Melhoria da estereotipada usando jogos de vídeo random-dot

Summary

Apresentado aqui é um protocolo para melhorar a estereotipada usando software de aprendizagem perceptual gamified baseado em estímulos de dot aleatório. Os pacientes são sujeitos estéreo deficientes sem estrabismo. O protocolo combina visitas ao centro de optometria com exercícios domiciliares usando software. A evolução da conformidade e da estereoscuidade é armazenada na nuvem.

Abstract

A terapia convencional da amlibapia envolve a oclusão ou a penalização do olho dominante, embora estes métodos realçam a acuidade visual estereoscópica em menos de 30% dos casos. Para melhorar esses resultados, propomos um tratamento na forma de um videogame, usando estímulos de pontos aleatórios e técnicas de aprendizagem perceptual para estimular a estereotipada. O protocolo é definido para pacientes com deficiente estéreo entre 7 e 14 anos de idade que já receberam tratamento para ambliopia e têm uma acuidade visual de distância melhor corrigida monocular de pelo menos 0,1 logMAR. Os pacientes são obrigados a completar um programa de aprendizagem perceptual em casa usando o jogo de vídeo. Embora a conformidade seja armazenada automaticamente na nuvem, visitas periódicas ao centro de optometria são usadas para acompanhar a evolução do paciente e ajustar a demanda estereoscópica do jogo até que a menor disparidade detectável seja alcançada. O protocolo provou ser bem sucedido, e a eficácia é medida em termos de um ganho de dois níveis em um teste de estereocuidade aleatória (teste de referência de estereotipada global ou estereotipada cicpena). Além disso, os estímulos aleatórios de aprendizagem transferem para a acuidade estereoscópica lateral medial de acordo com um teste wirt circles, no qual os critérios de sucesso são uma estereocuidade final de mais de 140", e o aprimoramento alcançado corresponde a nada menos que dois níveis de acuidade estereoscópica. Seis meses depois, um teste de estereotipada de nota aleatória não registrou redução na estereotipada que foi alcançada.

Introduction

A amlibapia é um transtorno do desenvolvimento da visão espacial freqüentemente associado à existência de estrabismo, anisometropia ou privação de forma em uma idade jovem¹. A incidência de amblyopia entre a população em geral varia de 1,3%a 3,6%^2. A terapia convencional da amblyopia começa com a correção de todo o erro refrativo, seguido pela oclusão do bom olho com um remendo ou uma penalização do atropine^3. Embora os resultados do tratamento do tratamento convencional sejam inicialmente bons, com 73%-90% dos pacientes que experimentam a acuidade visual melhorada, esta melhoria não iguala à acuidade visual normal em aproximadamente 50% dos pacientes. Além disso, as crianças freqüentemente experimentam deterioração, mesmo após o tratamento bem sucedido². Um estudo anterior mostrou que, no que diz respeito à visão binocular, apenas 28% dos pacientes anisometropic com amblyopia registraram dois ou mais níveis de melhora como resultado do tratamento⁴. Tem havido pouca pesquisa voltada para avaliar estratégias para a melhoria da estereopsia em casos de amblyopia, apesar do fato de que a estereopsia é essencial para a percepção visual em seres humanos⁵. A terapia convencional de amblípia, que produz bons resultados para a acuidade visual, mas maus resultados em termos de visão binocular, pode se beneficiar do desenvolvimento de um modelo intervencionista destinado a melhorar a estereotipada em pacientes com história de amblyopia².

Nos últimos 10 anos, alguns pesquisadores propuseram uma abordagem alternativa para entender o curso da amblyopia^6,7. Esse entendimento motivou a proposta de um modelo intervencionista focado no treinamento dichoptic antissupressão para a recuperação da visão binocular^8,9. A terapia da amblyopia que envolve atividades gamified alvejadas para o uso paciente em casa foi relatada bem sucedida em um número de casos^10,11.

Não obstante, este treinamento dichoptic é ineficaz para melhorar a acuidade estereoscópica¹². Dois ensaios clínicos contemporâneos usando o modelo de treinamento dichoptic antisupressão não relataram melhora de estereotipada^11,13. A pesquisa mais recente indica, no entanto, que a estimulação dichóptica é capaz de reduzir a profundidade e extensão da supressão e melhorar a visão binocular (restaurar a percepção binocular simultânea). Em alguns casos, isso coincide com a estereotipada melhorada^14,15.

