O presente estudo destaca uma abordagem padronizada para a avaliação macroscópica de amostras de pancreatectomia distal para adenocarcinoma ductal pancreático, com ênfase especial na medição de dimensões pancreáticas e de outros órgãos, incrustando de margens, medição do tamanho do tumor e proximidade com margens, amostragem de linfonodos e seleção de blocos.
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Artigo de método
Abordagem do DIPLOMA para Avaliação de Patologia Padronizada de Espécimes de Pancreatectomia Distal
Neste artigo
Resumo
Resumo
O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) é um dos cânceres malignos mais letais. Uma minoria (20%) de PDACs são encontrados no corpo e cauda pancreático. A avaliação patológica precisa do espécime pancreático é essencial para fornecer informações progéticas e pode orientar estratégias de tratamento adicionais. A recente8ª edição do Sistema de Estágio do Comitê Conjunto Americano de Câncer/União para O Controle Internacional do Câncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos incorporou mudanças significativas no estágio tumoral (PT), que é predominantemente baseado no tamanho do tumor. Essa mudança enfatiza a importância da seleção cuidadosa do bloco. Devido à maior prevalência de tumores na cabeça do pâncreas, são feitos esforços para padronizar a avaliação de amostras de pancreatodudenectomia. No entanto, falta um consenso sobre a avaliação macroscópica de espécimes de pancreatectomia distais (ou seja, esquerda). A abordagem do DIPLOMA inclui a medição padronizada do pâncreas e outros órgãos ressecados, incrustação de margens cirúrgicas relevantes e superfícies anatômicas sem remover camadas de cobertura de gordura, medição do tamanho do tumor (para o estágio T), juntamente com a avaliação do envolvimento do vaso espleônico (e outros órgãos, se presentes). Todas as margens relevantes são avaliadas, e blocos relevantes são selecionados para confirmar esses parâmetros microscopicamente. O protocolo atual descreve uma abordagem padronizada para a avaliação macroscópica de espécimes de pancreatectomia distal. Essa abordagem foi desenvolvida durante várias reuniões com patologistas e cirurgiões durante a fase de preparação para um estudo internacional de multicentro (DIPLOMA, ISRCTN4897265), que se concentra na radicalização da pancreatectomia distal para adenocarcinoma ductal pancreático. Essa abordagem padronizada pode ser fundamental na concepção de estudos e será a desenhista da reportagem sobre os resultados da pancreatectomia distal. A técnica descrita é usada no teste diploma para adenocarcinoma ductal pancreático, mas também pode ser útil para outras indicações.
Introdução
O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) está associado a um prognóstico muito ruim1. A cirurgia, em combinação com (neo)terapia adjuvante continua sendo o único tratamento curativo2. Após a cirurgia, a avaliação histopatológica adequada do espécime ressecado é essencial para a estratificação do prognóstico e, além disso, pode orientar novas estratégias de tratamento3. Além disso, a recente8ª edição do Sistema de Estágio do Comitê Conjunto Americano de Câncer/União para O Controle Internacional do Câncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos incorporou mudanças significativas no estágio tumoral (pT), que é predominantemente baseado no tamanhotumoral 4,5. Embora o tamanho máximo do tumor seja avaliado macroscopicamente, é necessária amostragem adequada de amostras para corroborar esses achados, particularmente porque a pancreato crônica pode imitar a aparência do tumor a olho nu.
Como a maioria dos adenocarcinomas ductais pancreáticos (até 80%) são encontrados na cabeça do pâncreas, a maior parte da literatura é baseada na avaliação dos espécimes de pancreatoduodenectomia6,7. No Reino Unido, o Royal College of Pathologists (RCPath) publicou conjuntos de dados que fornecem diretrizes baseadas em evidências sobre o manuseio, dissecção e relato de amostras de câncer pancreático, com foco colocado nos espécimes de pancreatodudenectomia mais comuns8. No entanto, ainda falta consenso internacional sobre a arrecadação de espécimes e a prática ainda é altamente divergente entre os centros6. O processo equivalente de padronização da avaliação patológica de espécime sustal (ou seja, esquerda) é agora de crescente interesse clínico.
O estudo Distal Pancreatectomia, Minimamente Invasivo ou Aberto, para malignidade (DIPLOMA, ISRCTN44897265) é um multicentro internacional, ensaio controlado randomizado comparando abordagem cirúrgica aberta versus minimamente invasiva para a gestão do PDAC do corpo e cauda pâncreas. O protocolo de patologia diploma foi desenvolvido como forma de padronizar a avaliação e o relatório da patologia para este ensaio. O protocolo descreve a avaliação de espécimes de pancreatectomia distal, incluindo orientação de espécimes, incrustação, amostragem de linfonodos, avaliação do envolvimento da embarcação esplenica (e outros órgãos, se presentes) e seleção de blocos.
