Artigo de método

Avaliação da diferença de cor na sequência de policitemia de placenta com anemia gemelar

DOI:

10.3791/61312

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17 de junho de 2020

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1Department of Reproductive Medicine, Affiliated Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital, Southern Medical University, 2Division of Fetal Medicine, Department of Obstetrics, Leiden University Medical Center, 3Fetal Medicine Unit & Prenatal Diagnosis Center, Department of Obstetrics, Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University School of Medicine, 4Division of Neonatology, Department of Pediatrics, Leiden University Medical Center

Neste artigo

Resumo

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Em gêmeos monocoriônicos com sequência de policitemia de anemia gemelar (TAPS), o gêmeo doador e sua parcela placentária correspondente são pálidos, enquanto o gêmeo receptor e sua parcela placentária têm um aspecto pletórico. Apresentamos aqui um protocolo para quantificar a diferença de cor no lado materno da placenta TAPS após o nascimento.

Resumo

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A sequência de policitemia de anemia gemelar (TAPS) ocorre em 5% dos gêmeos monocoriônicos e é caracterizada por grandes diferenças de hemoglobina entre gêmeos. Os critérios diagnósticos pós-natais para TAPS são baseados em parâmetros hematológicos e características placentárias. O exame placentário após o nascimento mostra que a cor do lado materno entre os territórios placentários dos gêmeos anêmicos e policitêmicos é notavelmente diferente. A diferença de cor nas placentas TAPS é maior em comparação com as placentas monocoriônicas com transfusão fetofetal periparto aguda; portanto, isso é usado como um critério diagnóstico adicional para TAPS. Softwares como o ImageJ permitem a medição baseada em computador da intensidade da cor em placentas TAPS. No entanto, um método detalhado para o cálculo das diferenças de cor entre os componentes anêmicos e policitêmicos das placentas TAPS ainda não foi descrito. O protocolo apresentado aqui fornece um método passo a passo para analisar as diferenças de cor no lado materno das placentas TAPS usando o software ImageJ.

Introdução

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A TAPS é uma forma crônica de síndrome de transfusão fetofetal e caracterizada por uma grande diferença de hemoglobina (Hb) intergêmea sem sinais de sequências de oligopolidrâmnio1. A principal patogênese da TAPS está relacionada à angioarquitetura placentária única, com apenas algumas anastomoses minúsculas permitindo a transfusão crônica e de baixa velocidade do doador (gêmeo anêmico) para o receptor (gêmeo policitêmico)2,3,4. O diagnóstico pós-natal de TAPS é baseado em testes hematológicos que mostram uma grande diferença de Hb e grande diferença na contagem de reticulócitos e/ou injeção placentária com corante mostrando apenas anastomoses minúsculas5. No entanto, a contagem de reticulócitos nem sempre é medida no nascimento, e a injeção placentária não é realizada rotineiramente na maioria dos centros de medicina fetal. Um critério diagnóstico adicional pode ser útil para ajudar a diagnosticar casos sem medições da contagem de reticulócitos e sem injeção de corante placentário. Uma diferença de cor marcante entre a pele pálida de um gêmeo doador e a pele pletórica do gêmeo receptor está consistentemente presente em gêmeos TAPS no nascimento. Uma diferença de cor semelhante do lado materno entre os territórios placentários dos gêmeos anêmicos e policitêmicos também é detectada no exame macroscópico.

Recentemente, foi levantada a hipótese de que essa diferença de cor placentária pode ser usada como um método simples e preciso para confirmar um diagnóstico de TAPS após o nascimento6. A quantificação da diferença de cor nas placentas TAPS economiza tempo em comparação com a injeção placentária. Além disso, a quantificação da diferença de cor nas placentas TAPS é mais econômica em comparação com a contagem de reticulócitos. Os materiais usados neste método estão facilmente disponíveis em ambientes clínicos Portanto, este método fornece critérios simples e precisos para o diagnóstico de TAPS. O protocolo descreve um método detalhado para a quantificação das diferenças de cor do lado materno de placentas monocoriônicas com TAPS.

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Protocolo

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Este protocolo foi aprovado pelo comitê de ética do Centro Médico da Universidade de Leiden, e o exame pós-natal de placentas gemelares monocoriônicas humanas faz parte do tratamento padrão no Centro Médico da Universidade de Leiden. A obtenção de consentimento para exame pós-natal de placentas gemelares monocoriônicas humanas é dispensada no Centro Médico da Universidade de Leiden.

1. Coleta de placenta TAPS e exame macroscópico

  1. Use todas as placentas gemelares monocoriônicas humanas com TAPS entregues em qualquer idade gestacional. Mantenha a placenta gêmea monocoriônica humana o mais intacta possível. Libere a placenta monocoriônica o mais suavemente possível, se a remoção manual for necessária.
    NOTA: Após o nascimento, as parteiras ou neonatologistas devem transferir as placentas TAPS para uma caixa plástica e depois para o laboratório.
  2. Quando o primeiro bebê nascer, use um grampo para prender o cordão umbilical para marcar a ordem de nascimento como a primeira. Quando o outro bebê nascer, use dois grampos para prender o cordão umbilical para marcar a ordem de nascimento como segunda.
  3. Examine a placenta macroscopicamente, incluindo a integridade da placenta, tipos de inserções do cordão umbilical, número de vasos umbilicais e exame macroscópico da membrana divisória para confirmar a corionicidade. Colete a membrana intergêmea para diagnóstico patológico de monocorionicidade. O diâmetro das placentas TAPS depende da idade gestacional.
    NOTA: O exame deve ser realizado dentro de 1 semana após o parto para evitar a formação de coágulos sanguíneos adesivos no lado materno.
  4. Mantenha a placenta refrigerada (1–4 °C) em uma caixa de plástico seca até o exame, se necessário.

