Cistectomia radical robótica, dissecção de linfonodos pélvicos e desvio urinário do conduto ileal intracorpóreo

Resumo

Este artigo descreve cistectomia radical robótica, dissecção de linfonodos pélvicos e desvio urinário do conduto ileal intracorpóreo.

Resumo

A abordagem robótica da cistectomia radical é convincente devido à sua equivalência oncológica à cistectomia radical aberta (ORC), sua associação com menor perda de sangue cirúrgico, sua associação potencial com menor tempo de internação hospitalar após a cirurgia. Esses fatores sugerem que a abordagem robótica da cistectomia radical pode ser um componente importante de programas de recuperação aprimorados destinados a reduzir a morbidade cirúrgica. Este artigo descreve a importância da colocação craniana de trocartes robóticos, o uso de pinças de Cadiere para preensão intestinal atraumática, dissecção de linfonodos pélvicos (PLND) e anastomoses útero-entéricas. Também são discutidas as etapas críticas para o resultado bem-sucedido do RARC. Apesar do aumento dos tempos de operação e dos custos associados e dos custos de plataformas e equipamentos cirúrgicos robóticos, a adoção da técnica robótica por cirurgiões de câncer de bexiga aumentou. Este artigo descreve um método sistemático e reprodutível que detalha a dissecção robótica estendida de linfonodos pélvicos, cistectomia/cistoprostatectomia e desvio urinário do conduto ileal intracorpóreo.

Introdução

Desde o advento da cirurgia robótica nos EUA em 2000, o robô Da Vinci tornou-se cada vez mais utilizado em especialidades cirúrgicas¹. As razões para essa tendência são múltiplas e podem incluir a facilidade de instrumentação com instrumentos de punho (particularmente em cavidades corporais pequenas ou estreitas), o desejo de adotar novas tecnologias e o potencial de diminuição da morbidade perioperatória medida pela perda sanguínea intraoperatória, dor pós-operatória e/ou tempo de internação após a cirurgia 2,3,4,5^{, 6}. A cistectomia radical é o padrão de tratamento para o tratamento cirúrgico do câncer de bexiga invasivo muscular localizado (estágios clínicos cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. Evidências clínicas sugerem fortemente que os resultados oncológicos da cistectomia radical aberta e robótica são semelhantes¹⁰. O ímpeto para adotar uma abordagem robótica para cistectomia radical é a possibilidade de que uma abordagem minimamente invasiva possa reduzir as taxas de complicações.

Como a morbidade da cistectomia radical é alta (taxa de complicações gerais em 90 dias de 64% e taxa de mortalidade em 30 dias de 1,5%), a redução das complicações associadas à cistectomia é uma necessidade clínica urgente ^11,12. De fato, o estudo de cistectomia radical assistida por robô (RARC) versus ORC em pacientes com câncer de bexiga (RAZOR) demonstrou que uma abordagem robótica para cistectomia está associada a uma perda sanguínea intraoperatória muito menor, taxas de transfusão mais baixas e um tempo de internação pós-operatória ligeiramente mais curto¹⁰. Deve-se notar que o RARC com derivação urinária intracorpórea (RARC com CIUD) é um procedimento complexo com uma curva de aprendizado acentuada 13,14,15. Assim, o objetivo deste artigo é detalhar explicitamente as etapas componentes menores de uma abordagem, que, quando consideradas individualmente, são simples e reprodutíveis.

Aqui, foi descrita uma abordagem sistemática para cistectomia radical robótica, dissecção de linfonodos pélvicos (PLND) e desvio urinário do conduto ileal intracorpóreo. Institucionalmente, a decisão de realizar um conduto ileal extracorpóreo versus intracorpóreo depende do cirurgião e do paciente. Embora não seja necessário, é preferível realizar dissecção bilateral estendida dos linfonodos pélvicos (PLND) antes da cistectomia para visualização completa dos vasos ilíacos externos e internos e do nervo obturador e vasos durante a divisão dos pedículos da bexiga para evitar ligadura/divisão inadvertida de estruturas ilíacas internas e obturadoras específicas. Isso pode ajudar em casos de tumores de bexiga volumosos. Os resultados em três pacientes foram fornecidos para fins ilustrativos.

Protocolo

Este protocolo e a descrição dos resultados representativos obedecem às diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da Ohio State University, e a aprovação para fornecer esses resultados representativos foi obtida de cada paciente em conformidade com as diretrizes da instituição. Os critérios de inclusão foram pacientes recomendados para tratamento cirúrgico do câncer de bexiga. Pacientes com doença metastática, comorbidades que proíbem o tratamento cirúrgico do câncer ou câncer determinado como irressecável foram excluídos.

