pequeno cateter dentro do canal anal para a administração de contraste (gel de acústica).
- Pedir aos pacientes para esvaziar sua bexiga no banheiro antes de começar o exame.
Nota: Em função dos pacientes histórias e apresentando sintomas, adequar o procedimento para cada caso único no que diz respeito a quantidade de contraste administrado e o número de verificação aviões e usadas de sequências de pulso.
2. instalações e quarto diagnóstico
- Manter um carrinho dentro da área do quarto diagnóstico, equipado com todos os instrumentos necessários e suprimentos, incluindo luvas, seringas, um cateter, geleia lubrificante, acústica, gel, etc. (ver Tabela de materiais).
Figura 1 : Suprimentos. Esta imagem mostra o (A) um carrinho com suprimentos para o exame do senhor e (B) a diluição do gel acústico com água (50/30 mL por seringa) na área adjacente à sala de diagnóstico antes da administração. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Pedir ao paciente para colocar na mesa diagnóstica do senhor scanner na posição de lateral esquerdo (posição de Sims). Suavemente, introduza o cateter no recto e administrar a administração do contraste (gel de acoplamento acústico) até as pacientes experiências característico desejo de evacuar (a quantidade média é de 250 mL). Vire o paciente em posição supina depois.
- Ajustar o absorvente por baixo das nádegas e enrole ao redor da pelve do paciente uma superfície bobina phased array para a aquisição de imagem.
Nota: no caso de antecipou a sensação, urgência, desconforto ou vazamento involuntário, interromper a injeção e registrar o volume total injetado antes da fuga, bem como o volume vazado.
3. técnica e imagem aquisição
- Adquirir uma varredura de escoteiro localizador no sagital e coronal, axial, (sequência de pulso TFE T1, TR de 8 ms, TE de 5 ms, flip (FA) de ângulo de 25°, espessura de 15 mm e o número de imagens: 5-11) para marcar os limites da região de interesse (ROI).
- Em seguida, obter três séries dinâmicos posteriores no plano sagital (ver tabela 1, série 1: TR/TE de 2.7/1.3 ms; FA de 45 °) centralizado sobre a junção anorretal, com o paciente em repouso, espremendo seu esfíncter anal e esticando (10 s cada).
- Posteriormente, instruir o paciente a iniciar-se - à vontade - o movimento de esvaziamento retal e observe quando começa (por dispositivo acústico) permitir a aquisição de simultâneo de imagens ao longo de um ciclo de tempo todo de 58 s (consulte a tabela 1, série 1: TR/TE de 2.7/1.3 ms; FA de 45°; espessura de 35 mm; tempo de aquisição de 58 s).
Nota: Se necessário, repita a série até a obtenção de um fluxo adequado de contraste. - Repetir a última sequência no plano coronal (ver tabela 1, série 2: TR/TE de 2.8/1.3 ms; FA de 45°; espessura de 35 mm; tempo de aquisição de 58 s) enquanto o paciente está expulsando o contraste retal residual.
- Em seguida, instrua o paciente para realizar um manobra de Valsalva, sem interrupção de estado estacionário de 9 s.
- Levando as imagens sagitais adquiridas durante o esvaziamento retal como uma referência, selecione três planos horizontais no axial (ver Figura 3) de avião para o hiato do levantador de imagem como segue: o primeiro para o midsymphysis (nível I), a segunda tangente ao borda inferior da sínfise (nível II) e o terceiro no ponto de máxima abaulamento da parede retal anterior (nível III).
Nota: A razão para o acima é para incluir áreas anatômicas mais relevantes dentro e fora dos limites do hiato de ambos os sexos no ROI: base da bexiga, uretra, vagina, colo do útero, corpo perineal, junção anorretal, fáscia endopélvica e recessos gordos (fêmea), ou base da bexiga, espaço retropúbica, próstata, vesículas seminais, dos Denonvilliers fáscia, junção anorretal, fáscia mesorectal e espaço pré-sacrais (masculino). - Adquirir uma seção de cm-espessura 1 horizontal no plano axial (ver tabela 1, série 3: TR/TE da 3/1.5 ms; FA de 45°; espessura de 10 mm; tempo de aquisição de 9 s) de cada nível durante a manobra de Valsalva, deixando o paciente um intervalo de 60 s entre duas manobras subsequentes para relaxar.
