Artigo de método

Reatividade Vascular da Retina avaliada pela Angiografia de Tomografia de Coerência Óptica

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DOI:

10.3791/60948

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26 de março de 2020

 ,  , 
1Department of Ophthalmology, USC Roski Eye Institute, 2USC Ginsberg Institute for Biomedical Therapeutics, Keck School of Medicine of the University of Southern California

Neste artigo

Resumo

Este artigo descreve um método para medir a reatividade da vasculatura da retina in vivo com indivíduos humanos usando uma técnica de provocação respiratória a gás para fornecer estímulos vasoativos ao adquirir imagens de retina.

Resumo

O fornecimento vascular para a retina tem se mostrado para se adaptar dinamicamente através de vasoconstrição e vasodilatação para acomodar as demandas metabólicas da retina. Esse processo, chamado de reatividade vascular da retina (RVR), é mediado pelo acoplamento neurovascular, que é prejudicado muito cedo em doenças vasculares da retina, como a retinopatia diabética. Portanto, um método clinicamente viável de avaliação da função vascular pode ser de interesse significativo tanto na pesquisa quanto nos cenários clínicos. Recentemente, a imagem in vivo da vasculatura da retina no nível capilar foi possível pela aprovação da FDA de angiografia de tomografia de coerência óptica (OCTA), um método de angiografia não invasiva, de risco mínimo e dyeless com resolução de nível capilar. Simultaneamente, mudanças fisiológicas e patológicas no RVR têm sido mostradas por vários pesquisadores. O método mostrado neste manuscrito foi projetado para investigar o RVR usando OCTA sem necessidade de alterações nos procedimentos clínicos de imagem ou dispositivo. Demonstra imagens em tempo real da vasculatura da retina e da retina durante a exposição a condições hipercapônicas ou hiperoxic. O exame é facilmente realizado com duas pessoas em menos de 30 min com mínimo desconforto ou risco. Este método é adaptável a outros dispositivos de imagem oftalmológicos e as aplicações podem variar de acordo com a composição da mistura de gás e da população do paciente. Um ponto forte desse método é que permite uma investigação da função vascular da retina no nível capilar em seres humanos in vivo. As limitações deste método são em grande parte as do OCTA e outros métodos de imagem da retina, incluindo artefatos de imagem e um alcance dinâmico restrito. Os resultados obtidos a partir do método são imagens OCT e OCTA da retina. Essas imagens são passíveis de qualquer análise possível em dispositivos OCT ou OCTA disponíveis comercialmente. O método geral, no entanto, pode ser adaptado a qualquer forma de imagem oftálmica.

Introdução

A demanda metabólica da retina depende de um fornecimento adequado e constante de oxigênio fornecido por um sistema bem regulado de arterioles, capilares e venulos1. Vários estudos têm demonstrado que a função de vasos de retina humana de maior calibre pode ser avaliada in vivo com vários estímulos fisiológicos22,3,4,5 e farmacológicos6,7. Além disso, a função anormal deste sistema vascular é comum em doenças vasculares da retina, como a retinopatia diabética, onde a reatividade vascular da retina (RVR) tem se mostrado atenuada mesmo em seus estágios iniciais8,9 através de provocação de gás9 e experimentos de luz cintilante5,10,11. Fatores de risco vascular da retina, como o tabagismo, também foram correlacionados com o RVR12 prejudicado e o fluxo sanguíneo da retina13. Esses achados são importantes, pois os sintomas clínicos da doença vascular da retina ocorrem relativamente tardios no processo da doença e os marcadores clínicos precoces comprovados da doença são carentes14. Assim, avaliar o RVR pode fornecer medidas úteis de integridade vascular para a avaliação precoce de anormalidades que podem iniciar ou exacerbar doenças degenerativas da retina.

Experimentos rvr anteriores geralmente se basearam em dispositivos como um medidor de fluxo sanguíneo laser9 ou câmeras fundus equipadas com filtros especiais15 para aquisição de imagens de retina. No entanto, essas tecnologias são otimizadas para vasos de maior diâmetro, como arterioles16 e venulos15, que não são onde ocorrem gás, micronutrientes e troca molecular. Um estudo mais recente foi capaz de quantificar o RVR de capilares utilizando imagens de óptica adaptativa17, mas apesar da melhor resolução espacial, essas imagens têm um tamanho de campo menor e não são aprovadas pela FDA para uso clínico18.