O método descrito foi desenvolvido durante quatro reuniões do grupo de estudo DIPLOMA (Manchester, dezembro de 2015 manchester, dezembro de 2016 Amsterdam, maio de 2017 Mainz e abril de 2018 Amsterdam) com altamente experientes 20-40 cirurgiões e patologistas pancreáticos de 10 países em toda a Europa. As discussões incluíram a relevância das várias margens, do plano de transecção e, principalmente, do plano de dissecção entre a parte posterior do corpo e da cauda.
Características do paciente
Uma mulher de 79 anos apresentou um achado incidental de um tumor de 34 mm no corpo do pâncreas, suspeito de malignidade. A tomografia não mostrou evidência radiológica do envolvimento tumoral das principais estruturas vasculares ou a presença de metástases (distantes). Apenas a linfonpatia adjacente de pequeno porte foi notada. A paciente foi discutida na reunião da equipe multidisciplinar onde foi decidido que ela era elegível para a cirurgia. Uma pancreatectomia radical aberta, esplenectomia e ressecção de cunha do estômago foi realizada dentro do teste diploma.
Avaliação macroscópica de espécimes de pancreatectomia distal e nomenclatura de margens
As margens relevantes que devem ser avaliadas em um espécime de pancreatectomia distal incluem a margem de transsecção, as margens da artéria e veia esplenica, a margem de dissecação posterior e margens adicionais no caso de ressecções multisvisal, como mostrado na Tabela 1.
A margem de transsecção é a superfície onde o corpo pancreático foi separado do pescoço. Principalmente em laparoscópicos, mas também em um número crescente de espécimes abertos e cirúrgicos, essa margem é uma linha de grampo linear. As margens da artéria e da veia esplenica estão próximas à margem de transsecção grampeada e são marcadas com clipes vasculares ou pequenos grampos. A margem posterior é o plano de dissecção entre a parte posterior do corpo e a cauda do pâncreas e o plano frontal da fáscia renal, dentro do retroperitôoneo. Entre a fáscia renal anterior e posterior está o espaço perirenal, dentro do qual está o rim e a glândula suprarrenal em um compartimento de tecido conjuntivo fibroso solto. A margem de dissecação posterior varia dependendo do procedimento cirúrgico exato realizado. Isso pode incluir a fáscia renal anterior, com ou sem a glândula suprarrenal e fascia renal posterior9,10. Embora a superfície anterior e peritonealizada não seja considerada uma margem cirúrgica, a quebra de tumores desta superfície está associada a um risco aumentado de recidiva local3.
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Protocolo
O protocolo seguiu as diretrizes éticas do Southampton University Hospital NHS Foundation Trust. Foi obtido consentimento informado para o uso do tecido para fins de ensino e pesquisa.
NOTA: As etapas pertinentes são resumidas na Tabela 2 e nos materiais relevantes na Tabela de Materiais.
1. Orientação de espécimes
NOTA: Para auxiliar o histopatologista na orientação precisa do espécime, certifique-se de que o cirurgião operacional coloque suturas de orientação para marcar o plano de dissecação posterior, as margens da embarcação esplenica e a margem de transsecção pancreática.
- Após o recebimento, conserte o espécime em formalin, em temperatura ambiente, por 24-48 h.
NOTA: A fixação pode causar distorção do espécime que dificulta a orientação precisa, pois a superfície peritoneal anterior e a margem retroperitoneal (dissecação posterior) podem ter aparências semelhantes. Além disso, alguns centros tomam amostras de tumorfresco saudosos para fins de pesquisa. Nesta situação, deve-se ter cuidado para minimizar a distorção, antes da fixação, uma ou mais margens, se estas forem incisadas enquanto o espécime estiver fresco. - Identifique o plano de dissecação posterior por sutura de orientação (colocada pelo cirurgião operacional) ou pela presença do baço, que é lateral, e os vasos espleônicos na fronteira postero-superior, a sutura marcando a margem de dissecação posterior e grampos marcando a margem de transsecção (medial). Identifique também outras margens/superfícies. Finalmente identifique o baço.
NOTA: Neste espécime, pode ser identificada a superfície anterior, a margem de transsecção, a margem posterior, a fronteira superior, a fronteira inferior e a cunha gástrica adicional. - Certifique-se de que a gordura peripancreática permanece intacta e presa ao espécime.
2. Medidas
- Meça todas as dimensões em milímetros.
- Meça o pâncreas do medial para o lateral (95 mm para este espécime), cranial a caudal (30 mm) e anterior a posterior (20 mm).
- Meça o baço também do crânio ao caudal (110 mm para este espécime), anterior a posterior (60 mm) e medial para lateral (20 mm). Além disso, pesar o baço se possível (veja a nota abaixo).