Alguns estudos propuseram uma abordagem de intervenção diferente que se concentra na estimulação direta da estereopsia através de atividades perceptivas de aprendizagem^16,17. Esses estudos estão confinados a uma sucessão de casos tratados em condições laboratoriais. No estudo de Astle et al., a estereopsia foi estimulada em duas amrépticas anisometropic adultas¹⁶ ao longo de nove sessões de laboratório. O tratamento incluiu estimulação binocular usando um estereoscópio espelho com pares de estéreo com base em imagens de pontilhados aleatórios. Ding e Levi estimulou a estestereopsia em um curso de tratamento realizado inteiramente condições de laboratório, usando um estereoscópio espelho e stereogramas com base em manchas Gabor¹⁸. Seus sujeitos eram cinco adultos, quatro dos quais não tendo estereopsia e um sendo estéreo deficiente. Os sujeitos foram obrigados a realizar entre 3.000-20.000 ensaios de treinamento de aprendizagem perceptual.

Além disso, Xi et al. estudaram amblyopes anisometropic ao longo de 10 -13 sessões perceptivas de treinamento de aprendizagem, durante as quais texturas de anáglifos 3-D foram usadas para estimular a estereopsia¹⁹. Finalmente, no estudo de Vedamurthy et al., 11 adultos com deficientes estéreo estavam envolvidos no treinamento de tarefas visuo-motor (um jogo de "squash-the-bug") em um ambiente de realidade virtual¹⁷. Esses sujeitos realizaram 12.600 ensaios em 35 sessões ao longo de 8 a 11 semanas.

A estimulação direta da estereopsia tem sido realizada em estudos de laboratório, mas este modelo de terapia é demorado e difícil de aplicar em uma prática clínica diária, especialmente com crianças. Assim, um modelo de terapia viável foi concebido para o qual uma prova bem-sucedida de conceito foi previamente apresentado²⁰. Este protocolo incorpora os resultados de um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, de grupo paralelo baseado no tratamento de aprendizagem perceptual usando estímulos de pontos aleatórios em formato de videogame para melhorar a estereotipada. É apresentada uma explicação aprofundada do protocolo seguido neste estudo.

Protocol

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do País Basco e seguiu os princípios da Declaração de Helsínquia. O consentimento informado por escrito foi obtido dos participantes inscritos no estudo ou de seus responsáveis legais. A Figura 1 representa as etapas do protocolo.

1. Recrutamento de participantes

1. Recrutar pacientes com as seguintes características: entre 7 e 14 anos de idade com ambliopia refrativa e/ou ambliopia strabismémica tratada com sucesso (crianças estrabismus só são elegíveis para participar se o desalinhamento dos eixos visuais tiver sido corrigido com sucesso com óculos, terapia visual e/ou cirurgia de estrabismo); com monocular melhor corrigida distância acuidade visual de ≥0,1 logMAR^21; e stereoacuidade medida na faixa 800"-200" (deficiência estéreo grosso-moderada)²² de acordo com um teste de estéreo de ponto aleatório²³.
   1. Para determinar a amblyopia refrativa, considere o erro de diferença refrativa interocular por meio de autoreção ciclolegia.
      NOTA: A ambliofia anisometropic é definida quando um paciente apresenta um erro refrativo interocular da diferença do dioptre de ≥1 (D), (equivalente esférico). A amelogoneta isometropic é definida quando o erro refrativo ciclógico em cada olho de ≥4.00 Hipermetropia D ou miopia e/ou ≥2.00 D astigmatismo e o erro de diferença refrativa interocular são <1 D.
   2. Para determinar a amelípia strabismic tratada com sucesso, verifique se há ausência de estrabismo usando um teste monocular de descoberta de capa e estimulando acomodação com uma pontuação de acuidade de letra de 20/30 para garantir que o sujeito olhe para a carta com a fovea ao realizar o movimento de fixação²⁴.
2. Excluir pacientes com as seguintes características: estrabismo; hiperforia (desvio ascendente) de 2 diopters prisma ou mais; nystagmus; anisometropia hipermetrópica, na qual o paciente apresenta uma diferença equivalente esférica entre os olhos de 3 diopters (ou mais) se corrigido com óculos (para evitar a aniseikonia); qualquer patologia ocular; transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; e qualquer transtorno cognitivo. Exclua pacientes sem acesso a um computador ou sem conexão com a internet em casa.