1. Posicionamento e indução da anestesia

1. Certifique-se de que o jejum pré-operatório comece à meia-noite da noite anterior à cirurgia.
   NOTA: Mais recentemente, foi implementado um protocolo aprimorado de recuperação após a cirurgia para cistectomia robótica, que permite uma bebida oral de carboidratos na hora de dormir e duas horas antes da cirurgia e incentiva o uso de alvimopan. Nenhuma preparação intestinal adicional é prescrita.
2. Garanta a administração oportuna de antibióticos pré-operatórios e profilaxia para tromboembolismo venoso.
   NOTA: É preferível administrar 40 mg de enoxaparina subcutânea para profilaxia ou 5000 unidades de heparina subcutânea, se a depuração da creatinina for inferior a 30 mL / min. Os antibióticos preferidos são ampicilina/sulbactam, gentamicina e diflucan.
3. Induza anestesia geral.
4. Coloque a sonda orogástrica.
5. Posicione o paciente no dispositivo de almofada rosa, tomando cuidado para manter pelo menos uma polegada de almofada rosa acima dos ombros.
6. Posicione o paciente em decúbito dorsal com os braços dobrados se estiver usando o robô Da Vinci Xi. Posicione o paciente em litotomia dorsal se estiver usando o robô Da Vinci Si.
7. Prepare e cubra o paciente e, em seguida, coloque um cateter uretral de 16-18 Fr estérilmente.