NOTA: Se o tumor estiver próximo do hilum esplenic, o baço não deve ser separado do pâncreas e a pesagem do baço deve ser feita em bloco com o pâncreas. - Meça quaisquer órgãos adicionais potenciais, incluindo a glândula suprarrenal.
NOTA: Neste protocolo, a parede gástrica foi ressecada e medida. O estômago da cunha mede 35 mm x 10 mm x 5 mm.
3. Inking
- Tendo medido o pâncreas e o baço em três dimensões, tinta a margem de dissecação posterior, margem de transsecção, superfície peritonealizada anterior e margens adicionais de órgãos usando cores diferentes. Se as margens da nave esplenica parecerem grosseiramente envolvidas, entoem estas para identificar a verdadeira margem com seções 'en face'.
- No entanto, não é um requisito para avaliação de margem, tinta a borda superior e inferior do pâncreas para melhor orientação de espécimes e para microscopicamente agrupallllnos linfonodos nas estações anatômicas relevantes em seções transversais únicas em hematoxilina e slides manchados de eosin.
- Além disso, tinta qualquer margem adicional (por exemplo, a margem da parede gástrica) com uma cor diferente.
NOTA: O espécime é tatuado da seguinte forma: a superfície anteriorperitonealizada é tatuada em amarelo, a margem da parede gástrica é tatuada em azul, a margem de transsecção é tatuada em vermelho, a borda superior do pâncreas é tatuada em verde a fim de identificar estação 11 linfonodos, a fronteira inferior é tatuada em laranja para identificar os nódulos da estação 18, e a margem de dissecação posterior é tatuada em preto.
4. Dissecção
- Após a medição e o incrustação do espécime, use uma lâmina para cortar blocos da transecção e margens do vaso esplenic. Remova com a lâmina os grampos para tomar uma seção 'en face' da margem de transsecção. Corte de perto da linha básica para preservar o máximo da proximidade com a verdadeira margem.
NOTA: A linha básica da margem de transsecção deve ser removida, pois os grampos metálicos não podem ser cortados pelas lâminas de microtome. - Corte com a lâmina uma única seção 'en face' de 3-5 mm da margem de transsecção da artéria e veia esplenica. Alternativamente, corte fatias de pão de 3-5 mm da margem de transsecção perpendicular à margem grampeada.
NOTA: A artéria esplênica e a veia estão próximas à margem de transsecção e geralmente são marcadas com clipes. Isso pode ser usado para dar distâncias precisas de tumor à margem. - Remova quaisquer margens adicionais usando a lâmina.
NOTA: No vídeo que acompanha, a linha de grampo da ressecção da cunha gástrica é removida. - Usando uma faca longa corte o espécime de medial para lateral (margem de transsecção ao baço) em intervalos de 3-5 mm, e numerar as fatias (por exemplo 1-15, com 15 fatias). Não remova nenhuma das gorduras pancreáticas posteriores.
- Com as seções transversais do espécime dispostas de medial para lateral, registram o número de tumores, incluindo sua localização (corpo, e/ou cauda), aparência(s) e tamanho máximo do tumor(s).
NOTA: Ao contrário dos tumores da cabeça pancreática onde a importância do envolvimento de embarcações nomeadas se reflete no estadiamento do TNM, com artéria mesentérica superior e/ou envolvimento do eixo celíaco correspondente à doença de PT4, a importância clínica da invasão da artéria esplenica permanece investigação11. Para fins de investigação futura, recomenda-se registrar o envolvimento da artéria e veia esplenic dentro da descrição macroscópica, e confirmá-la microscopicamente. A artéria esplenic fica na fronteira superior do pâncreas, enquanto a veia corre ao longo da borda posterior do pâncreas.
5. Avaliação do tumor
- Avalie o tumor e seu envolvimento de margens e/ou vasos (espleônicos).
NOTA: Aqui, o tumor está presente nas fatias 9-14. A superfície cortada do tumor é pálida e homogênea. - Meça o tamanho do tumor macroscópico em três dimensões (cranial a caudal, medial para lateral, e anterior a posterior).
NOTA: Aqui, o tumor mede 30 mm craniana para plano caudal, 25 mm anterior a posterior, e 13 mm medial para lateral. A medida é baseada na espessura da fatia. O tamanho máximo do tumor está no plano medial para lateral. Esta medida é avaliada somando a espessura da fatia de cada slide contendo tumor. Distâncias às margens podem ser difíceis de avaliar macroscopicamente como adenocarcinoma ductal do pâncreas têm um crescimento altamente disperso8,12. Com base nisso, enquanto a estimativa das distâncias às margens pode ser registrada na descrição macroscópica, a corroboração desses achados microscopicamente baseada na amostragem tumoral adequada é importante. - Corte o baço com seção perpendicular com intervalos de 3-5 mm a partir de sua convexidade externa e prossiga para dentro em direção ao hilum esplenic. Nos casos em que o tumor está próximo do baço, mantenha o baço intacto com o espécime e tome seção em continuidade entre o tumor e o baço.