2. Avaliações visuais

1. Realize a Avaliação Optométrica de Linha de Base antes de iniciar esta seção para coleta de dados de base e garanta todos os critérios apropriados de inclusão/exclusão.
   1. Medir melhor a acuidade visual de distância corrigida (BCVA) com estudo de retinopatia diabética de tratamento precoce (gráfico de acuidade visual ETDRS).
   2. Verifique se há ausência de estrabismo, conforme explicado na etapa 1.1.2.
   3. Medir a estereotipada a uma distância constante de 40 cm, iluminação leve de 120 cd/m².
      NOTA: O controle de iluminação garante consistência de contraste entre pontos e fundo no padrão de teste. A distância do paciente da cabeça ao teste é uma variável crítica porque é incluída na equação que ajusta o resultado da estereotipação.
      1. Medir a estereotipada global com um estereograma de nota aleatória (para evitar pistas monoculares) realizado de acordo com as instruções do fabricante do teste.
      2. Medir a estereocuidade local usando um teste de contorno, apesar da presença de pistas monoculares com um teste Wirt Circles realizado de acordo com as instruções do fabricante do teste.
   4. Medir o erro refrativo por refração ciclégica (1% de cicloopentolato) seguindo as diretrizes do Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG)^25,26.
   5. Descarte qualquer patologia ocular com um estudo aprofundado dos pólos anteriores (lâmpada de fenda) e posterior (oftalmoscópio indireto).
2. Realização do centro optométrico primeira visita com os pacientes.
   1. Criar um perfil de paciente no aplicativo de serviço de jogo.
      1. Defina o identificador e a senha do usuário do paciente.
      2. Defina a distância interpupilar do paciente.
   2. Instale o jogo estereoscópico computadorizado no computador do paciente.
   3. Configure o jogo clicando no painel de configuração.
      1. Defina as dimensões físicas da tela do computador do paciente.
      2. Certifique-se de que o usuário está usando os óculos de anaglifo corretamente (com o filtro vermelho sobre o olho esquerdo).
   4. Medir a acuidade basal de estereosse do paciente usando o jogo estereoscópico computadorizado.
      1. Peça ao paciente para jogar o jogo supervisão, como explicado na seção 3.4.
      2. Consulte o resultado armazenado na nuvem usando o aplicativo de serviço de jogo.
   5. Usando a acuidade basal do paciente do stereopsis, ajuste o nível basal do paciente na aplicação do serviço do jogo.
      1. O jogo estereoscópico computadorizado define três categorias de estimulação, cada uma associada a um valor de intervalo de acuidade estereoscópico: pobre (840"-300), grosseiro (480" -210") e estestereopsia moderada-fina (300" -30"). Os pacientes começam com o melhor nível em que eles podem identificar o estímulo estereopsia. Por exemplo, em um paciente com um limite estéreo de 720", atribua o nível de estereopsia pobre no perfil do paciente.
   6. Explique aos participantes como realizar os exercícios em casa, como explicado na seção 3.
3. Realize visitas de check-up após a conclusão de cada 15 sessões de terapia com o jogo estereoscópico computadorizado durante o período de treinamento.
   1. Abra o aplicativo de serviço de jogo, abra o perfil do paciente e verifique os dados de resultados de conformidade e estereopsia.
      1. Lembre os pais e participantes sobre a importância de respeitar a distância de trabalho da tela.
      2. Lembre os pais e participantes sobre a importância da adesão.
   2. Avalie o logMAR BCVA à distância com um teste ETRDS para verificar se há qualquer deterioração dos valores iniciais.
   3. Medir a acuidade da estereosse do paciente usando o jogo estereoscópico computadorizado (passo 2.2.4)
   4. Defina o nível basal do paciente no aplicativo de serviço de jogo (passo 2.2.5).
4. Realize a avaliação optométrica final após a conclusão de 60 sessões de terapia com o jogo estereoscópico computadorizado (final do tratamento) para coletar dados de resultados.
   NOTA: Esta avaliação reproduz a avaliação optométrica de base, salientando a medição da estereopsia global e local.
5. Realize a avaliação optométrica de acompanhamento 6 meses após a conclusão para garantir a estabilidade dos resultados.
   NOTA: Esta avaliação reproduz a avaliação optométrica de base, salientando a medição da estereopsia global e local.