2. Cirurgia

1. Obtendo acesso e acoplando o robô
   1. Faça uma incisão de 8 mm 3 cm cranial ao umbigo.
   2. Elevando o umbigo e a parede abdominal através da incisão com uma pinça de toalha penetrante, insira a agulha de Veress através da fáscia do reto e do peritônio.
   3. Realize um teste de queda de solução salina para garantir que o acesso esteja no local apropriado.
      1. Conecte uma seringa Luer lock de 10 mL à agulha de Veress com 10 mL de solução salina normal na seringa. Aspire para garantir que nenhum conteúdo sanguíneo ou fecal seja obtido e, em seguida, injete 3-5 mL de solução salina.
      2. Remova a seringa e observe se o fluido cai através da agulha na cavidade intraperitoneal, confirmando o acesso intraperitoneal apropriado.
   4. Conecte o tubo de insuflação à agulha de Veress e inicie a insuflação de CO₂ a uma configuração de pressão de 10 mm Hg, anotando a pressão inicial para confirmar novamente a localização intraperitoneal apropriada.
      NOTA: A pressão inicial deve ser inferior a 8 mg Hg.
   5. Usando um laparoscópio de 0 graus colocado através do obturador visual de um trocarte de 8 mm, insira o trocarte no peritônio através da incisão na linha média de 8 mm feita anteriormente.
   6. Coloque trocartes robóticos adicionais depois de fazer incisões transversais adicionais de 8 mm na pele para cada trocarte: dois no abdômen direito a um nível de 1-2 cm cranial ao umbigo, 9-10 cm de distância. Coloque um no abdômen esquerdo ao nível do umbigo também a 9-10 cm de distância do umbigo (Figura 1).
   7. Coloque duas portas assistentes: um trocarte de 12 mm colocado no abdômen lateral esquerdo ao nível do umbigo localizado 8-10 cm lateral à porta robótica esquerda, e um trocarte assistente padrão de 5 mm colocado no quadrante superior esquerdo, triangulado entre o trocarte da câmera e o trocarte robótico esquerdo (cranial a ambas as portas).
   8. Remova temporariamente o trocarte de 12 mm e coloque uma sutura fascial de 0-Vicryl neste local para se preparar para o fechamento fascial no final do caso. Certifique-se de que as extremidades desta sutura sejam deixadas desamarradas e presas com uma pinça hemostática.
   9. Coloque o paciente em 25 graus de Trendelenburg e encaixe o robô Da Vinci. Encaixe o robô Xi no lado direito do paciente e o robô Si entre as pernas do paciente.
   10. Coloque os instrumentos robóticos sob visão: câmera robótica na porta da linha média (seguida de direcionamento de braços robóticos para a pélvis se estiver usando o robô Xi), tesoura monopolar no braço medial direito, pinças bipolares Maryland no braço esquerdo e pinça de preensão Cadiere no braço lateral direito.
2. Dissecção inicial e linfadenectomia pélvica
   1. Libere as aderências fisiológicas do cólon sigmóide da parede lateral pélvica esquerda distalmente. Proximalmente, à medida que o cólon sigmóide encontra o cólon descendente, comece a medializar o cólon descendente incisando a 'linha branca' de Toldt.
   2. No paciente do sexo masculino, comece a desenvolver o plano posterior entre o reto e a próstata por incisão do peritônio cobrindo o reflexo do reto anterior e do colo posterior da bexiga. Desenvolva o plano entre a próstata e o reto, tomando-o o mais distalmente possível.
      NOTA: Esta etapa combina o uso seletivo de eletrocautério, divisão de tecido afiada e espalhamento rombudo à medida que a dissecção prossegue distalmente.
   3. Começando à esquerda, faça uma incisão no peritônio posterior na raiz do mesentério sigmóide e faça essa incisão proximal e lateralmente para expor o ureter esquerdo que percorre a artéria ilíaca comum ipsilateral em direção à bexiga.
   4. Desenvolva um pequeno espaço posterior ao ureter; insira a pinça de Cadiere neste espaço para retrair o ureter anteriormente para expor quaisquer inserções vasculares ao ureter que possam ser ligadas com diatermia bipolar e subsequente divisão nítida. Desta forma, mobilize o ureter proximal à artéria ilíaca comum (3-5 cm) e distalmente em direção à bexiga.
3. Linfadenectomia pélvica estendida e ligadura ureteral
   1. Começando à esquerda, divida o peritônio que recobre a artéria ilíaca externa e comum. Divida o peritônio lateralmente ao ligamento umbilical medial ipsilateral e comece a desenvolver o espaço ipsilateral de Retzius. Junte as duas incisões peritoneais e use diatermia bipolar para ligar o ducto deferente ipsilateral antes de dividir nitidamente o ducto com uma tesoura.
      NOTA: PLND pode começar à esquerda ou à direita. A técnica atual especifica começar à esquerda porque a liberação e mobilização do cólon sigmóide de suas inserções fisiológicas para a parede lateral pélvica esquerda também revela tipicamente a artéria ilíaca comum/externa esquerda e o ureter esquerdo, o que facilita o início da linfadenectomia desse lado.
   2. Tomando cuidado para preservar o nervo genitofemoral ipsilateral, disseque os linfáticos laterais à artéria ilíaca externa de suas ligações à fáscia anterior do psoas. Divida o tecido linfático que recobre o aspecto anterior da artéria ilíaca comum e externa.