6. Amostragem de tecido
- Como é feito para os espécimes de pancreatodudenectomia, racionalize a seleção de blocos para demonstrar tipo de tumor, tamanho, grande vaso e outro envolvimento de órgãos, encenação nodal, status de margem e regressão tumoral nos casos em que a terapia neoadjuvante foi dada. Faça fotos de perto das fatias do espécime.
NOTA: A seleção do bloco inclui a margem de transsecção, margens de ressecção vascular (espleônica), margens de parede gástricas, blocos de tumor demonstrando tamanho máximo e distância às margens, pâncreas de fundo, seção representativa do baço e linfonodos. - Pegue amostras de tecido do tumor en-bloc com a gordura peripancreática das fronteiras superiores e inferiores que abrigallndes das estações 11 e 18. Disseque os linfonodos individuais da gordura peripancreática em partes do espécime que estão bem longe do local do tumor.
NOTA: Especialmente pegue amostras adicionais do que macroscopicamente parece ser a periferia do tumor e os tecidos adjacentes que parecem livres de tumores. É neste último que tumor microscopicamente invasivo é mais frequentemente encontrado presente. A mesma lógica para a tomada de blocos minuciosos se aplica à avaliação das margens. Em contraste com carcinomas colorretais que normalmente têm uma frente tumoral mais bem circunscrito, adenocarcinomas ductais pancreáticos têm um padrão de crescimento infiltrativo e descontínuo. A interface do tumor com pâncreas normal é muitas vezes obscurecida pela presença de pancreato crônica, colocando mais ônus na amostragem de margem3. Recomenda-se fortemente não remover a gordura peripancreática posterior, pois isso comprometerá a avaliação da margem posterior. - Para tumores de 20 mm ou menos, prove todo o tumor para permitir a encenação precisa de pT. Para tumores maiores, prove tecido suficiente. Ao provar tumor, incluem a gordura peripancreática, os linfonodos e a relação com margens e estruturas adjacentes.
NOTA: No vídeo que acompanha, destaca-se a relação entre tumor e parede gástrica. Os linfonodos regionais para o pâncreas distal são a estação 11 ao longo da fronteira superior do pâncreas, a estação 18 ao longo da fronteira inferior, e a estação 10 dentro da gordura hilar esplenic13. Para tumores localizados no corpo pancreático, o cirurgião resectará adicionalmente as estações de linfonodos 8a e 9, que são submetidas em vasos separados. - Tome seções perpendiculares do baço em intervalos de 3-5 mm, seguido sofrência de corfos de hilum esplenic (estação 10).
NOTA: Não há recomendação sobre se remover o baço do espécime ou não. Caso o tumor esteja localizado na ponta do pâncreas, não remova o baço e extense o corte de sagittal no baço. - Pegue blocos de órgãos adicionais.
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Resultados
A avaliação microscópica mostrou um adenocarcinoma ductal pancreático de 28 x 25 x 30 mm, moderadamente diferenciado, pancreático, como mostrado na Tabela 3. Houve invasão perineural e linfovascular sem a artéria esplenica ou o envolvimento da veia. No total, foram encontrados 17 linfonodos, dos quais 3 estavam envolvidos (1 fronteira superior, 2 fronteira inferior). Nódulos linfáticos distantes (estação 8 e artéria hepática) não mostraram evidências de malignidade metast...
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Discussão
A avaliação histopatológica adequada de um espécime ressecado é essencial para a estratificação do prognóstico da doença e orientação de estratégias de tratamento posteriores. Faltam protocolos padronizados para avaliação de espécimes resultantes da pancreatectomia distal para PDAC. Isso potencialmente cria uma variabilidade considerável entre os achados histopatológicos relatados14. Diferenças nas definições e na prática entre centros limitam a comparabilidade dos estudos15
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Divulgações
Os autores não têm nada para divulgar.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer joana Ribeiro pela filmagem do espécime.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Luvas de Formalina | Genta | BFNC50 | |
| Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (dependendo do tamanho) | ||
| Cabos de Lâmina | Lâminas Swann Morton | ||
| Balanças | Swann Morton | FSF440 | |
| Balanças | Ohaus | ||
| Facas Longas | Cellpath | KMY811 | |
| Régua | Solmedia | RUL003 | |
| Tesoura | Weiss | FGP8939 |
Referências
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Reimpressões e permissões
