Modificação técnica do Terminal Ureter durante a Nefrologia Laparoscópica Total Transperitoneal para o Carcinoma Urotelial do Trato Superior

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para aumentar o campo de visão cirúrgico e reduzir a dificuldade da cirurgia de nefronectomia laparoscópica transperitoneal por precotar o ligamento umbilical antes de tratar o ureter terminal.

Resumo

O carcinoma urotelial do setor superior (UTUC) responde por 5%-10% de todos os tumores uroteliais. A nefrocuderão radical é o procedimento padrão de tratamento. Atualmente, escolhas diferentes ainda existem para tratar a extremidade ureteral durante a ressecção laparoscópica da luva ureteral da bexiga. Nosso centro adotou um novo método para tratar a extremidade ureteral. Este novo método pode aumentar o espaço operacional e reduzir a dificuldade da cirurgia em comparação com os métodos atuais.

Introdução

A nefringectomia radical é um procedimento padrão para o tratamento do carcinoma urotelial do setor superior (UTUC)¹. A cirurgia aberta tradicional requer duas grandes incisões no abdômen inferior, que está associada a uma grande quantidade de trauma e muitas complicações^2. Com o rápido desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas em urologia, a cirurgia laparoscópica tem sido gradualmente aplicada em muitos estudos de pesquisa. A cirurgia laparoscópica é idêntica à cirurgia aberta no tratamento dos tumores, de modo que os métodos cirúrgicos tradicionais foram gradualmente substituídos por cirurgia laparoscópica^3.

Na cirurgia laparoscópica, o tratamento do ureter terminal tem sido uma área de foco e uma dificuldade conhecida da cirurgia. Atualmente, existem diferentes opções para tratar a extremidade ureteral em nefroreterectomia laparoscópica. No entanto, reduções na dificuldade da cirurgia e a quantidade de trauma não foram possíveis^4,5.

Após anos de exploração, nosso centro melhorou e adotou um novo método para o tratamento do ureter terminal: a pré-redução do cordão umbilical medial não só aumenta o espaço operacional, mas também reduz a dificuldade da cirurgia e minimiza trauma para o paciente.

Protocolo

Todos os métodos descritos aqui foram aprovados pelo comitê de ética do Hospital de Pequim. As indicações e contra-indicações para a cirurgia estão de acordo com as diretrizes da Associação Europeia de Urologia para o carcinoma urotelial do trato urotelial superior.

1. Instrumentos de Operação

1. Certifique-se da disponibilidade do sistema de imagem laparoscópica, imagens do pneumoperitonum e bisturi ultrassônico.

2. Preparação para a Operação

1. Prepare o paciente com uma limpeza intestinal antes da operação. Fazer com que o anestesiologista realize uma avaliação de risco de anestesia do paciente antes da cirurgia. Ter pacientes tomando aspirina antes da cirurgia parar de tomá-lo.
2. Prepare a pele ao redor do local cirúrgico.
3. Pré-operatório administrar um antibiótico intravenoso 30 min antes da operação para todos os pacientes. Use o sódio de cefuroxime 1,5 g com 100 mL de solução de cloreto de sódio de 0,9%.
4. Antes de administrar anestesia geral, coloque o paciente na mesa de operação.
5. Após anestesia geral, coloque o lado saudável do paciente em uma reclinação de 60° na cintura, de modo que o paciente está em uma posição em forma de V na mesa de operação.