   3. Lateral à artéria e veia ilíaca externa, separa o tecido linfático da borda medial do psoas e dos músculos levantadores da parede lateral pélvica. Use o bipolar de Maryland para controlar os vasos perfurantes.
   4. Libere tecido linfático da borda medial da artéria ilíaca interna ipsilateral.
   5. À medida que a dissecção prossegue distalmente ao longo da artéria ilíaca interna, observe a decolagem da artéria umbilical obliterada (artéria vesical superior). Prenda a artéria umbilical obliterada com um grande clipe de travamento não absorvível colocado pelo assistente proximalmente e, em seguida, ligue com diatermia bipolar distalmente antes da divisão aguda.
      NOTA: Esta manobra, em meio à linfadenectomia, representa o início da divisão do pedículo da bexiga ipsilateral.
   6. Identifique prospectivamente o nervo obturador ipsilateral e os vasos antes de remover os pacotes de linfonodos ilíacos externos, ilíacos internos e obturadores. Controle as inserções vasculares com os canais linfáticos bipolares e ligados de Maryland com clipes de travamento pequenos e grandes. Durante essas etapas, use a pinça de Cadiere para aplicar retração medial no ligamento umbilical medial e/ou vasos ilíacos externos e/ou retração distal/anterior dos pacotes linfáticos em desenvolvimento.
   7. Retraia o ureter medialmente e, em seguida, remova o tecido linfático ilíaco comum da fossa de Marceille, uma área delimitada pelo psoas lateralmente, artéria ilíaca comum medialmente e nervo obturador posteriormente.
   8. Remova os pacotes de linfonodos com um saco de amostra reutilizável de 10 mm.
   9. Repita as etapas 2.3.1-2.3.8 à direita para concluir a linfadenectomia do lado direito.
   10. Retrair o mesentério do cólon sigmóide (do lado direito) anteriormente para expor a raiz do mesentério sigmóide e, usando eletrocautério seletivo e dissecção romba, desenvolver o espaço pré-sacral posterior ao mesentério sigmóide, procedendo da direita para a esquerda.
   11. Realize a linfadenectomia pré-sacral somente após o desenvolvimento da área entre as artérias ilíacas internas (espaço pré-sacral).
   12. Durante esta etapa, controle pequenos canais vasculares e linfáticos com o Maryland bipolar.
   13. Tome cuidado para evitar lesões na veia ilíaca comum direita, pois ela fica embaixo da artéria ilíaca comum direita durante a dissecção pré-sacral.
       NOTA: Uma lesão vascular neste local é difícil de controlar.
   14. Ligue cada ureter distalmente com dois grandes clipes de travamento colocados a ~5 mm de distância. Divida cada ureter distal nitidamente entre os clipes.
   15. Dobre o aspecto distal do ureter esquerdo proximalmente perto da janela posterior ao mesentério sigmóide. Use a pinça de Cadiere para retrair o sigmóide anteriormente e, usando o clipe ureteral distal como alça, puxe o ureter esquerdo da esquerda para a direita posteriormente ao mesentério sigmóide.
4. Dissecção apical prostática e divisão dos pedículos remanescentes da bexiga
   1. Sem dividir o ligamento uracal que suspende a bexiga até a parede abdominal anterior, desenvolva o espaço de Retzius e faça uma incisão na fáscia endopélvica bilateralmente.
   2. Libere as fibras musculares do assoalho pélvico dos aspectos laterais da próstata e retire o tecido linfogorduroso do aspecto anterior da próstata usando o bipolar de Maryland para controlar as inserções vasculares.
   3. Divida os ligamentos puboprostáticos
   4. Ligue o complexo venoso dorsal (DVC) com uma sutura 2-0 V-Loc (farpa absorvível) (CT-1 ou agulha similar). Para fazer isso, passe a sutura da direita para a esquerda entre a face posterior do DVC e a face anterior da uretra o mais distalmente possível, sem prender as fibras do músculo pubouretral com a agulha. Traga a agulha anteriormente através dos aspectos distais dos ligamentos pubopostáticos cortados (da esquerda para a direita) e, em seguida, através da alça na extremidade da cauda da sutura.
   5. Além disso, passe novamente o V-Loc 2-0 da direita para a esquerda através do DVC médio e, em seguida, passe a agulha da esquerda para a direita através da sincondrose da sínfise púbica - este sistema de polias pode aumentar a hemostasia após a divisão do DVC.
   6. Divida nitidamente o DVC, ~ 3 mm proximal à sutura de ligação, o que permite a exposição total da uretra e do ápice prostático.
   7. Se a preservação do nervo for desejada e apropriada, faça uma incisão na fáscia prostática lateral no meio da próstata bilateralmente e desenvolva o plano sem rodeios até que os feixes neurovasculares sejam liberados. Continue até que esse plano se junte ao plano posterior à próstata desenvolvido no início do caso.
   8. Troque a tesoura monopolar pelo selador robótico de vasos. Usando o selador de vasos, divida os pedículos restantes da bexiga. Tome cuidado para ficar posterior aos cotos ureterais distais cortados, para garantir uma ressecção com margem negativa.
   9. Em casos que poupam os nervos, prenda os pedículos prostáticos com grandes clipes de travamento e divida-os sem energia térmica. Use apenas um ou dois clipes de ligação de polímero grandes para ligar o pedículo prostático de cada lado.