2. Preparação do lado materno placentário

  1. Apare a membrana amniótica ao longo da borda da placenta usando uma tesoura. Preste atenção aos vasos na membrana e se a inserção do cordão velamentoso está presente para evitar que o sangue flua para fora da massa placentária.
    NOTA: Na inserção do cordão velamentoso, os vasos do cordão umbilical se movem para a superfície da membrana amniótica por alguma distância antes de se fixarem à massa placentária. Se os vasos "nus" forem cortados, o sangue da massa placentária pode fluir e fazer uma bagunça.
  2. Remova os coágulos sanguíneos com cuidado para evitar danos aos lobos placentários.
  3. Organize os lobos placentários no lado materno para eliminar o espaço entre os lobos. As placentas geralmente têm cerca de 15 lobos e podem ser identificadas no lado materno.

3. Preparação para documentação

  1. Coloque a placenta em um painel de plástico com o lado materno voltado para cima.
  2. Exponha o lado materno da placenta à luz (distribuição uniforme usando duas lâmpadas idênticas nos lados esquerdo e direito). Use lâmpadas que tenham uma função para ajustar a intensidade da luz.
  3. Para reduzir o reflexo, tire fotos digitais com uma câmera (Tabela de Materiais) em condições de luz moderada e evite a exposição direta à fonte de luz.
  4. Tire fotos perpendiculares ao lado materno da placenta.

4. Medição computadorizada usando ImageJ

  1. Abra o ImageJ no computador clicando no ícone do software.
  2. Clique em "Arquivo" e depois em "Abrir" para abrir a imagem placentária. Assim que a imagem desejada for aberta, clique em "Imagem" | "Cor" e, em seguida, "Ferramenta Canais" para escolher a "Cor" na lista suspensa.
    NOTA: O software pode identificar automaticamente a cor do objeto medido. A placenta é vermelha. No software, após clicar em "Cor", a imagem placentária será automaticamente convertida em um canal de espectro vermelho.
  3. Clique em "Seleções à mão livre" para contornar, respectivamente, a parcela placentária pletórica e pálida dos gêmeos policitêmicos e anêmicos por meio da inspeção visual de diferentes intensidades de cor do lado materno da placenta.
  4. Clique em "Analisar" | "Histograma". Obtenha o histograma de intensidade de cor após selecionar a área pletórica ou a área pálida, respectivamente. O modo exibido no histograma de intensidade representa a cor mais presente na área placentária selecionada.
  5. Calcule a taxa de diferença de cor dividindo o modo de intensidade de cor do gêmeo anêmico pelo modo de intensidade de cor do gêmeo policitêmico.

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Resultados

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O exame placentário fornece informações valiosas para o diagnóstico de TAPS. As placentas TAPS são caracterizadas pela presença de poucas pequenas anastomoses vasculares1 (Figura 1, Figura 2). Essa característica da placenta TAPS está relacionada à patogênese da TAPS e é um critério diagnóstico pós-natal. Semelhante à cor dos neonatos ao nascer, a parcela da placenta do gêmeo receptor na TAPS é tipicamente escura e pletórica, e a parcela ...

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Discussão

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Os pontos-chave para obter um exame ideal com base em nossa experiência incluem: 1) entrega da placenta o mais suavemente possível para evitar danos, especialmente quando a remoção manual é indicada; 2) exame das placentas do CM logo após o nascimento para evitar a formação de coágulos adesivos (preferencialmente dentro de alguns dias); 3) remoção suave de todos os coágulos sanguíneos, evitando danos aos lobos placentários; 4) exposição do lado materno das placentas MC a condições unifor...

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Divulgações

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Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecimentos

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Este estudo foi financiado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (número da concessão: 81801465), pelo Projeto Sanming de Medicina em Shenzhen (número da concessão: SZSM201512012) e pelo Programa Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento da China (número da concessão: 2018YFC1002900).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Seringas de 20 mlBD Plastipak300613
Corante coloridoRoyal Talens Schoolverf36716010 (azul); 36715010 (verde); 36712350 (amarelo); 36713570 (rosa)
Câmera digitalCanon Inc.ixus 125 hs
ImageJNational Institute of HealthPara Windows ImageJ empacotado com Java 1.8.0_112
bits Cateteres umbilicaisVygon1270.08 (8 F)
1270.08 (5 F)
1270.04 (4 F)
1270.03 (3.5 F)
1270.02 (2.5 F)
de 64

Referências

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  1. Lopriore, E., et al. Twin anemia-polycythemia sequence in two monochorionic twin pairs without oligo-polyhydramnios sequence. Placenta. 28 (1), 47-51 (2007).
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  3. Lopriore, E., et al. Assessment of feto-fetal transfusion flow through placental arterio-venous anastomoses in a unique case of twin-to-twin transfusion syndrome. Placenta. 28 (2-3), 209-211 (2007).
  4. Lopriore, E., et al. Quantification of feto-fetal transfusion rate through a single placental arterio-venous anastomosis in a monochorionic twin pregnancy. Placenta. 30 (3), 223-225 (2009).
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  11. Lewi, L., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 199 (5), (2008).
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