Artigo de método

Papel da Ramografia de Ressonância Magnética em Cirurgia de Base do Crânio Endonasal Endoscópica

DOI:

10.3791/61724

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5 de julho de 2021

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1IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, Center for the Diagnosis and Treatment of Hypothalamic-Pituitary Diseases - Pituitary Unit, 2Department of Biomedical and NeuroMotor Sciences, University of Bologna, 3IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, Functional and Molecular Neuroimaging Unit, 4IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Apresentamos um protocolo para integrar a mania de ressonância magnética difusa no trabalho do paciente para cirurgia endonasal endonasal endoscópica para um tumor de base craniana. Os métodos de adoção desses estudos de neuroimagem nas fases pré e intraoperatória são descritos.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A cirurgia endonasal endoscópica ganhou um papel proeminente no manejo de tumores complexos da base craniana. Permite a ressecção de um grande grupo de lesões benignas e malignas através de uma via extra-craniana natural, representada pelas cavidades nasais, evitando retração cerebral e manipulação neurovascular. Isso se reflete na pronta recuperação clínica dos pacientes e pelo baixo risco de sequelas neurológicas permanentes, representando a principal ressalva da cirurgia convencional da base craniana. Esta cirurgia deve ser adaptada a cada caso específico, considerando suas características e relação com estruturas neurais circundantes, principalmente baseadas na neuroimagem pré-operatória. Técnicas avançadas de ressonância magnética, como a tractografia, raramente têm sido adotadas na cirurgia da base do crânio devido a problemas técnicos: processos longos e complicados para gerar reconstruções confiáveis para inclusão no sistema de neuronavigção.

Este artigo tem como objetivo apresentar o protocolo implementado na instituição e destaca a colaboração sinérgica e o trabalho em equipe entre neurocirurgiões e a equipe de neuroimagem (neurologistas, neuroradiologistas, neuropsicólogos, físicos e bioengenheiros) com o objetivo final de selecionar o tratamento ideal para cada paciente, melhorar os resultados cirúrgicos e buscar o avanço da medicina personalizada neste campo.

Introdução

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A possibilidade de se aproximar da linha média do crânio e regiões paramedianas através de uma rota anterior, adotando o fossae nasal como cavidades naturais, tem uma longa história, datando de mais de um século1. No entanto, nos últimos 20 anos, a visualização e as tecnologias operacionais melhoraram o suficiente para expandir sua possibilidade de incluir o tratamento dos tumores mais complexos, como meningiomas, chordomas, condrosarcomas e craniopharyngiomas1 devido à (1) introdução do endoscópio, que dá uma visão panorâmica e detalhada 2D/3D dessas regiões ao cirurgião, (2) o desenvolvimento de sistemas de neuronavigação intraoperatória e (3) a implementação de instrumentos cirúrgicos dedicados. Como meticulosamente demonstrado por Kassam et al. e confirmado por múltiplas revisões e meta-análises, as vantagens dessa abordagem cirúrgica são representadas principalmente por suas chances de resseccionar tumores desafiadores da base craniana, evitando qualquer retração cerebral direta ou manipulação nervosa, reduzindo assim o risco de complicações cirúrgicas e sequelas neurológicas e visuais de longo prazo2,3,4, 5,6,7,8,9,10,11,12.

Para múltiplas bases cranianas e tumores pituitário-diencephalic, o objetivo cirúrgico ideal mudou nos últimos anos desde a remoção mais extensa do tumor possível até a remoção mais segura com a preservação das funções neurológicas para preservar a qualidade de vida do paciente3. Essa limitação poderia ser compensada por tratamentos inovadores e eficazes, como a radioterapia (adotando partículas maciças como prótons ou íons de carbono quando apropriado) e, para neoplasias selecionadas, por quimioterapia como inibidores da via BRAF/MEK para o craniofarngiomas13,14,15.

No entanto, para perseguir essas metas, uma avaliação pré-operatória cuidadosa é crucial, para adequar a estratégia cirúrgica à característica específica de cada caso2. Na maioria dos centros, o protocolo pré-operatório de ressonância magnética geralmente é realizado apenas com sequências estruturais padrão, que proporcionam a caracterização morfológica da lesão. No entanto, com essas técnicas nem sempre é possível avaliar a relação anatômica do tumor com estruturas adjacentes de forma confiável3. Além disso, cada paciente pode apresentar diferentes perfis de reorganização funcional induzidos pela patologia detectáveis apenas com a trografia de ressonância magnética difusa e ressonância magnética funcional (RMF), que podem ser utilizados para fornecer orientação tanto no planejamento cirúrgico quanto nas etapas intraoperatórias16,17.