O recente advento da angiografia de tomografia de coerência óptica (OCTA) forneceu um método angiográfico aprovado pela FDA, não invasivo e dyeless para avaliar mudanças de nível capilar em pacientes humanos e sujeitos in vivo. O OCTA é amplamente aceito na prática clínica como uma ferramenta eficaz para avaliar o comprometimento da perfusão capilar em doenças vasculares da retina, como retinopatia diabética19, oclusões venosas da retina20, vasculite21 e muitas outras22. O OCTA oferece, portanto, uma excelente oportunidade para a avaliação de alterações de nível capilar, que podem ter heterogeneidade espacial e temporal significativa23, bem como alterações patológicas, em um ambiente clínico. Nosso grupo demonstrou recentemente que o OCTA pode ser usado para quantificar a capacidade de resposta dos vasos da retina no nível capilar2 para alterações fisionicais no oxigênio inspirado, que é um estímulo vasoconstritivo da retina16,24,e dióxido de carbono, que é um estímulo vasodilatório de retina3,5.

O objetivo deste artigo é descrever um protocolo que permitirá ao leitor avaliar a reatividade vascular da retina dos arterioles menores e leito capilar utilizando OCTA. Os métodos são adaptados daqueles apresentados em Lu et al.25 que descreveram a medição da reatividade cerebrovascular com ressonância magnética. Embora os métodos atuais tenham sido desenvolvidos e utilizados durante a imagem OCTA2,eles são aplicáveis a outros dispositivos de imagem de retina com modificações relativamente simples e óbvias.

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Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade do Sul da Califórnia e aderiu aos princípios da Declaração de Helsinque.

1. Configuração do aparelho de não resrespiração de gás

figure-protocol-1
Figura 1: Diagrama do aparelho que não rerespira. A configuração completa foi dividida em três unidades separadas de acordo com sua função e a frequência com que são tratadas independentemente. Estes incluem: a Unidade de Controle de Ar, a Unidade de Não Resrespiração e a Unidade de Dispositivo de Assunto/Imagem Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

  1. Montagem do aparelho
    1. Conecte o saco Douglas(Figura 1, #1) à válvula de três vias (#3) em uma porta de entrada seletiva através do tubo de diâmetro interno de 35 mm (#2; veja Tabela de Materiais) com adaptador (#2*). Esta combinação será chamada de "Unidade de Controle aéreo", conforme mostrado na Figura 1.
    2. Conecte a válvula de não resrespiração bidirecional (#6) ao conector da articulação do cotovelo (#7) na porta da boca da válvula que não rerespira. Forme a conexão utilizando um tubo de borracha (#5) equipado com um adaptador (#4).
    3. Conecte a articulação do cotovelo à tubulação de entrega de gás (#8). Esta configuração, incluindo a válvula de não resrespiração (#6), tubos interno (#5), adaptadores (#4), articulação do cotovelo (#7) e tubulação de entrega de gás (#8) será chamada de "Unidade de Não Rerespiração".
      NOTA: Minimizar a quantidade de espaço morto entre a boca do sujeito e o diafragma da válvula de não resrespiração bidirecional (#6).
    4. Conecte a Unidade de Controle de Ar na porta de saída da válvula de três vias (#3) à Unidade de Não Resrespiração na porta de entrada da válvula de não resrespiração bidirecional (#6). Faça a conexão usando tubos de borracha adicionais (#5) e adaptadores (#4) como os descritos anteriormente que permitem que as peças sejam inseridas umas nas outras.
    5. Sele todas as conexões soltas embrulhando as juntas com fita de vedação para garantir um ajuste hermético.
    6. Conecte o tubo de entrega de gás (#8) em sua extremidade aberta a um bocal (#9) conforme mostrado na Unidade de Dispositivo de Assunto/Imagem da Figura 1.
      NOTA: Esta etapa (1.1.6) pode ser adiada até que o teste do sujeito esteja pronto para começar (Passo 3.5).
  2. Preparação da Unidade de Controle aéreo para não resarceção de gás
    1. Isole a Unidade de Controle de Ar desconectando-a de qualquer tubulação interna (#5) ou adaptadores (#4) se ainda não estiver separado.
    2. Certifique-se de que a bolsa Douglas (#1) está vazia ou vazia a bolsa Douglas (#1) de qualquer ar, enrolando sistematicamente o saco da extremidade distal em direção à porta de entrada do saco com a válvula de três vias (#3) definida na Configuração 1, conforme mostrado na Figura 1.
    3. Encha o saco douglas (#1) com a mistura de gás apropriada.
      1. Se apenas a intenção de não rerespirar no ar de quarto, ajuste a válvula de três vias para a configuração 2 (mostrada na Figura 1) e não encha o saco douglas (#1). Caso contrário, continue com as etapas que compõem a Etapa 1.2.3.
      2. Conecte a Unidade de Controle de Ar (indicada na Figura 1) na porta de saída da válvula de três vias (#3) a um cilindro de gás (contendo a mistura de ar desejada) utilizando os adaptadores e tubos apropriados. Use um adaptador de punho para montar um tubo de enchimento de gás de 1/8" até o diâmetro externo da válvula de três vias (#3).
      3. Ajuste o conjunto da válvula de três vias à configuração 1 (conforme mostrado na Figura 1) para permitir que o gás pretendido flua do cilindro de armazenamento para o saco Douglas (#1). Abra o cilindro de gás.
      4. Uma vez que o saco Douglas (#1) esteja preenchido com o volume pretendido (geralmente meio cheio), feche a tomada do cilindro de gás e ajuste a válvula de três vias para a Configuração 2, que isola o gás dentro do saco Douglas (#1). Desconecte a unidade de controle de ar de qualquer tubulação usada para encher o saco douglas (#1).