- Finalmente, adquirir imagens de T2-weighted estáticas quando em repouso nos planos coronais, sagitais e axiais (ver tabela 1, série 4, 5 e 6: TR/TE 3649-4656/100; FA de 90°; espessura/abertura de 4/0,4 mm; tempo de aquisição de 03:00-03:44 min) para fornecer uma avaliação completa da anatomia pélvica.
Nota: Consulte a tabela 1 para as configurações técnicas.
Tabela 1: Configurações técnicas para defecography senhor, usando um scanner de 1.5 T e uma bobina externa.
4. medições e análise de imagem
- Para medir a posição dos órgãos pélvicos, quando em repouso e ao esforço, de imagens dinâmicas de senhor sagital do software de análise, vá para a lista de opções da barra de ferramentas, posicionado na parte superior da tela e focalizar sobre Ferramentas de anotação.
- Em seguida, clique na seta e selecione régua para obter uma medição linear em milímetros, da distância vertical entre o colo da bexiga, colo uterino, base da próstata, vesículas seminais e retal piso de duas linhas de referência, da seguinte forma: expressa a distâncias por negativo (proximal) ou números (distal) positivo em relação ao plano do hímen (feminino) ou para uma horizontal linha desenhada tangente à borda inferior da sínfise púbica (masculino).
Figura 2 : Referência linhas de descida de órgãos pélvicos em sagital senhor imagens. (A) uma mulher de 61 anos de idade com uma descida retal de > 10 cm abaixo do hímen avião (linha amarela) e sigmoidocele. (B) A 42-ano-velho com intussuscepção retal e uma descida de > 3 cm abaixo da borda inferior da sínfise púbica (linha amarela). BL = bexiga; SP = sínfise púbica; UT = útero; r = reto; p = próstata. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Para medir a hérnia anterior/posterior e diâmetro transversal (em milímetros) a partir das imagens axiais de estáticos e dinâmicos, repetir a mesma seleção das medições lineares descrito nas etapas 4.1-4.2 e calcular a distância entre a sínfise púbica para o margem anterior do sling puborretal e a distância entre as bordas medial do músculo do ani do levator.
- Para medir a área hérnia (em centímetros quadrados) quando em repouso e durante esforço máximo, clique novamente em Ferramentas de anotação e escolha Livre-ROI para selecionar uma técnica de rastreamento de contorno de mão livre (ver Figura 3).
- Retratam a área interna do músculo levator ani e expressar as diferenças entre descansando e esticando as medições como valores absolutos e um aumento na porcentagem de seções do mesmo nível identificado pelo reconhecimento dos marcos ósseos, nomeadamente o sínfise púbica e a tuberosidade isquial (nível 2).
Nota: Registrar qualquer choque dos órgãos dentro o hiato de ani do levator e referem-se, para definição de prolapso de órgão e de classificação, para as normas recomendadas pelo Comité Internacional de órgãos pélvicos prolapse14,15 e para a sistema de classificação tradicional "HMO" MRI do prolapso de órgãos pélvicos, descrito por Comiter et al 9.
Figura 3 : Método para levator ani hiato imaging e área de medição. (A), A seleção de três seções de varredura axial de uma imagem sagital tomadas em relação o púbis midsymphysis (nível 1), tangente à sua borda inferior (nível 2) e com a máxima abaulamento da parede retal anterior (nível 3), durante o esvaziamento retal. (B) um exemplo de uma área assimétrica medida quando no resto do nível 2, com o método de rastreamento de contorno de mão livre em uma mulher de 52 anos de idade com um defeito focal do músculo pubococcígeo direita (seta). s = sínfise púbica; BL = bexiga; r = reto. O painel esquerdo = um sagital visão; painel direito = vista coronal. Os valores de área são expressos em centimeters.1 quadrados = primeiro nível; 2 = segundo nível; 3 = terceiro nível. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Resultados
Entre 2012 e 2018, este protocolo tem sido adotado com sucesso em três diferentes centros diagnósticos em Itália a uma taxa média cumulativa de 30 ± 4 exames por mês, usando o mesmo 1,5 T senhor modelo do scanner e configurações técnicas (ver tabela 1 e tabela de de Materiais). Durante este período, mais de 2.000 exames foram realizados em pacientes de ambos os sexos para as seguintes três categorias de doença principal: órgãos pélvicos prolapso e evacuaç...