Atualmente, a ressonância magnética é a modalidade de neuroimagem mais utilizada para mapeamento da atividade funcional cerebral e conectividade, como orientação para o planejamento cirúrgico18,19 e para melhorar o desfecho dos pacientes20. FMRI baseada em tarefas é a modalidade de escolha para identificar regiões cerebrais "eloquentes" que estão funcionalmente envolvidas no desempenho específico da tarefa (por exemplo, toques nos dedos, fluência fonêmica), mas não é aplicável para o estudo de tumores de base de crânio.

A maniação de ressonância magnética permite a reconstrução in vivo e não invasiva de conexões cerebrais de matéria branca, bem como nervos cranianos, investigando a estrutura hodológica cerebral21. Diferentes algoritmos de tractografia foram desenvolvidos para reconstruir caminhos axonais ligando perfis de difusividade de moléculas de água, avaliados dentro de cada voxel cerebral. A tractografia determinística segue a direção dominante de difusividade, enquanto a tratoografia probabilística avalia a distribuição de conectividade de possíveis caminhos. Além disso, diferentes modelos podem ser aplicados para avaliar a difusividade dentro de cada voxel, sendo possível definir duas categorias principais: modelos de fibra única, como o modelo tensor de difusão, onde uma única orientação de fibra é avaliada, e modelos de fibra múltipla, como a desconvolução esférica, onde várias orientações de fibra de travessia são reconstruídas22,23. Apesar do debate metodológico sobre a mania de ressonância magnética difusa, sua utilidade no fluxo de trabalho neurocirúrgico está atualmente estabelecida. É possível avaliar a luxação do trato de matéria branca e a distância do tumor, preservando conexões específicas de matéria branca. Além disso, mapas de imagem tensor de difusão (DTI), especialmente anisotropia fracionária (FA) e difusividade média (DM), podem ser aplicados para avaliar alterações microestruturais de matéria branca relacionadas à possível infiltração do tumor e ao monitoramento longitudinal do trato. Todas essas características tornam a tografia de ressonância magnética difusa uma ferramenta poderosa tanto para o planejamento pré-cirúrgico quanto para a tomada de decisões intraoperatórias através dos sistemas de neuronavigação24.

No entanto, a aplicação de técnicas de tractografia à cirurgia de base do crânio tem sido limitada pela necessidade de conhecimento técnico especializado e pelo trabalho demorado para otimizar a aquisição da sequência de ressonância magnética de difusão, o protocolo de análise e a incorporação de resultados de tractografia nos sistemas de neuronavigção25. Por fim, outras limitações devem-se às dificuldades técnicas que estendem essas análises de estruturas de matéria branca intraparenquimal para extra-parenchymal, como nervos cranianos. De fato, apenas estudos recentes apresentaram resultados preliminares tentando integrar ressonância magnética avançada e cirurgia de base do crânio26,27,28.

O presente artigo apresenta um protocolo para o manejo multidisciplinar de tumores pituitário-diencephalic e base do crânio utilizando a trateografia de ressonância magnética difusa. A implementação desse protocolo na instituição resultou da colaboração entre neurocirurgiões, neurocrinologistas e a equipe de neuroimagem (incluindo a expertise clínica e bioinformática) para oferecer uma abordagem multi-axial integrada eficaz a esses pacientes.

No centro, temos protocolos multidisciplinares integrados para o gerenciamento de pacientes com tumores de base craniana, para fornecer a descrição mais informativa possível, e para adequar e personalizar o plano cirúrgico. Mostramos que esse protocolo pode ser adotado tanto no cenário clínico quanto na pesquisa de qualquer paciente com tumor de base craniana para orientar a estratégia de tratamento e melhorar o conhecimento sobre as modificações cerebrais induzidas por essas lesões.

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Protocolo

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O protocolo segue os padrões éticos do Comitê local de Pesquisa e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.