2. Preparando o Assunto para A Imagem

  1. Após o sujeito consentir em participar do estudo, consulte o sujeito por trás do dispositivo de imagem OCTA. Explique os procedimentos de teste para o sujeito.
  2. Confirme o histórico médico do sujeito para garantir que o sujeito não tenha condições médicas existentes que aumentem o risco de participação no estudo.
    NOTA: Doenças cardiovasculares ou pulmonares pré-existentes são fatores de risco para os quais os indivíduos podem ser excluídos da participação. É essencial que o sujeito entenda que pode parar o procedimento a qualquer momento por qualquer motivo, como sentir-se tonto ou algum desconforto inesperado adicional.
  3. Determine o olho a ser avaliado de acordo com o protocolo de teste. Um olho só pode ser imagempara limitar o tempo de teste e minimizar os potenciais desconfortos do gás não rerespirar.
  4. Considere a dilatação ocular se o sujeito tiver um tamanho de pupila de cerca de 2,5 mm ou menos. Embora a dilatação não seja obrigatória, aumenta as chances de adquirir imagens de boa qualidade. Para dilato, instilar uma gota cada de 0,5% de solução oftálmica de cloríre de proparacaina, 1% solução oftálmica tropicamida e 2,5% solução oftálmica de cloridrato de fenilloreto de fenilfrie. A dilatação total deve ocorrer dentro de 10-15 minutos.