3. Procedimento

1. Lugar trocars (ver Figura 1).
   1. Comece a operação com o paciente na posição lateral direita.
   2. Estabelecer pneumoperitonum inserindo uma agulha pneumperitoneal usando o método Veress. Mantenha a pressão pneumoperitoneum em 14 mmHg.
   3. Implante um trocar no nível umbilical perto da borda externa do músculo esquerdo dos abdominis do rectus. Em seguida, insira o laparoscópio.
   4. Coloque os outros trocars.
2. Trate o rim e ureters superiores e médios.
   1. Gire o leito operacional axialmente para que o paciente esteja em uma posição lateral de ~80°-90°.
      Nota: Esta posição permite que os intestinos caiam para o lado, o que melhor expõe o hilum renal para tratamento.
   2. Dissecar o peritônio no lado afetado e libere inteiramente o cólon para baixo.
   3. Livre e aperte o ureter na extremidade distal do tumor com um grampo vascular do fechamento e desaloque então para cima ao longo do ureter até alcangar o nível renal do hilum.
   4. Trate a artéria renal e a veia renal sucessivamente e completamente livre o rim.
   5. Liberte o ureter para o nível vascular externo.
3. Trate o ureter terminal.
   1. Gire a cama de funcionamento axially de modo que o paciente esteja em uma posição lateral de 50°.
      Nota: Esta posição é ideal para a cirurgia dentro da área pélvica e evita ter o cirurgião operar em uma posição que seja demasiado baixa.
   2. Abra o peritônio anterior do ureter com um bisturi ultrassônico e depois de cruzar os vasos ilíacos, identifique a crista iiac medial umbilical, onde a artéria umbilical está localizada⁶ (Figura 2).
   3. Corte a crista iiac medial para que a artéria possa chegar ao lado de fora da bexiga (Figura 3).
   4. Grampo e corte a extremidade distal da estrutura vascular como é a norma. Liberte a bexiga até que o ureter entre na bexiga.
   5. Corte toda a camada da parede da bexiga no lado superior da junção ureteral. Sutura a camada completa da bexiga com fio absorvível 3-0 para indicar e fornecer tração para ver a mucosa da bexiga normal^5,7.
   6. Retire o segmento da parede da bexiga ureteral e parte da mucosa da bexiga com um bisturi. Ao fazer a incisão, sutura completa da parede da bexiga com linhas absorvíveis (Figura 4).
4. Tire o espécime.
   1. Carregue o espécime cirúrgico no saco do espécime.
   2. De acordo com as condições, estender a incisão para cânula A e tirar o espécime.
   3. Camada fora de cada incisão.
5. Cuidados pós-operatórios.
   1. Deixe o paciente deitar na cama por aproximadamente 1 h no pós-operatório na unidade de cuidados até que ele ou ela acorda completamente de anestesia.
   2. Enquanto isso, monitorar o paciente e garantir que o oxigênio está disponível durante este tempo.
   3. Quando o paciente acordar completamente, devolva o paciente à enfermaria. Preste atenção à cor e volume da urina e drenagem abdominal. Preste atenção à presença de quaisquer sinais e sintomas abdominais (por exemplo, dor de estômago e irritação peritoneal).

Resultados

No total, 87 pacientes foram submetidos a cirurgia sem dificuldades, e não houve cirurgias abertas. A média de idade dos pacientes foi de 67,25 ± 9,90 anos. Dentro desse grupo, houve 47 casos de câncer pélvico renal, 10 casos de câncer pélvico com câncer uretereno e 30 casos de câncer ureter (10 casos de câncer de ureter superior, 9 casos de câncer de ureter médio e 11 casos de câncer uretermais inferior). No total, 49 cânceres estavam no lado esquerdo e 38 cânceres estavam no lado direito. O diâmetro médio do tumor foi ...

Discussão

Uma ressecção recanana aberta tradicional e uma ressecção semelhante a um punho de bexiga envolvem principalmente incisões superiores e inferiores, que exigem mudança de posição e desinfecção das toalhas cirúrgicas duas vezes. O tempo de operação é longo, e a quantidade de trauma é grande. Ureter renal laparoscópico e ressecção da luva da bexiga foram adotados gradualmente por urologists desde que as técnicas minimamente invasoras da cirurgia foram amplamente utilizadas na urologia^8. Os métodos de...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema de imagem laparoscópica	STORZ
Pneumoperitônio	STORZ
Bisturi ultrassônico	Johnson
Clipe de fechamento vascular	Hem-o-Lock