1. Seleção dos pacientes

  1. Adotar os seguintes critérios de inclusão: pacientes maiores de 18 anos, plenamente colaborando, apresentando um tumor da base craniana, ou região pituitária-diencephalic.
  2. Exclua pacientes com contraindicação à Ressonância Magnética (ou seja, marcapasso ou material ferromagnético) ou apresentando condições clínicas emergentes (ou seja, hipertensão intracraniana, perda visual aguda que requer cirurgia imediata), ou gestantes, ou pacientes com doença mental, ou aqueles que se recusam explicitamente a participar deste protocolo.

2. Preparação para o exame de ressonância magnética

  1. Antes do exame de ressonância magnética, administre o formulário de segurança para excluir a contraindicação significativa ao exame e a injeção do agente de contraste: sem materiais ferromagnéticos no corpo, avaliação de dispositivos de ressonância magnética, seguro ou condicional, sem marca-passo, sem lentes de contato visual.
  2. Se o scanner utilizado para a aquisição da ressonância magnética for de campo alto (por exemplo, 3 T, ver Tabela de Materiais),considere quaisquer possíveis contraindicações adicionais relacionadas, por exemplo, a dispositivos de neuroestimulação.
  3. Verifique se o paciente tem claustrofobia.
  4. Certifique-se de que o paciente leu e assinou o termo de consentimento para a ressonância magnética para reconhecer os riscos e benefícios do exame de imagem.
  5. Que um neuropsicólogo realize uma avaliação geral e uma avaliação neurocognitiva direcionada com base na localização do tumor.
  6. Administrar o inventário de Edimburgo para avaliar a dominância demãos 29.

3. Posicionamento do paciente no scanner

  1. Dê tampões de ouvido ao paciente para reduzir o ruído da ressonância magnética.
  2. Os movimentos da cabeça podem afetar a qualidade da imagem; assim, use almofadas de espuma para reduzir os movimentos da cabeça, imobilizando a cabeça dentro da bobina de ressonância magnética.
  3. Forneça um botão de alarme de emergência ao paciente em caso de necessidade de interromper o exame.
  4. Ligue a câmera e o microfone dentro do scanner para monitorar, falar e ouvir o paciente da sala de aquisição de ressonância magnética fora do scanner.

4. Definição do protocolo de ressonância magnética cerebral e parâmetros de aquisição

  1. Adquira um scanner de alto campo de protocolo multimodal padronizado (1,5 T ou 3T). Os seguintes parâmetros de sequência referem-se a uma ressonância magnética de 3 T, usando uma bobina de matriz de alta densidade do pescoço da cabeça (64 canais).
  2. Adquira sequências anatômicas de alta resolução e volumosas: administração de agente de contraste pré e pós-gadolínio ponderada em T1 e peso FLAIR T2.
  3. Para as imagens ponderadas T1 e T2, as imagens contínuas adquirem fatias sagiais contínuas que fornecem resolução isotrópica de 1x1x1 mm3 tempo de varredura de cerca de 5 minutos por sequência.
  4. Adquira uma sequência de alta resolução ponderada t2 e localize a área tumoral para visualização do nervo craniano: um CISS volutrico (Interferência Construtiva em Estado Constante) com dimensão voxel de 0,5x0,5x0,5 mm3 (tempo de varredura de cerca de 9 minutos).
  5. Adquira sequências ponderadas por difusão utilizando imagens eco-planar de tiro único (EPI), dimensão voxel de 2x2x2 mm3, 64 direções de gradiente magnético com valor b de 2000 s/mm2, tempo de eco de 98 ms e tempo de relaxamento de 4300 ms.
  6. Adquira cinco volumes com valor B nulo no início da aquisição ponderada por difusão com direção de codificação de fase definida como anterior-posterior (para imagens ponderadas de difusão, tempo total de varredura de 5 minutos).
  7. Além disso, adquira três volumes com valor B nulo, mas direção de codificação de fase invertida, posterior-anterior, para corrigir distorções de imagem devido à aquisição do EPI (tempo de varredura de 42 segundos). São adquiridas fatias quase axiais contínuas.
  8. Adquira sequências adicionais para investigar características específicas do tumor, como ressonância magnética multi ou de voxel localizada na área do tumor.
    NOTA: A duração total do tempo de varredura é de cerca de 30 minutos, excluindo a preparação do paciente para o exame de ressonância magnética.