3. Experimento de Provocação de Gás e Aquisição de Imagens

  1. Crie um perfil para o paciente na máquina OCTA.
  2. Use luvas.
  3. Limpe a cabeça e o queixo octa com um cotonete de álcool para desinfetar a configuração.
  4. Liberte o bocal (#9) de sua embalagem estéril.
    NOTA: Evite tocar o bocal o máximo possível, pois este componente faz contato direto com o revestimento muco da boca do sujeito
  5. Conecte o bocal (#9) ao tubo de entrega de gás (#8)
  6. Coloque um oxímetro de pulso no dedo dos sujeitos e comece a monitorar os níveis de saturação de oxigênio e pulso.
    NOTA: Uma vez que o sujeito comece a respirar a mistura de ar desejada, o oxímetro de pulso deve ser continuamente monitorado pelo examinador. Se a saturação de oxigênio do sujeito cair abaixo de 94%, o experimento deve ser interrompido, por precaução de segurança, e o sujeito observado até que eles retornem à linha de base.
  7. Ajuste a altura da configuração OCTA para que o sujeito possa facilmente descansar o queixo no queixo (#11) sem estender ou flexionar demais o pescoço.
  8. Enruma o tubo de entrega de gás (#8) com o acessório do bocal (#9) através da cabeça e do queixo com o bocal (#9) voltado para o paciente. Tenha o laço de tubulação através da máquina oppposite do lado do olho que o sujeito está tendo imagem.
  9. Insira o bocal na boca do paciente. Incentive o sujeito a praticar a respiração através da configuração de não resrespiração para criar familiaridade com o aparelho. Certifique-se de que o sujeito respira fundo para facilitar a troca de gás.
  10. Coloque o grampo de nariz (#10) sobre o objeto para garantir que eles estão respirando através do bocal.
  11. Mantenha a válvula de três vias na configuração 2 ou altere-a para a configuração 1, dependendo se as imagens estão sendo adquiridas para exposição ao ar ambiente ou a uma mistura de gás específica, respectivamente. Para referência futura, observe o tempo como o início da inalação de gás.
  12. Coloque o queixo na seção direita ou esquerda do queixo (#11) de acordo com o olho selecionado para a imagem.
  13. Certifique-se de que eles movem a cabeça para a frente até que a testa esteja em contato firme com o encosto de cabeça (#11).
  14. Capture a varredura octa de interesse, conforme determinado pelo protocolo de teste. Neste estudo, três imagens de 3 mm x 3 mm centradas na fovea foram capturadas após 1 min de respiração a gás.
    1. Mande o sujeito manter a cabeça virada para a frente e ainda fixar-se no alvo no centro de sua visão
    2. Na imagem ao vivo vista na vista de íris, centralize a varredura.
    3. Concentre-se na íris movendo o chinrest para dentro ou para fora usando as setas esquerda-direita.
    4. Certifique-se de que o mergulho foveal está centrado na tomografia, o que deve ocorrer por padrão.
    5. Tire uma imagem. A varredura geralmente dura vários segundos em uma máquina OCTA.
    6. Veja a imagem OCTA após a conclusão da varredura e certifique-se de que ela é de qualidade adequada. A força do sinal deve ser de 7 ou melhor em uma escala de 10 pontos fornecida pelo fabricante OCTA.
    7. Selecione salvar ou refazer o olho.
    8. Repita as etapas 3.14.1-3.14.7 para o máximo de varreduras desejadas.
    9. Deixe o sujeito se sentar da máquina. Remova o clipe do nariz (#10) e o bocal (#9) quando não forem necessárias mais varreduras do olho com esta mistura de gás.
  15. Permita aos sujeitos uma pausa de 2 min antes de iniciar experimentos de provocação de gás CO2.
  16. Encha o saco douglas com a primeira mistura de ar desejada (composta por 5% de CO2, 21% de oxigênio e 74% de nitrogênio), conforme especificado na etapa 1.2. A válvula de três vias estará na Configuração 2 após esta etapa.
  17. Configuração completa do aparelho de não resrespiração do gás, conectando a Unidade de Controle de Ar à Unidade de Não Resrespiração, conforme mostrado na Figura 1 e descrita na etapa 1.1.4. Certifique-se de que todas as juntas são herméticas com fita adesiva.
  18. Repita as etapas 3.9-3.14, mas agora defina a válvula de três vias para a configuração 1 quando direcionada na etapa 3.11.
  19. Dê aos sujeitos uma pausa de 10 min após a provocação do gás CO2 para permitir um retorno à linha de base.
  20. Enquanto o sujeito está no intervalo, encha o saco douglas com 100% O2 de acordo com a etapa 1.2.
  21. Repita as etapas 3.17-3.18 para realizar o experimento condições de provocação de gás 100% O2.