   10. Divida o ligamento uracal próximo à sua fixação no umbigo com a tesoura monopolar.
   11. Ligue as artérias umbilicais obliteradas com o bipolar de Maryland antes de dividi-las.
   12. Usando uma combinação de eletrocautério monopolar e dissecção romba, separe a bexiga da parede abdominal anterior.
   13. Dissecar circunferencialmente o espécime, que agora está preso apenas na uretra. Libere as inserções apicais dos feixes neurovasculares se estiver realizando preservação do nervo, pois os feixes nervosos são medialmente amarrados nos aspectos póstero-laterais da uretra.
   14. Remova o cateter de Foley.
   15. Ligue a uretra membranosa proximalmente no ápice da próstata. Se estiver realizando a neobexiga ortotópica, divida bruscamente a uretra distal a esta, tomando cuidado para preservar o comprimento uretral máximo. Se estiver realizando o desvio urinário do conduto ileal, corte a uretra membranosa mais uma vez o mais distalmente possível e divida a uretra entre os clipes.
   16. Prenda a amostra em um saco de amostra endoscópica de 12 mm para remoção subsequente.
5. Seleção do segmento intestinal para desvio urinário
   1. Trocar de instrumento: coloque a pinça Cadiere no braço robótico esquerdo e no braço robótico lateral direito e a chave de agulha no braço robótico medial direito.
      NOTA: A pinça Cadiere pode ser usada para agarrar o intestino de forma atraumática.
   2. Selecione um segmento de 15 cm do íleo distal localizado a 20 cm de distância da válvula ileocecal. Use uma fita umbilical cortada em 20 cm de comprimento, marcada em incrementos de 5 cm, para medir.
   3. Coloque suturas de marcação seromuscular no intestino com nós de ar de seda 3-0 no aspecto mesentérico do íleo para marcar as extremidades distal e proximal do segmento intestinal que servirá como conduto ileal.
   4. Coloque uma sutura de suspensão no aspecto antimesentérico da extremidade distal do segmento intestinal escolhido para o conduto ileal usando uma sutura Vicryl 3-0 cortada a 20 cm.
   5. Use a tesoura monopolar para perfurar o peritônio do mesentério e espalhe para fazer duas janelas mesentéricas nas faces proximal e distal do segmento intestinal escolhido, ficando a 5 mm da face mesentérica da parede intestinal.
   6. Através de cada janela, insira uma extremidade de um grampeador Endo-GIA com cargas roxas de 80 mm, prenda e divida o segmento intestinal. Certifique-se de que o assistente insere o grampeador no campo através da porta lateral esquerda de 12 mm.
   7. Usando um selador de vasos robótico, divida o mesentério do segmento isolado do conduíte ileal.
      NOTA: Não é necessária a visualização das arcadas vasculares, desde que a direção da divisão tecidual seja ao longo do eixo dos vasos mesentéricos, o que pode ser assegurado pela retração anterior dos segmentos intestinais com pinça de Cadiere. Normalmente, apenas duas ou três aplicações do selador de vasos são necessárias em cada aspecto (proximal e distal) do conduto ileal.
   8. Certifique-se de que o segmento do conduto ileal esteja posicionado caudalmente.
6. Ileoileostomia
   1. Realize a ileoileostomia como uma anastomose grampeada lado a lado. Usando a tesoura monopolar, corte ao longo da linha de grampo dos dois segmentos a serem anastomosados: comece no aspecto antimesentérico e prossiga na metade do lúmen, expondo lúmen suficiente para expor a inserção dos braços do grampeador.
   2. Usando a pinça Cadiere, deslize suavemente cada um dos segmentos intestinais em um dos braços do grampeador. Antes de fechar o grampeador, use as suturas de marcação de seda 3-0 colocadas anteriormente para aplicar tração para afastar os mesentérios dos segmentos intestinais um do outro. Feche o grampeador sobre o tecido desejado apertando a alça do anel e verifique se o posicionamento apropriado antes de implantar o grampeador.
   3. Implante o sistema de grampeamento de 80 mm: pressione o botão de segurança verde localizado acima das alças e, em seguida, aperte lentamente a unidade da alça do anel sequencialmente até que a unidade de grampos seja completamente disparada. Em seguida, abra as garras do instrumento puxando os botões de retorno pretos para sua posição original.
   4. Para completar a ileoileostomia, use as linhas de grampos previamente parcialmente divididas como alças para retrair a anastomose anteriormente. Feche o aspecto aberto restante do intestino, pois ele fica exposto de maneira ideal dessa maneira, com uma última carga de grampeador de 80 mm.
   5. Reforce o vértice interno (virilha) da anastomose intestinal usando uma sutura de seda 3-0.
   6. Feche a armadilha mesentérica com aproximadamente quatro figuras de seda 3-0 de oito suturas.
7. Anastomose ureteroileana
   1. Suspenda o conduto ileal até a parede abdominal anterior, puxando a sutura de vicryl 3-0 de 20 cm previamente colocada no aspecto distal do conduto através da parede abdominal usando um dispositivo de agulha do sistema de fechamento. Coloque a agulha através da parede abdominal e pressione a parte superior do dispositivo Carter para abrir as mandíbulas da agulha; Pegue a sutura de Vicryl e prenda dentro das mandíbulas. Puxe a sutura para cima através da parede abdominal e prenda a sutura com um hemostático aplicado no nível da pele.