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Discussão
Este método tem uma vantagem evidente sobre exames pélvicos que limitam-se a avaliação do hiato urogenital em apenas fêmeas. Em contraste, o método apresentado aqui examina o hiato de ani do levator toda em ambos os sexos. Além disso, embora facilmente examinada por palpação pelo ginecologista, o hiato feminino pode ser calculado somente aproximadamente com uma régua, para produzir a área de um oval1. Da mesma forma, uma vantagem que existe sobre 2 - e 3 - D TPUS4,
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Divulgações
Os autores não têm nada para divulgar.
Agradecimentos
Os autores são especialmente em dívida aos enfermeiros Paola Garavello e Giulia Melara, por sua valiosa assistência durante os exames.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Scanner de RM | Philips Medical Systems, High Tech Campus 37, 5656 AE, Eindhoven, Holanda | Descrição: 1,5 T orientado horizontalmente, modelo Multiva, SENSE XL Bobina de tronco Procedimento: Posicione o paciente em decúbito lateral esquerdo na mesa de diagnóstico com a bobina empenada ao redor da pelve | |
| Catheter | Convatek ltd, First avenue Deeside, Flintshire CH5 2NU UK Descrição | : Cateter vaginal estéril, 16 ch, 180 mm de comprimento, 3 mm de largura Procedimento: Insira suavemente a ponta lubrificada dentro do canal anal para administração de contraste com pacientes na posição do lado esquerdo | |
| Suporte | Kartell Plastilab, Artiglas Srl, Via Carrara Pádua, Itália | Descrição: Suporte universal para tubo de ensaio com vários orifícios de 13 mm Procedimento: Coloque 3 seringas vazias verticalmente dentro dos orifícios com o cone de saída para baixo | |
| Seringa | Pikdare Srl, Via Saldarini Catelli 10 , 22070 Casnate con Bernate (Como) Itália | Descrição: Estéril, livre de látex, cilindro transparente graduado de 60 mL, cone de cateter Procedimento: Preencher com contraste, ajuste o êmbolo e conecte ao cateter | |
| Contraste | Ceracarta SpA, Via Secondo Casadei 14 47122 Forlì Itália | Descrição: Eco supergel não irritante, solúvel em água, sem sal Procedimento: Diluir o conteúdo de cada seringa adicionando 30 mL de água da torneira a 50 mL de gel acústico | |
| Dispositivo misturador | Kaltek Srl, Via del Progresso 2 Pádua Itália Descrição | : Kito-Brush para amostragem endovaginal Procedimento: Gire uma volta completa 10-20 vezes até obter um gel homogêneo | |
| Pad | Fater SpA, Via A. Volta 10, 65129 Pescara Itália Descrição | : Almofada para indivíduos incontinentes Procedimento: Enrole a pelve do paciente para coletar qualquer material e evitar a contaminação da mesa de diagnóstico | |
| Lubrificante | Molteni farmaceutici, Località Granatieri Scandicci (Florença) Itália | Descrição: Luan gel 1% Procedimento: Aplicar na ponta do cateter antes da inserção | |
| Avental | Mediberg Srl, via Vezze 16/18 Calcinato 24050 (Bergamo) Itália Descrição | : Quimono Procedimento: Colocar contrariamente (abertura para trás) para manter a dignidade do paciente | |
| Luvas | Jardinagem Srl, Via B. Bosco 15/10 16121 Genova Itália | Descrição: Nitrilo, sem látex, sem pó de talco Procedimento: Desgaste durante a preparação do contraste e inserção do cateter; trocar regularmente para evitar contaminação cruzada |
Referências
- DeLancey, J. O. L., Hurd, W. W. Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in normal women and women with pelvic organ prolapse. Obstetrics & Gynecology. 91 (3), 364-368 (1998).
