Reparação laparoscópica da hérnia para-esofágica usando malha biossintética absortável

Resumo

Apresentado aqui é um protocolo de reparação de hérnia para-esofágica. O uso de malha biossintética absorvível evita o risco de erosão através do esôfago enquanto reforça o reparo. A fixação da cola é preferida para evitar o risco de traumas como sangramento ou tamponade cardíaco, que estão associados a pontos ou aderências.

Resumo

As correções de hérnia parasôfago são procedimentos desafiadores e não há consenso sobre a abordagem ideal para a reparação. O reforço da malha tem sido associado com menor recidiva da hérnia quando comparado com a reparação da sutura primária. O tipo de malha mais apropriada ainda é discutível. Materiais sintéticos e biossintéticos têm sido estudados na literatura. Está bem documentado que uma malha sintética está associada à erosão do esôfago e migração para o estômago. Embora existam dados limitados de longo prazo sobre a malha biossintética, os resultados de curto prazo são excelentes e promissores.

Este artigo ilustra como uma prótese biossintética pode ser usada com segurança com fixação de cola fibrina e fundoplicação dor anterior para reparar qualquer defeito para-esofágico. A malha biossintética absorvível tem sido demonstrada para produzir bons resultados de satisfação do paciente a longo prazo e baixas taxas de recidiva em comparação com métodos convencionais, incluindo reparo com malha sintética. Esta técnica também evita o risco de erosão esofágica ao mesmo tempo em que fortalece o reparo. Aderências que ainda são amplamente utilizadas para proteger a malha podem ser abandonadas devido ao risco associado de desenvolver tamponade cardíaco, ou outras consequências desastrosas. Este método de reparo, também, destaca como a prótese pode ser moldada em forma de V e facilmente colocada de forma onlay atrás do esôfago. O protocolo demonstra um método alternativo e mais seguro para fixação de malha usando cola fibrina.

Introdução

A revisão mais recente da meta-análise sobre a correção de hérnia parasofágica concluiu que o reforço da malha foi superior e foi associado a menores taxas de recidiva em comparação com o reparo da sutura¹. No entanto, o tipo preferido de malha permanece controverso devido à heterogeneidade do estudo. Alguns incluídos na revisão apresentaram definições inconsistentes não apenas de hérnias para-esofágicas (que foram determinadas pré-operatóriamente ou intra-operatóriamente) ou recidivas de hérnia (que foram baseadas, seja em sintomas ou investigações), mas também perda não especificada para acompanhamento. Este manuscrito destaca a reparação bem sucedida de uma grande hérnia de hiato usando malha biossintética.

A malha biossintética mais comum utilizada é composta de ácido poliglicólico de 67% e 33% de carbonato de trimetileno. Esta prótese é gradualmente absorvida ao longo de 6 meses e é substituída pelo tecido mole vascularizado e colágeno. Essa malha biossintética foi estudada em 395 pacientes e, neste grande estudo, 16,1% deles experimentaram sintomas recorrentes aos 24 meses (intervalo, 2-69 meses) e 7,3% apresentaram recidiva objetiva². Apenas um paciente teve uma complicação pós-operatória grave (estenose esofágica) que exigiu inserção percutânea do tubo de gastrostomia endoscópica e, posteriormente, sem recorrência aos 44 meses. Estudos menores semelhantes relataram taxas de recorrência de sintomas variando de 0%-9%, taxas de recorrência objetiva 0,9%-25%, e re-operações variando de 0%-10%^4,5,6,7,8. Nenhum dos estudos relatou complicações relacionadas à malha.

O protocolo detalhado abaixo foi realizado em uma mulher de 68 anos que apresentou um histórico de um ano de sintomas graves de refluxo sem resposta ao tratamento médico e anemia ferropriva, no cenário de gastrite helicobacter pylori anterior e úlcera gástrica induzida pela NSAID. A gastroscopia pré-operatória demonstrou as úlceras de Cameron, grandes erosões lineares no corpo gástrico e uma hérnia de hiato de 10 cm (em comparação com 4 cm na gastroscopia anterior um ano antes). Tomografia computadorizada confirmou o diagnóstico de hérnia para-esofágica intra-torácica.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da instituição de autores (South-Western Health District).

1. Preparação pré-operatória

1. Coloque o paciente em dieta nutricional de baixa caloria alta proteína por uma semana para reduzir o tamanho do fígado e facilitar o melhor acesso à hérnia de hiato.
2. Sob anestesia geral, coloque o paciente em litotomia e inverta a posição de Trendelenburg.
3. Intra-operacionalmente, prescreva a profilática de cefalosporina de primeira geração (2 g) antibiótico intravenoso e anticoagulação para profilaxia venosa profunda.