      NOTA: A posição de suspensão é escolhida de forma que a extremidade distal do conduíte fique distal ao aspecto interno do trocarte robótico lateral direito.
   2. Abra a extremidade distal do conduto com eletrocautério monopolar cortando ao longo da linha de grampos, começando pelo aspecto antimesentérico.
   3. Faça duas enterotomias de 6 mm nitidamente na extremidade proximal do conduto para criar locais receptores para cada ureter.
      NOTA: Ambas as enterotomias podem ser feitas no aspecto medial (voltado para a câmera) do conduíte.
   4. Suspenda o ureter esquerdo usando o clipe distal como alça e corte bruscamente no lúmen do ureter (~ 75% de transecção) e espatule proximalmente 10 mm do ureter.
   5. Inicie a anastomose ureteroentérica com sutura monocryl 4-0 de braço duplo em agulha cortante reversa PS-2.
      NOTA: A sutura é moldada em uma sutura de braço duplo, amarrando dois comprimentos de sutura de 12 cm.
   6. Coloque a primeira sutura que aproxima o ureter do intestino de forma 'de fora para dentro' com cada agulha e prenda com três nós.
      NOTA: No aspecto medial desta anastomose, é mais fácil iniciar a sutura contínua 'in-to-out' no intestino. No aspecto lateral desta anastomose, é mais fácil iniciar a sutura contínua 'in-to-out' no ureter. Quando a anastomose estiver na metade, inicie o processo de colocação do stent ureteral.
   7. Pré-carregue uma ponta de sucção laparoscópica curta com um stent J único 6F que foi lubrificado e pré-carregado com um fio-guia úmido.
      NOTA: A ponta de sucção laparoscópica permite que o assistente de cabeceira direcione o stent para a anastomose.
   8. Remova o instrumento robótico no trocarte lateral direito e insira a ponta de sucção (que funciona como um introdutor de stent) na extremidade aberta/distal do conduto ileal e guie-o para a anastomose ureteral esquerda parcialmente completa.
   9. Guie o stent para o ureter e a pelve renal esquerda usando os instrumentos robóticos até que a resistência seja encontrada. Remova parcialmente o fio-guia para permitir a formação da bobina do aspecto proximal do stent e deslize o stent proximalmente por mais 2-3 cm até que a resistência seja encontrada.
   10. Use a pinça robótica para prender o stent na anastomose internamente, remova o fio-guia completamente. Corte o stent nivelado com o aspecto externo do trocarte robótico e puxe o stent através do trocarte até o abdômen.
   11. Complete a anastomose contínua sobre o stent. Use o tecido ureteral distal como alça até que não seja mais necessário e, em seguida, divida-o bruscamente usando a tesoura endoscópica do assistente. Envie o ureter distal como uma margem ureteral final.
   12. Repita o mesmo procedimento para o ureter direito.
   13. Remova todos os instrumentos robóticos e desencaixe o robô.
   14. Certifique-se de que o cirurgião fique à esquerda do paciente (para um conduto ileal do lado direito, como é típico) e agarre o aspecto distal do conduto ileal com pinças intestinais laparoscópicas (D & G longo) usando a câmera robótica como um laparoscópio portátil.
   15. Corte a sutura de ancoragem de vicryl curta externamente à parede abdominal e puxe a sutura restante para dentro do abdômen.
8. Maturação e fechamento do estoma
   1. Em um local de urostomia pré-escolhido na parede abdominal direita, excise uma pá circular de pele e gordura subcutânea e limpe a fáscia anterior do reto. Faça uma incisão cruzada com eletrocautério através da fáscia. Espalhe as fibras musculares do reto em um eixo crânio-caudal usando uma pinça do tipo Amígdala / Reinhoff, depois perfure o peritônio anterior e espalhe apenas o suficiente para permitir a exteriorização do conduto.
   2. Através desta abertura, do lado direito do paciente, insira uma pinça de Babcock e segure a extremidade distal do conduto ileal, que é 'entregue' pelo cirurgião à esquerda do paciente usando a pinça intestinal laparoscópica.
      NOTA: Uma transferência suave de uma etapa nesta etapa garantirá a orientação ortotópica do conduíte.
   3. Usando a pinça de Babcock, traga a extremidade distal do conduto ileal através da parede abdominal. Exteriorize cuidadosamente os stents sem puxá-los para fora do próprio conduto. Prenda o conduíte em sua posição atual com um Babcock clamp.
   4. Coloque um dreno francês 19 na pélvis através da porta robótica esquerda como um introdutor. Usando as pinças laparoscópicas, coloque o dreno em uma configuração em 'U de cabeça para baixo', de modo que sua extremidade distal seja colocada na fossa obturadora direita, porção média próxima à uretra membranosa anterior ao reto e aspecto proximal adjacente à fossa obturadora esquerda.
   5. Nivele a mesa de operação e desligue a insuflação. Remova todos os trocartes robóticos.
   6. Remova a porta de 12 mm e amarre as suturas fasciais 0-Vicryl pré-colocadas.
   7. Estenda a incisão da porta da câmera supraumbilical para 4-5 cm e extraia a amostra.