- Siproudhis, L., Ropert, A., Vilotte, J. How accurate is clinical examination in diagnosing and quantifying pelvirectal disorders? A prospective study in a group of 50 patients complaining of defecatory difficulties. Diseases of the Colon & Rectum. 36 (5), 430-438 (1993).
- Maglinte, D. D. T., Kelvin, F. M., Fitzgerald, K., Hale, D. S., Benson, J. T. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction. American Journal of Roentgenology. 172 (2), 439-444 (1999).
- Dietz, H. P., Jarvis, S. K., Vancaillie, T. G. The assessment of Levator muscle strength: a validation of three ultrasound techniques. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 13 (3), 156-159 (2002).
- Dietz, H. P., Shek, C., Clarcke, B. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Obstetrics & Gynecology. 25 (6), 580-585 (2005).
- Yang, A., Mostwin, J. L., Rosenhein, N. B., Zerhouni, E. A. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology. 179 (1), 25-33 (1991).
- Lienemann, A., Anthuber, C., Baron, A., Kohz, P., Reiser, M. Dynamic MR colpocystorectography assessing pelvic floor descent. European Radiology. 7 (8), 1309-1317 (1997).
- Healy, J. C., et al. Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness: assessment with MR imaging. Radiology. 203 (1), 77-81 (1997).
- Comiter, C. V., Vasavada, S. P., Barbaric, Z. L., Gousse, A. E., Raz, S. Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology. 54 (3), 454-457 (1999).
- Kelvin, F. M., Maglinte, D. D. T., Hale, D. S., Benson, J. T. Female pelvic organ prolapse: a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpoproctography. American Journal of Roentgenology. 174 (1), 81-88 (2000).
- Pannu, H. K., et al. Dynamic MR imaging of pelvis organ prolapse: spectrum of abnormalities. RadioGraphics. 20 (6), 1567-1582 (2000).
- Hoyte, L., Ratiu, P. Linear measurements in 2-dimen¬sional pelvic floor imaging: the impact of slice tilt angles on measurement reproducibility. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 185 (3), 537-544 (2001).
- Tunn, R., DeLancey, J. O. L., Quint, E. E. Visibility of pelvic organ support system structures in magnetic resonance images without an endovaginal coil. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 184 (6), 1156-1163 (2001).
- Bump, R. C., et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 175 (1), 10-17 (1996).
- Haylen, B. T., et al. An inter-national Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Neurology and Urodynamics. 29 (1), 4-20 (2009).
- Fielding, J. R., et al. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sitting positions. American Journal of Roentgenology. 171 (6), 1607-1610 (1998).
- Bertschinger, K. M., et al. Dynamic MR imaging of the pelvic floor performed with patient sitting in an open-magnet unit versus with patient supine in a closed-magnet unit. Radiology. 223 (2), 501-508 (2002).
- Piloni, V., Ambroselli, V., Nestola, M., Piloni, F. Quantification of levator ani (LA) hiatus enlargement and pelvic organs impingement on Valsalva maneuver in parous and nulliparous women with obstructed defecation syndrome (ODS): a biomechanical perspective. Pelviperineology. 35 (1), 25-31 (2016).
- Piloni, V., Pierandrei, G., Pignalosa, F., Galli, G. Fusion imaging by transperineal sonography/magnetic resonance in patients with fecal blockade syndrome. EC Gastroenterology and Digestive System. 5 (1), 11-16 (2018).
- Piloni, V., Bergamasco, M., Melara, G., Garavello, P. The clinical value of magnetic resonance defecography in males with obstructed defecation syndrome. Techniques in Coloproctology. 22 (3), 179-190 (2018).
- Chanda, A., Unnikrishnan, V. U., Roy, S., Ricther, H. E. Computational modeling of the female pelvic support structures and organs to understand the mechanisms of pelvic organ prolapse: a review. Applied Mechanics Reviews. 67 (4), 040801-040814 (2015).
- Rostaminia, G., Abramowitch, S. Finite element modeling in female pelvic floor medicine: a literature review. Current Obstetrics and Gynecology Reports. 4 (2), 125-131 (2015).
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Reimpressões e permissões