3. Exercícios de tratamento realizados em casa

1. Explique aos participantes que eles devem seguir um curso de treinamento usando o jogo estereoscópico computadorizado em casa para sessenta e 8 sessões de min.
2. Explique que cada sessão deve ser realizada em um dia diferente e que cinco sessões por semana devem ser concluídas. Explique aos pacientes que a equipe de pesquisa terá acesso à sua conformidade e resulta dados na nuvem.
3. Instrua os pacientes a visitar o centro de optometria para uma visita de check-up após cada 15 sessões, que devem ser concluídas dentro de 3 semanas para considerar a conformidade como 100%, e em todos os casos, dentro de um máximo de 6 semanas.
4. Explicando como usar o jogo estereoscópico computadorizado
   1. Peça ao participante para se sentar a uma distância de 80 cm da tela do computador. Deixar claro que os pacientes não devem tentar enganar o programa, movendo-se mais perto da tela.
   2. Certifique-se de que a sala está mal iluminada, evitando quaisquer reflexões na tela do computador.
   3. Explique que o programa assume a forma de um videogame, no qual uma imagem de pontirisco aleatório esconde uma silhueta escondida. A silhueta só pode ser vista em três dimensões enquanto usa óculos de anáglifo.
   4. Dê ao paciente um par de óculos de anaglifos e explique como usá-los, concentrando-se em qual filtro vai para qual olho (com o filtro vermelho sobre o olho esquerdo).
   5. Fornecer ao paciente um identificador e senha para fazer login no jogo (passo 2.2.1).
   6. Instrua o paciente a usar o mouse para selecionar qual silhueta aparece, selecionando uma figura das quatro opções mostradas na parte inferior da tela(Figura 2).
   7. Explique o que acontece após a seleção de uma silhueta.
      1. Se a resposta estiver correta, o software emite um som agudo, e a imagem correta aparece na forma de uma imagem em cores como recompensa.
      2. Se a resposta estiver incorreta, o software emite um som profundo. O jogador ainda tem mais duas tentativas de encontrar a resposta certa.
      3. Se houver três respostas erradas consecutivas, o software mostrará a resposta correta.
   8. Explique ao paciente que, após cada ensaio, o software gera uma nova tela com uma imagem de nota aleatória escondendo uma nova silhueta oculta.
   9. Explique ao paciente que a silhueta escondida se torna mais difícil de encontrar à medida que a sessão progride e que isso é normal.
   10. Explique ao paciente que, uma vez concluída a sessão, o software armazena os resultados em um servidor de nuvem, permitindo que o optometrista acompanhe remotamente a evolução da conformidade e da estereotipada.
       NOTA: Estresse a importância de uma conexão Wi-Fi estável e de fechar o jogo estereoscópico computadorizado corretamente.

Results

Como exemplo representativo dos resultados que podem ser alcançados seguindo esse protocolo, resumemos os resultados de um estudo recente realizado pela Portela et al.²⁰. A Figura 3 e a Figura 4 mostram os resultados obtidos.

Foram incluídos neste estudo 16 indivíduos com deficiência estéreo entre 7 e 14 anos neste estudo, quatro dos quais tinham história de amblípia refrativa (2 anisometropic e 2 isometropic). Doze dos sujeitos tinham uma história de ambispia strabismica tratada com sucesso, e quatro deles tinham uma história de amblyopia estrabismémica e anisometropic. Onze dos 12 sujeitos com história de amlibapia estrabismica apresentaram esotropia, e um apresentou exotropia. Todos os participantes já haviam recebido terapia de amblyopia e alcançado bons níveis de acuidade visual, mas não atingiram um bom nível de estereotipada (menos ou igual a 200"). Todos, exceto um dos sujeitos, foram capazes de completar os 60 treinos atribuídos que foram 8 min cada (8 h no total). A adesão foi considerada 100% quando os pacientes concluíram o treinamento em menos de 12 semanas e 0% quando o treinamento levou mais de 24 semanas. Em média, os sujeitos levaram 79 dias para completar as 60 sessões (IQR = 66-102 dias); portanto, superaram o cumprimento mínimo recomendado de cinco sessões por semana. Os resultados de conformidade foram excelentes (88,36%).