   8. Amadureça o estoma aderindo a serosa intestinal à derme com suturas de vicryl 3-0 interrompidas em 4 quadrantes, everting o conduto distal para criar um botão de rosa colocando suturas triplicadas¹⁶.
   9. Use 4-6 suturas adicionais de vicryl 3-0 para fechar quaisquer lacunas entre a borda do conduto e a pele.
   10. Prenda os stents e o dreno com suturas de náilon 2-0.
   11. Feche a fáscia da incisão de extração com pontos interrompidos de 0-PDS. Irrigue copiosamente todas as feridas.
   12. Reaproximar a pele de todas as feridas cirúrgicas com sutura 4-0 e vestir com cola cirúrgica para a pele.
9. Considerações na paciente do sexo feminino
   NOTA: As variáveis a serem consideradas incluem história cirúrgica (ausência cirúrgica de ovários e/ou útero), desejo de preservação de órgãos uterinos/vaginais para otimizar a função sexual pós-operatória e/ou suporte para neobexiga ortotópica e viabilidade de preservação da parede vaginal anterior devido à localização e extensão do tumor. O posicionamento pode ser litotomia dorsal para facilitar a dissecção uretral e a remoção da amostra (mesmo se o robô Xi for usado) ou supino com os quadris girados lateralmente, de modo que os joelhos sejam girados lateralmente e os calcanhares do paciente estejam próximos (garantindo que todos os pontos de pressão sejam cuidadosamente acolchoados).
   1. Execute o posicionamento da porta da mesma maneira que nos machos.
   2. Se todos os órgãos pélvicos estiverem in situ e a exenteração pélvica anterior for planejada, identifique o ligamento infundíbulo-pélvico de cada lado, retraindo o ovário ipsilateral anterior e caudalmente. Desenvolva os vasos que compõem o ligamento e ligue-os proximalmente com um clipe grande, distalmente com diatermia bipolar, e divida.
   3. Isole os ureteres e realize linfadenectomia pélvica estendida.
      NOTA: Se o útero estiver in situ, seja ou não poupado, é importante identificar e dividir a artéria uterina de cada lado. Isso geralmente se origina da artéria umbilical obliterada ipsilateral perto de sua decolagem e cruza anteriormente ao ureter à medida que viaja medialmente.
   4. Ligue as artérias uterinas com pequenos clipes de travamento ou diatermia bipolar.
      NOTA: A dissecção posterior no sexo feminino ocorre após mobilização/divisão ureteral e linfadenectomia, em contraste com o sexo masculino.
   5. No caso de exenteração pélvica anterior com excisão em bloco da parede vaginal anterior, insira um bastão de esponja lubrificado na vagina para identificar facilmente o manguito vaginal proximal. Use eletrocautério monopolar para fazer uma incisão transversal de 2 cm na vagina sobre o bastão de esponja.
   6. Troque a tesoura monopolar por um selador robótico de vasos, que é usado para ligar e dividir a parede vaginal anterolateral de cada lado, procedendo distalmente em direção ao colo da bexiga.
      NOTA: Esta manobra resulta na divisão dos pedículos vasculares da bexiga também.
   7. Divida o úraco e desenvolva o espaço de Retzius para liberar a bexiga de suas ligações com a parede abdominal anterior. Divida a fáscia endopélvica e ligue e divida o DVC.
   8. Se uma neobexiga for planejada, dissecar circunferencialmente a uretra, remover o cateter de Foley, ligar a uretra proximal com um clipe grande logo distal ao colo da bexiga e dividir a uretra.
   9. Se um conduto ileal for planejado, mantenha o cateter de Foley no lugar. Certifique-se de que o cirurgião de cabeceira use um bovie para fazer uma incisão em 'U de cabeça para baixo' anterior e lateral à uretra externamente e use uma tesoura de Metzenbaum para dissecar o plano anterior à uretra.
   10. Observe que o cirurgião robótico será capaz de ver as pontas da tesoura de Metzenbaum com relativa rapidez e, em seguida, usar a tesoura monopolar para liberar a uretra de suas inserções restantes com a garantia de que a uretra foi removida na totalidade.
   11. Certifique-se de que o cirurgião de cabeceira prenda o cateter de Foley com um clipe grande logo distal ao meato uretral e o divida, e o cirurgião de console subsequentemente puxe a amostra liberada para a pelve.
   12. Manter o pneumoperitônio devido ao sistema de insuflação.
   13. Certifique-se de que o cirurgião à beira do leito introduza uma bolsa endoscópica de extração de amostra de 15 mm através da vaginotomia para a remoção da amostra através da vaginotomia.
   14. Se necessário, mobilize os retalhos laterais e proximais do tecido vaginal da parede retal anterior.
   15. Use um V-loc 2-0 para trazer a parede vaginal proximal para a parede vaginal anterior/apical e execute essa sutura proximalmente até que o aspecto direito do fechamento vaginal esteja completo. Repita este procedimento para fechar o lado esquerdo.
   16. Realize o desvio urinário do conduto ileal intracorpóreo conforme descrito acima.
       NOTA: Não há incisão ou fechamento fascial separado na linha média, pois a amostra já foi extraída. Essa característica da cistectomia radical robótica em mulheres oferece o benefício de eliminar a possibilidade de deiscência fascial.