4. Limpeza Experimental

  1. Descarte os elementos descartáveis da configuração: o bocal do sujeito (#9) e o clipe do nariz (#10).
  2. Limpe a cabeça e o descanso do queixo (#11) usando um cotonete de álcool. Limpe a cadeira de assunto, a mesa OCTA e as alças OCTA com uma limpeza desinfetante para remover qualquer saliva errante.
  3. Desconecte a configuração em seus componentes básicos — a Unidade de Controle de Ar e a Unidade de Não Resrespiração — na válvula de três vias (#3).
  4. Como nenhum ar exalado do sujeito deveria ter atingido os elementos da Unidade de Controle Aéreo, esvaziar a bolsa Douglas de acordo com a etapa 1.2.2 e colocar em um local para recuperação futura. Desconecte o tubo de bor limpo (#2) com adaptador (#2*) e válvula tridirecional (#3) da bolsa Douglas, se desejar para facilitar o armazenamento. Isso completa a limpeza da Unidade de Controle Aéreo.
  5. Remova o tubo de entrega de gás (#8) da Unidade sem resarção, desconectando-o da articulação do cotovelo (#7). Desconecte o tubo de borracha interno (#5) e os adaptadores de tubulação (#4), da válvula de não rerespirar de duas vias (#6). Em seguida, faça o mesmo a partir da articulação do cotovelo (#7) removendo a fita de vedação e desprendendo as peças, puxando-as separadas.
    NOTA: Uma limpeza mais extensiva da válvula de não resrespiração bidirecional pode ser facilitada desmontando-a para remover os diafragmas internos para cuidados adicionais.
  6. Prepare um banho desinfetante para limpeza dos componentes reutilizáveis
    1. Encha um recipiente grande o suficiente para submergir o tubo de entrega de gás (#8) com um desinfetante detergente devidamente diluído e bem misturado. Neste caso, diluir o detergente com água para uma razão de 1:6425.
  7. Mergulhe o tubo de entrega de gás (#8), válvula de não resrespiração bidirecional (#6), articulação do cotovelo (#7), tubo de borracha interna (#5) e adaptadores de tubulação (#4) no banho desinfetante preparado por pelo menos 10 min.
  8. Retire todas as peças depois que o banho acabar e enxágue-as cuidadosamente com água.
  9. Coloque-os em uma toalha de papel em uma bancada limpa para serem secos ao ar.
  10. Uma vez concluída a secagem a ar, elimine a toalha de papel e coloque todos os componentes afastados para armazenamento.

5. Exportação e Análise de Dados OCTA

  1. Exportação de dados OCTA
    1. Exporte dados OCTA inserindo um dispositivo de mídia removível de escolha no computador OCTA. Encontre o assunto e escaneie de interesse.
    2. Selecione Exportar para criar uma pasta zip contendo os dados de interesse em um formato .bmp no dispositivo de mídia removível.
  2. Análise de dados do OCTA
    1. Organize os dados do OCTA em um computador de laboratório com a capacidade de realizar análises e processamento adicionais de imagens.
    2. Use um script personalizado para suprimir o ruído com uma técnica global de limiare executar a extração adicional de recursos. Binarize e esquelize as imagens octa.
    3. Nas imagens pós-processadas, calcule a densidade do esqueleto do vaso (VSD)19,26, uma medida adimensional do comprimento linear total dos vasos em uma imagem calculada pela seguinte equação realizada em uma imagem esquelizada binada do OCTA:
      figure-protocol-2
      onde i e j referem-se à coordenada pixel(i,j), L(i,j) refere-se a pixels brancos representando descorrelação, X(i,j) refere-se a todos os pixels, e n refere-se às dimensões do conjunto de pixels, que pode ser assumido como n x n pixels19,26. O denominador desta equação representa o número total de pixels que é calculado como escrito a partir da imagem esqueletizada, mas pode ser considerado como representando a área física de toda a imagem.

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Resultados

A saída deste experimento consiste nas leituras manuais retiradas do oxímetro de pulso, no tempo observado para a exposição ao gás ou na varredura octa e nos dados brutos de imagem OCTA. Uma imagem OCTA consiste nas varreduras B de OCT e no sinal de descorrelação associado a cada b-scan. Os parâmetros de dados são dados pelas especificações do dispositivo. Uma máquina octa de plataforma laser de origem varrida com um comprimento de onda central de 1040-1060 nm foi usada. As imagens fornecem uma resolução transversal de 2...

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Discussão

A metodologia acaba de ser descrita é o protocolo completo para um experimento de provocação de respiração a gás que permite a medição do RVR de um sujeito em um ambiente controlado em pontos de tempo específicos sem modificações no dispositivo de imagem OCTA e mínimo desconforto ou risco para o sujeito. Essa configuração é descrita de forma a permitir modificações fáceis para atender às necessidades do pesquisador. Ele pode acomodar tubos adicionais para caber em diferentes salas clínicas e certos elementos como a tubul...