5. Imagens de MR cerebral pré-processamento

  1. Converta os dados de ressonância magnética do formato de imagem adotado pelos consoles de aquisição de ressonância magnética, DICOM (.dcm), para o formato NIFTI (.nii) utilizado em análises avançadas de imagem.
  2. Execute a função dcm2niix (https://github.com/rordenlab/dcm2niix). Defina como arquivos de entrada imagens dicom e como saída os arquivos .nii correspondentes: T1.nii, Flair.nii, T1_contrast.nii, DTI_b2000.nii e DTI_b0_flip.nii.
  3. Instale o software FSL (https://fsl.fmrib.ox.ac.uk/fsl/fslwiki) e MRtrix3 (https://www.mrtrix.org) necessários para as análises avançadas de imagem.
  4. Registre o Flair.nii e o T1_contrast.nii na imagem T1.nii executando a função FSL-flirt, que realiza um registro linear de imagem.
  5. Registre a imagem DTI_b2000.nii no T1.nii executando a função FSL-epi_reg, que leva em conta artefatos de distorção de imagem EPI.
  6. Execute a função de redocupação FSL para corrigir artefatos de direção de codificação de fase apresentando a imagem DTI_b2000.nii. Defina a aquisição de codificação de fase inversa de DTI_b0_flip.nii como o arquivo de entrada "in_main".
  7. Execute a função MRtrix3-dwidenoise para denoizar imagens com uma modelagem de ruído de componente principal.
  8. Para corrigir a corrente e o artefato de saída do sinal, execute a função FSL-eddy e para as inhomogeneidades de sinal induzidas por ressonância magnética, a função correta MRtrix3-dwibias.
  9. Execute a função FSL-bet para remover o sinal do couro cabeludo apresentando a imagem T1.nii e renomeie o arquivo de saída usando o sufixo "_brain": T1_brain.nii.

6. Segmentação de tumores

  1. Instale o software itk-snap (http://www.itksnap.org) 30.
  2. Uma vez instalado o software itk-snap, pressione Arquivo - Abra a Imagem Principal e selecione a imagem T1.nii, em seguida, pressione Arquivo - Adicione outra imagem e carregue as imagens Flair.nii e T1_contrast.nii, definindo a opção de sobreposição semi-transparente.
  3. Inspecione o tumor nas imagens T1.nii, Flair.nii e T1_contrast.nii. Escolha o plano anatômico a seguir ao desenhar a lesão, por exemplo, axial.
  4. Coloque o ponteiro em uma fatia axial para começar. Na barra de ferramentas principal,selecione o ícone Inspetor de Polígono e comece a desenhar limites tumorais usando o Estilo de Desenho à Mão Livre - Curva Lisa ou Polígono.
  5. Uma vez terminado o desenho do perímetro tumoral, feche a curva ligando o primeiro e o último pontos, pressione Accept, e continue desenhando na próxima fatia. Para lesões tumorais grandes, para acelerar o processo de desenho, pule algumas fatias axiais (por exemplo, três) e desenhe o perímetro da lesão em fatias intercaladas.
  6. No final do desenho do perímetro da lesão, selecione Ferramentas - Etiquetas Interpoladas, defina o Rótulo para/com interpolar como a lesão tumoral e o Interpolado ao longo de um único eixo como a orientação do eixo seguiu no desenho dos limites do tumor.
  7. Selecione Segmentação - Salve a Segmentação Imagem e nomeie a segmentação do tumor como Tumor_mask.nii, selecionando a opção de formato Nifti para salvar.