Resultados

Os resultados representativos da abordagem descrita para cistectomia radical robótica, dissecção de linfonodos pélvicos e desvio urinário do conduto ileal intracorpóreo são apresentados na Tabela 1. Os três pacientes selecionados foram submetidos ao procedimento por um único cirurgião (SD) entre dezembro de 2019 e junho de 2020. Todos os procedimentos foram concluídos no Robô Da Vinci Xi usando o posicionamento da porta conforme ilustrado na Figura 1<...

Discussão

A cistectomia radical robótica foi descrita pela primeira vez em 2003 ^17,18. Diferentemente da adoção generalizada da abordagem robótica para prostatectomia radical para câncer de próstata, menos de 20% das cistectomias radicais são realizadas roboticamente nos EUA¹⁸. No entanto, à medida que a adoção do RARC cresce ao longo do tempo, a esmagadora maioria dos casos de cistectomia é realizada com uma aborda...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Dreno de 19 Fr	N/A	N/A	Dreno pélvico
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120	Porta assistente de 12 mm que mantém o pneumoperitônio estável apesar da solção
Sacos de amostra Anchor Endo Catch	ConMed	TRS100SB2	Saco de amostra reutilizável de 10 mm para pacotes de linfonodos; saco de 12 mm para amostra de bexiga
Braçadeira Babcock	N/A	N/A	Usado para externalizar o conduto ileal
Biosyn sutura	N/A	N/A	4-0 sutura usada para fechar incisões na pele
Carter Thomason Needle Device	Cooper Surgical	CTI-1015N	Usado para fechamento fascial e para suspender o conduto ileal para a parede abdominal
Da Vinci Xi ou Si Robot	Da Vinci	N/A
Endo-GIA Grampeador	Medtronic	EGIA30AMT	Cargas de 80 mm (roxo) para divisão do intestino para criar conduto ileal
Fio-guia	N/A	N/A Usado	para carregar os stents ureterais
Hem-o-Lok Clip Applier e Clips	Weck	544995	Ligadura do pedículo
prostático Ponta de sucção laparoscópica	N/A	N/A	Usado para pré-carregar os stents ureterais Seringa
Luer lock, 10 mL	N/A	N/A	Usado para realizar o teste de queda salina e para inflar o balão de foley.
LigaSure Vessel Sealer	Medtronic		Selador robótico de vasos
Sutura monocryl	N/A	N/A	4-0 sutura em agulha de corte reverso PS-2
Suturas de nylon	N/A	N/A	2-0, utilizadas para fixar o dreno e os stents ureterais à parede abdominal
Pinça robótica de preensão cadiere	Da Vinci	470049
Pinça	robótica bipolar de marylandDa Vinci	470172
Tesoura monopolar robótica	Da Vinci	470179
Sutura de seda	N/A	N/A	3-0 Sutura de seda para marcação do segmento intestinal para criação de conduto ileal
Stent ureteral único N	/A	N/A	6 Fr
Sutura Stratafix	simétrica Ethicon	SXPP1A406	0 sutura farpada
Braçadeira de amígdala	N/A	N/A	Usado no amadurecimento do estoma
Sutura de vicryl	N/A	N/A	3-0 sutura de vicryl cortada a 20 cm para ser usada como sutura de suspensão para o conduto ileal
V-Loc Suture	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 na agulha CT-1. Sutura absorvível farpada.