A acuidade visual entre os sujeitos permaneceu estável durante e pós-terapia. A estereotipada, no entanto, melhorou em um número significativo de sujeitos (ver Figura 3). Os meios, medianas e valores mínimos e máximos são apresentados na Tabela 1. Quando estes foram analisados usando o teste Mann-Whitney U, a estereotipada melhorou significativamente após o tratamento (teste de stereoacuidade random-dot, p = 0,019; Wirt Circles teste, p = 0,014). Para uma melhor compreensão, a Figura 4 mostra uma apresentação gráfica da melhoria da estereotipada entre o início e o fim da terapia.

A estereopecuidade melhorou em pelo menos um nível em 11 indivíduos quando a estereotipada foi medida com o teste de estereotipada aleatória. Onde a estereotipidade foi avaliada com o teste wirt circles, a melhoria de pelo menos um nível também foi observada em 11 indivíduos. Clinicamente falando, uma melhoria na estereotipada medida com um teste de estereocuidade aleatória é significativa quando a melhoria atinge pelo menos dois níveis (critérios de Adão)²⁷, e isso foi alcançado em sete indivíduos. Onde o teste Wirt Circles foi usado, uma melhoria de pelo menos dois níveis e uma estereotipada igual ou melhor do que 140" é considerada significativa (critérios da Levi's)¹², e isso foi alcançado em 10 indivíduos. Após 6 meses, os resultados foram estáveis de acordo com o teste de estereotipada de nota aleatória. Este é o teste de referência para medir a estereotipada, com sua principal característica sendo sua excelente confiabilidade de teste de teste^23.

Figura 1: Passos de protocolo. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

Figura 2: Processo lógico do jogo. O sujeito deve indicar qual figura aparece, selecionando uma das mostradas na parte inferior da tela (imagem esquerda). Se a resposta estiver correta, o software emite um som agudo e a mesma imagem aparece na forma de imagem (imagem correta). Se o sujeito fornece três respostas corretas consecutivas, o software gera uma nova tela com uma imagem de pontos aleatórios representando uma estereopsia mais fina. Se o sujeito fornece uma resposta errada, o software emite um som profundo e a imagem de nota aleatória permanece a mesma (imagem esquerda). Finalmente, se o sujeito fornecer três respostas erradas consecutivas, o software mostrará a resposta correta (imagem correta). Este número é adaptado da Portela et al.²⁰ com permissão da Optometria e ciência da visão. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

Figura 3: Medições dos níveis de estereoiocuidade basais e pós-tratamento. Os testes de estereotipada de pontidura aleatória (RDS) e Wirt Circles foram usados para medir a estereotipada. As medidas estão em log segundos de arco. Este número é adaptado da Portela et al.²⁰ com permissão da Optometria e ciência da visão. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

Figura 4: Medianas de dados de estereotipada antes e imediatamente pós-tratamento para cada teste de estereotipada. (A) Teste de estereotipada de pontimodo aleatório (RDS) e (B) Wirt Circles teste. As caixas indicam 25% e 75% de quartis. As medidas estão em log segundos de arco. Este número é adaptado da Portela et al.²⁰ com permissão da Optometria e ciência da visão. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

	Estéreo de base		Estéreo pós-tratamento
	Wirt	Rst	Wirt	Rst
Média	293.13±271,17	475,00 ±240,84	107,50 ±51,60	305,63±306,50
Mediana	200 [95 a 400] 95%	400 [250 a 800] 95%	100 [60 a 140] 95%	150 [100 a 700] 95%
Min	50	200	40	40
Max	800	800	200	800

Tabela 1: Meios, desvio padrão, medianas, intervalos de interquartil e valores máximos e mínimos de estereotipada. As colunas à esquerda mostram dados de estereotipada de base, e as colunas direitas mostram resultados de estereotipada pós-tratamento. A estereopecuidade foi medida por meio de testes de estereotipada de ponticiclos aleatórios (RDS) e Wirt Circles. As medições são em segundos de arco. Este número é adaptado da Portela et al.²⁰ com permissão da Optometria e ciência da visão.