7. Análise da ramografia

  1. Execute a função FSL-dtifit para modelar a difusividade e as diferentes direções espaciais e obtenha os seguintes mapas tensor de difusão: FA.nii, MD.nii e V1.nii. Avalie esses mapas de DTI para acessar valores de difusividade anormal que podem ocorrer na presença de edema ou infiltração tumoral.
  2. Execute a função MRtrix3-tckgen com a configuração padrão "ifod2" para realizar a tractografia probabilística e reconstrua as vias de matéria branca modelando problemas de fibras de cruzamento31.
  3. Adote uma abordagem de alvo de sementes definindo as opções "-seed_image" e "-incluir" com base no conhecimento anatômico a priori.
  4. Desenhar manualmente regiões de interesse (ROIs) definidas como sementes ou alvo para a tractografia. Alternativamente, use ROIs baseados em atlas. Veja Mormina et at. 32 para a tractnanação ótica óptica, Hales et al.33 para o quiasmo óptico e nervos cranianos ópticos, e Testa et al.34 para os tratos piramimais.
  5. Inicie o visualizador de imagens FSL-fsleyes, selecione Abrire escolha imagens para inspecionar visualmente.
  6. No visualizador FSL-fsleyes, vá para Configuração - Ortho View 1 e ative a ferramenta Editar mode.
  7. Clique no ícone de lápis FSL-fsleyes e desenhe os ROIs de tractografia.
  8. Instale o software Freesurfer (https://surfer.nmr.mgh.harvard.edu).
  9. Execute a função Freesurfer-Recon-all na imagem T1.nii para obter a segmentação automática da região cortical para usar como ROIs de tractografia.
  10. Execute a função FSL-epi_regregistration, configurando como imagem de entrada o T1.nii e imagem de referência do DTI_b2000.nii, salve a matriz de saída de registro (T1_onto_DTI.mat).
  11. Use a matriz T1_onto_DTI.mat obtida para registrar os ROIs segmentados na imagem DTI_b2000.nii.
  12. Execute a tractografia usando a função MRtrix3-tckgen.
  13. Execute a função MRtrix3-tckmap para converter a saída de tractografia ".tck" simplifica a saída de tractografia na imagem "-template FA.nii".
  14. Execute a função FSL-flirt para registrar linearmente a imagem T1.nii no modelo MNI152_T1_2mm_brain.nii.
  15. Salve a matriz de saída como T1_onto_MNI.mat. Execute a função FSL-convert_xfm configurando a opção "-concat" como T1_onto_MNI.mat e T1_onto_DTI.mat, salve a matriz de saída como DTI_onto_MNI.mat.

8. Tractografia: análise along-tract

  1. Para uma descrição precisa dos parâmetros DTI, use algoritmos along-tract, como o algoritmo baseado em Matlab que modela a geometria do trato de superfície com as propriedades do operador laplaciano35.
  2. Instale o software Matlab (https://matlab.mathworks.com) e solicite o código alongamento aos autores em desenvolvimento35.
  3. Alternativamente, use a função MRtrix3-tcksample para análise alongar o trato, pois o Matlab requer uma licença.

Visualização de renderização de 9.3D

  1. Instale o software Surf Ice (https://www.nitrc.org/plugins/mwiki/index.php/surfice:MainPage).
  2. No painel de comando Surf Ice, clique em Advanced - Convert voxelwise em malha,selecione a imagem nifti para converter, salve o arquivo .obj resultante.
  3. No painel de comando Surf Ice, clique em Arquivo - Abrire selecione o arquivo .obj para visualizar a renderização de volume 3D.

10. Exames clínicos pré-operatórios

  1. Realizar avaliação endocrinológica bio-humoral, consistindo de prolactina, TSH, freeT4, ACTH, cortisol, GH, LH, FSH e testes de soro total testosterona/estradiol, respectivamente em homens e mulheres.
  2. Analise o volume de urina 24 horas e os níveis de osmolalidade sêmum e urina e sódio para determinar a presença de diabetes insipidus.
  3. Realizar uma avaliação oftalmológica, incluindo medição de acuidade visual, avaliação de campo visual computadorizada e tomografia de coerência óptica da retina (OUT).
  4. Realizar um exame físico neurológico, com uma coleção de informações anamnésticas sobre o ganho de peso, a sensação de fome, monitoramento contínuo da temperatura retal a cada 2 minutos por 24 horas usando um dispositivo portátil para avaliar o ritmo de temperatura circadiana, e gravação do ciclo de sono-vigília de 24 horas (incluindo um eletroencefalograma, eletro-oculograma direito e esquerdo, eletrocardiograma e eletromyograma dos músculos milohióides e tibialis esquerdo e direito)36, 37,38.