2. Cirurgia

1. Prepare o campo estéril raspando o abdômen do paciente, aplicando solução antisséptica na pele e arrastando o paciente. Certifique-se de que o primeiro cirurgião fique entre as pernas do paciente e o assistente esteja do lado esquerdo.
2. Estabeleça pneumopertoneum de 12 mm Hg através de uma agulha de veress subcostal esquerda no ponto⁹ de Palmer (3 cm abaixo da margem subcostal na linha mid-clavicular esquerda). Usando um sistema de entrada de acesso óptico sem lâmina direta, insira as portas que são supra-umbilical, uma distância manual da margem costal e à esquerda da linha média, para a câmera.
3. Eleve o lobo esquerdo do fígado com um retrátil do fígado de Nathanson através de uma pequena incisão para-xifóide esquerda.
4. Coloque mais duas portas de 5 mm sob visão direta ao lado da porta da câmera: uma no nível da linha mid-clavicular direita, a segunda porta na linha axilar anterior esquerda. Insira uma porta de 10 mm que seja mais cefálica na linha mid-clavicular esquerda para criar uma triangulação de trabalho ideal.
   NOTA: Consulte Figura Suplementar 1 para colocação da porta.
5. Nesta fase, certifique-se de que a maior parte do estômago estará hérnia no mediastino. Portanto, puxe o estômago encarcerado de volta para a cavidade abdominal com tração contínua do assistente para ver a junção gastro-esofágico.
6. Digite a menor curvatura ao nível do pars flaccida do ligamento gastroheptico, e disseque progressivamente, reduza e extirpa o saco de hérnia usando cauterização. Isso levará à exposição gradual de ambas as crura diafragmáticas. Isto é feito da veia cava inferior e do lobo caudado do fígado em relação aos crus direito.
7. Mobilize o esôfago circunferencialmente dividindo todas as aderências peri-esofágicas congênitas dentro do hiato. Continue mobilizando a hérnia de hiato da crura bilateral para ajudar a retrair o saco de hérnia na cavidade abdominal. Identifique e preserve os nervos vagos e ambas as pleuras.
8. Crie uma janela posteriormente entre o esôfago e a aorta torácica e coloque uma fita ao redor do esôfago distal para permitir tração suave.
9. Mobilize o esôfago distal proximally (≥ 10 cm de distância), até que haja comprimento esofágico intra-abdominal adequado (3-4 cm) e assim o esôfago fica livre de tensão.
10. Aproxime-se da crura diafragmática com 3 ou 4 suturas trançadas não absorvíveis e reforce o reparo com uma malha biossintética pré-moldada que é introduzida atrás do esôfago de forma onlay.
    NOTA: A borda direita da malha deve deslizar sob o lobo caudado do fígado. Se necessário, divida o ligamento triangular esquerdo para acomodar a malha. Não são necessários candidatos se a qualidade e a tensão da crura forem adequadas. A extensão do fechamento do crural não deve causar estreitamento ou compressão no esôfago inferior. Um guia áspero para o fechamento adequado é ser capaz de passar um grasper através da lacuna restante.
11. Fixar a malha biossintética com 4 mL de cola fibrina.
12. Realize uma inclinação de dor 180° modificada usando suturas trançadas não absorvíveis de 2,0 não absorvíveis, suturando o fundo gástrico para as cruzes esquerdas, em seguida, fixando sequencialmente a curvatura dobrada maior do estômago anteriormente ao diafragma, e todo o caminho até as crus proximais direitas. Quatro suturas geralmente são necessárias. Incorpore a malha na primeira sutura. Tome cuidado para não ferir o pericárdio durante a contratação. Um bougie não é usado.
13. Insira um dreno de sucção fechada.
14. Feche a pele com suturas sintéticas, absorventes e monofilamentos subcuticulares.

3. Procedimentos pós-operatórios

1. Após o operatório, eleve a cabeça do paciente para 30° para evitar aspiração.
2. Realize o raio-X do tórax precoce na recuperação para excluir possíveis pneumotórax ou atelectasia.
3. Comece o paciente com fluidos claros no primeiro dia. Dê anti-eméticos regulares para as primeiras 24 horas. Inicie o paciente na anticoagulação diária para prevenção de trombose venosa profunda (DVT) conforme o protocolo hospitalar.
4. Comece o paciente com dieta de purê no segundo dia. Remova o dreno após 24 a 48 horas.
5. Continue a dieta do purê por duas semanas. Depois, coloque o paciente em uma dieta mais sólida, mas macia por três semanas.
6. Continue profilaxia DVT até que o paciente vá para casa. O curso estendido pode ser dado a critério do cirurgião, se julgar necessário.
7. Acompanhamento do paciente às 2 e 6 semanas para revisão cirúrgica de rotina.
8. Faça a gastroscopia repetida em 4,12 e 24 meses após o operatório.

Resultados

Após o operatório, o paciente permaneceu livre de sintomas. As gastroscopias de rotina aos 4, 12 e 24 meses, respectivamente, mostraram que a junção cardio-esofágica permaneceu a 38 cm da arcada dentária sem evidência de recidiva precoce ou esofagite de refluxo. Houve gastrite leve do antro.

Esta técnica foi realizada em 32 pacientes utilizando malha biossintética absorvível. Apenas um paciente relatou complicação(Tabela 1).

Discussão

Os principais passos na correção da hérnia para-esofágica incluem colocação do porto, excisão total do saco de hérnia, alongamento intra-abdominal do esôfago, identificação de ambos os nervos vagos, reforço de malha atraumática das crus e fundoplicação anterior com gastroplastia.

Este protocolo destaca um método de 4 portas (uma câmera, três portas de trabalho) que usa apenas um assistente. A insuficiência segura é obtida através de uma agulha veress inserida no ponto de Palmer. Um sistema ópt...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
			não absorvível 1.0
porta 10 mm Sutura
absorvível Sutura
porta
5mm Malha biossintética	GORE BIO-A
Sistema de entrada de acesso óptico sem lâmina	Kii
Drain
Cola de fibrina	Tiseel
Pinça laparoscópica	Ethicon
Bisturi harmônico laparoscópico	Agulha
Sling
Veress