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Divulgações

Carl Zeiss Meditec forneceu subvenções, equipamentos e apoio financeiro à AHK relacionadas ao tema deste artigo.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado por NIH K08EY027006, R01EY030564, UH3NS100614, Research Grants from Carl Zeiss Meditec Inc (Dublin, CA) e Unrestricted Department Funding from Research to Prevent Blindness (Nova York, NY).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
5% CO2 gás [5% CO2, 21% O2, 74% N2] (Comprimido)Dependente da Instituição (Praxair)
Detergente Desinfetante BacdownDecon Labs8001https://deconlabs.com/products/disinfectant-bdd/
Tubos Clean-Bor (35 mm de Diâmetro Interno)Aspirado1011-108http://www.vacumed.com/zcom/product/Product.do?compid=27&skuid=1197
Adaptador de manguito para enchimento de saco DouglasSaco22254http://www.vacumed.com/zcom/product/Product.do?compid=27&prodid=343
Aspirador (capacidade de 200 L)Aparelho Harvard500942https://www.harvardapparatus.com/douglas-bag.html
Articulação do cotovelo (diâmetro interno 19 mm/diâmetro externo 22 mm), Oxímetro de
(Pro-Series)de entrega de gás https://www.walmart.com/ip/Pro-Series-CMS-500DL-Fingertip-Pulse-Oximeter-Blood-Oxygen-Saturation-Monitor-with-silicon-cover-batteries-and-lanyard/479049154CMSCMS 500DL
(diâmetro interno de 22 mm) Tubo de enchimento de gás modificado em casa
(1/8" para gás comprimido)
Toalhetes desinfetantes de limpeza de peróxido de hidrogênioClorox Healthcare30824https://www.cloroxpro.com/products/clorox-healthcare/hydrogen-peroxide-cleaner-disinfectants/?gclid=EAIaIQobChMIk-KG4vi15QIVcRh9Ch0NNwLPEAAYASAAEgJIa_D_BwE&gclsrc=aw.ds
ColírioRefreshRefresh Plushttps://www.refreshbrand.com/Products/refresh-plus
Válvulas de controle direcional manual: Tipo de torneira em forma de T de três vias (diâmetro interno 28,6 mm, diâmetro externo 35 mm)Hans Rudolph2100C Serieswww.rudolphkc.com
Medical O2 (comprimido)Bocal dependente
(silicone, modelo #9061)Hans Rudolph602076www.rudolphkc.com
dispositivo de imagem OCTA (PLEX Elite 9000)Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, EUAhttps://www.zeiss.com/meditec/int/product-portfolio/optical-coherence-tomography-devices/plex-elite-9000-swept-source-oct.html
Solução oftálmica de cloridrato de fenilefrina, USP 2,5%Paragon Bioteck, IncNDC 42702-102-15https://paragonbioteck.com/products/diagnostics/phenylephrine-hydrochloride-ophthalmic-solution-usp-2-5/
Clipe nasal de plástico estéril Espuma CS100Sklar Estéril96-2951https://www.sklarcorp.com/disposables/plastic/plastic-nose-clip-sterile-foam-box-of-100.html
Oftálmica de Cloridrato de Proparacaína, USP .5%Bausch + LombNDC 24208-730-06Regulador de https://www.bausch.com/ecp/our-products/rx-pharmaceuticals/generics
(dependente do tanque - 5% CO2: Reguladores de Cilindro de Gás Fisherbrand Mulitstage)Genstar Technologies Company10575150Regulador de https://www.fishersci.com/shop/products/fisherbrand-multistage-cylinder-regulators-22/10575150?keyword=true
(dependente do tanque - Oxigênio: Reguladores de cilindro de gás multiestágio Fisherbrand)Genstar Technologies Company10575145https://www.fishersci.com/shop/products/fisherbrand-multistage-cylinder-regulators-22/10575145?keyword=true
Tubo de Borracha (Diâmetro interno 19 mm, Diâmetro externo 27 mm), Fita de vedação feita em casa
- Parafilm Wrap (2" de largura)Cole ParmerPM992https://www.coleparmer.com/i/parafilm-pm992-wrap-2-wide-250-ft-roll/0672050?PubID=VV&persist=True&ip=no&gclid=EAIaIQobChMInY3vqomz5QIVfyCtBh1VSg64EAAYASAAEgJ9n_D_BwE
Almofadas de preparação de álcool estérilMedlineMDS090670https://www.medline.com/product/Sterile-Alcohol-Prep-Pads/Swab-Pads/Z05-PF03816
Solução oftálmica de tropicamida, adaptadorde tubulação de http://www.akorn.com/prod_detail.php?ndc=17478-102-12AkornNDC 17478-102-12
, fabricado em casa
Válvula de não reinalação bidirecional (série 2600 - diâmetro interno 28,6 mm, diâmetro externo 35 mm)Hans Rudolph2600, UM-112078www.rudolphkc.com
Douglas pulso de ponta de dedo modificado em casa Tubo lubrificante da instituição Solução USP 1% Série

Referências

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