Discussion

Apresentado aqui é um protocolo para a estimulação direta da estereotipada, em que imagens estéreo de pontirisco aleatório são usadas para melhorar a acuidade estereoscópica em assuntos com deficiência estéreo. Quatro estudos anteriores avaliaram os resultados da estimulação direta^16,17,18,19. Este protocolo mais recente contribui com recursos adicionais para os modelos intervencionistas acima mencionados.

O modelo de intervenção proposto destina-se a pacientes com história de ambliopia estrabismica ou anisometropic, que já receberam tratamento (ou seja, correção óptica, oclusão, cirurgia de estrabismus, terapia da visão) e alcançaram uma melhor correção acuidade visual de pelo menos 0,1 logMAR, mas cuja estereotipada permanece baixa (entre 200"-800"). O objetivo do protocolo é melhorar a estereotipada em casos como estes.

A estimulação direta da estereopsia já se mostrou eficaz no reforço da estereotipada em indivíduos com deficiência estéreo^16,17,18,19. No entanto, para que um sistema de estimulação seja viável, a terapia deve ser realizada em casa do paciente para atingir os 3.000-20.000 ensaios necessários para que a aprendizagem ocorra.

No estudo publicado anteriormente que validou este procedimento e é resumido acima, 11 indivíduos melhoraram sua estereotipada²⁰. No entanto, cinco dos sujeitos não experimentaram aumento na estereotipada (Figura 3). Isto pode ser atribuível à presença de estrabismus de pequeno ângulo indetectável em um teste de cobertura. Leia inferiu que, uma vez que as imagens dos olhos esquerdo e direito devem estar localizados dentro da área de fusão da Panum, a estereocuidade normal deve exigir alinhamento dentro de 0,6 prismdiômetros²⁸. A área de fusão da Panum é ±5-20 min de arco (0,1-0,6 prismdiômetro na fovea), e pode ser que o alinhamento dentro desta janela seja necessário para suportar a acuidade estereoscópica de alto grau²⁹. Um estudo realizado por Holmes et al. mostrou que um teste de cobertura não conseguiu detectar desvios abaixo ±3 diopters prisma; Portanto, a presença de estrabismo indetectável poderia comprometer a capacidade do paciente de adquirir estereotipada fina²⁴.

A gamificação tem sido usada para aumentar a motivação e a conformidade do paciente. Além disso, o programa armazena dados na nuvem após cada sessão, possibilitando que o médico rastreie a atividade de um paciente remotamente diariamente. Graças a esse recurso, os resultados de conformidade são excelentes (88,36%) e comparável aos registrados em dois estudos anteriores, em que indivíduos amblyopic receberam tratamento de estimulação dichóptica usando um iPad em casa^10,11. Eles também são muito melhores do que os resultados relatados de um estudo PEDIG em condições semelhantes, em que apenas 22,5% da amostra conseguiu completar mais de 75% do tratamento prescrito¹³. A adesão aqui demonstrada também excede a relatada por estudos que avaliaram a eficácia do tratamento de oclusão em amblípia (70% de conformidade quando 6 h de oclusão são prescritos, e 50% quando 12 h são prescritos)³⁰. Um aplicativo web tem a vantagem adicional de que os pais não são obrigados a manter um registro da conformidade de seu filho¹³. O único dever do optometrista é acessar o servidor e verificar os dados coletados para cada paciente no final de cada sessão usando o programa de jogo estereoscópico computadorizado.

Durante o período de treinamento, os pacientes visitam o centro de optometria (visitas de check-up), permitindo que o optometrista ressalte a importância da distância do usuário para a tela. Os optometristas também definiram a categoria de estimulação (pobre, grossa, moderada-fina) durante essas visitas de check-up. As teorias perceptivas de aprendizagem preveem que as melhorias são menos prováveis se o paciente não trabalhar em seu limiar (por exemplo, se o paciente se aproximar da tela ou trabalhar em uma categoria de estimulação mais fácil). Esses achados foram corroborados no estudo realizado para validar esse protocolo^20. A distância do usuário para a tela está fora do controle do software e, portanto, é da responsabilidade dos pais do paciente ou do paciente.

A decisão de usar uma abordagem de pontos aleatórios para o design do jogo estereoscópico computadorizado pode ser crítica. A estimulação através de imagens estereoscópicas de pontos aleatórios nunca é inconsequente: mesmo os pacientes que trabalham abaixo de seu limiar experimentam melhorias. Em um processo de aprendizagem perceptual, a exposição repetida a um estímulo de nota aleatória por si só irá melhorar a visão binocular. A tarefa do paciente, e que é particularmente difícil para pacientes com história de estrabismo^31,é fundir os pontões aleatórios correlacionados percebidos por cada olho¹² sem supressão. Isso aumenta sua capacidade de distinguir os pontões correlacionados (sinal) daqueles incapazes de ser fundido (ruído). O treinamento deste tipo pode ter melhorado a resposta do detetor da disparidade, dado que a aprendizagem perceptual melhoraria a resposta fusional e melhorou a habilidade do paciente de separar o sinal do ruído^32.

Um dos riscos da abordagem perceptual de aprendizagem é a seletivo. Este método demonstrou que o treinamento de estrenograma de notas aleatórias não é seletivo, porque a aprendizagem é transferida para a estereocuidade lateral medial medida com um teste wirt circles. Outro achado que demonstra a eficácia desse método de tratamento é a estabilidade dos resultados alcançados. Diferentes estudos examinaram se as melhorias alcançadas em disciplinas com amfallípia como resultado do treinamento de aprendizagem perceptual são estáveis^16,17,19,33. Este modelo demonstrou a estabilidade das melhorias medidas com um teste de estereotipada de nota aleatória em uma visita de acompanhamento de 6 meses.

Várias limitações foram detectadas. O projeto do software exige que a categoria de estimulação seja definida manualmente, quando esse processo deve ser idealmente automático de acordo com a evolução do paciente. A condição do nível da passagem executada poderia ser melhorada considerando a possibilidade de mover o paciente de volta a um ajuste grosseiro da stereoacuidade se o paciente não passa um nível em diversas ocasiões consecutivas. Em qualquer caso, um procedimento de escada é descartado, porque um dos objetivos da gamificação é melhorar a motivação do paciente através da mecânica do jogo. O paciente deve experimentar a sensação de progresso e sucesso, independentemente de sua condição clínica está melhorando ou se deteriorando. Isso é conseguido ocultando ensaios mais fáceis dentro do fluxo do jogo (embora não com um procedimento padrão de escada, cujo objetivo é determinar de forma rápida e precisa o limite inicial, no qual o desempenho é de 50%). Outra melhoria é monitorar a distância do paciente da tela automaticamente. No entanto, não estamos cientes de uma solução que não envolva o uso de hardware especial, embora possa valer a pena testar software de rastreamento de cabeça de webcam personalizado.

Outras limitações são devido ao projeto do estudo e incluem o seguinte: (1) a maioria dos sujeitos tinha uma história de estrabismo (a amostra de indivíduos com história de amblyopia anisometropic era muito pequena); (2) a faixa etária foi restrita a 7-14 anos; e (3) a faixa de estereotipada foi entre 800"-200". Em estudos futuros, seria interessante verificar o efeito terapêutico sobre a amblyopia anisometropic e estereotipada mais grosseira e em assuntos mais velhos.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Autorrefratômetro, modelo TRK 1P	Topcon, Japão		Medições de erro de refração por autorrefração
Jogo estereoscópico computadorizado	Universidade de Oviedo, Espanha		O teste baseado em computador foi desenvolvido na Universidade de Oviedo por SM-G, coautor deste manuscrito. Depois de terminar este estudo, uma empresa privada chamada VISIONARY TOOL (www.visionarytool.com) entrou em contato com a SM-G e a JAP-C para participar do desenvolvimento de uma ferramenta de treinamento visual computadorizada. Esta ferramenta inclui vários jogos e testes. O usado neste artigo, baseado em silhuetas ocultas de pontos aleatórios, é um deles.
Teste de estereoacuidade pré-escolar Randot	Stereo Optical Company Inc, EUA		Teste de estereoacuidade global
Modelo de tela	SIFIMAV, Itália		Gráfico de acuidade visual logarítmica Formato ETDRS
Teste de círculos Wirt Stereo	Optical Company Inc, EUA		Teste de estereoacuidade local