11. Planejamento cirúrgico

  1. Discuta em uma equipe colegiada que se encontra com cada paciente candidato à cirurgia, com base nos resultados da segmentação tumoral e na relação com as estruturas neurais eloquentes funcionais (nervos ópticos e quiasmo, talo pituitário, terceiro ventrículo, artéria carótida interna, artéria anterior-anterior comunicando (ACA-ACoA), artéria manjericária, nervos cranianos III, IV, VI, corpos medulares, membranas brancas, e áreas corticais funcionais) para determinar a abordagem cirúrgica mais adequada.
  2. Selecione o corredor cirúrgico com o risco mínimo de lesões de estruturas neurais39.
  3. Defina a área de ressecção segura para cada caso, localizando a estrutura neural crítica (como quiasma, corpo mammillary) sob cuja proximidade a ressecção deve ser presa para evitar danos permanentes39.
  4. Mescle as sequências de ressonância magnética mais relevantes e importe-as no sistema de neuronavigação da fase operacional.

12. Preparação para cirurgia

  1. Induzir anestesia geral adotando anestesia intravenosa total com propofol e remifentanil (foi demonstrado que os outros agentes anestésicos estão entre os fatores mais críticos que afetam a confiabilidade do monitoramento intraoperatório, aumentando a taxa falsa-negativa), evitando miorelaxant40.
  2. Realize a intubação oro-traqueal com gazes na orofaringe para evitar vazamento de sangue ou fluido no estômago ou vias aéreas41.
  3. Configure o monitoramento neurofisiológico, com registro contínuo de potenciais evocados motores (MEPs) e somatosensorial evocados potenciais (SEPs) e eletromyografia de livre duração (EMG) para nervos cranianos.42
  4. Importar os dados de ressonância magnética, incluindo as reconstruções da tratoografia, no sistema de neuronavigação(Tabela de Materiais).
  5. Selecione a modalidade de registro eletromagnético da cirurgia cerebral no sistema de neuronavigação.
  6. Registre o sistema de neuronavigação no paciente, adotando uma técnica de rastreamento livre ou marcadores externos.
  7. Controlar a precisão do registro alcançado, verificando a posição dos marcadores externos (ou seja, ouvido ou nariz) na ressonância magnética importada; se o resultado não for aceitável, repita o registro.
  8. Coloque o paciente em posição semi-sentada; O uso de Mayfield para consertar a cabeça não é necessário43.
  9. Administrar corticosteroide (flebocortid endovenoso, dosagem dependendo do peso do paciente) e antibióticos (2 g de ácido amoxicilina-clavulanic)44.

13. Cirurgia endonasal endonástica endoscópica

  1. Comece com um endoscópio de 0° (Tabela de Materiais).
  2. Colher a aba naso-septal45.
  3. Realizar uma efenoidotomia anterior, seguida de septostomia posterior e ethmoidectomia com preservação do turbinado médio, quando possível43.
  4. Abra o sellar e tuberculum bone41.
  5. Incise a camada dura com uma forma de H, após coagulação do seio intercavernous superior41.
  6. Cutuque o tumor pelo plano aracnoidal43.
  7. Debuli o tumorcentralmente 43.
  8. Remova sua cápsula das estruturas neurais diencefálicas circundantes, prendendo a ressecção em caso de adesão tumoral a estruturas eloquentes visualizadas sob orientação de neuronavigição43.
  9. Explore a cavidade cirúrgica com óptica angular(Tabela de Materiais)46.
  10. Certifique-se de hemostasia com coagulação bipolar ou agentes hemostáticos.
  11. Feche a abertura osteo-meningeal com uma camada intracraniana intradural do substituto dural43.
  12. Coloque uma camada intracraniana extradraniana de substituição dural, andaime com gordura abdominal e, eventualmente, osso(Tabela de Materiais)43.
  13. Cubra o fechamento com a aba naso-septal43.

14. Exame histológico

  1. Fixar amostras de tumores com 10% de formalina e incorporá-las em parafina imediatamente após a cirurgia.
  2. Corte o tecido em seções de 4 μm de espessura e manche com hematoxilina e eosina. O diagnóstico histológico deve baser-se na versão mais recente da classificação da OMS de tumores cerebrais (2016)47.
  3. Realize a coloração imunohistoquímica da amostra por um instrumento automatizado de coloração imunohistoquímica, usando rotulagem avidin-biotina e diaminobenzidina como reagente de detecção. Para craniopharyngiomas, adote o epitope mutante anti-beta-catina, o epitope mutante anti-BRAF v600E e anticorpos anti-Ki67 para coloração imunohistoquímica(Tabela de Materiais).
  4. Avalie o índice Ki-67 através da contagem manual de células tumorais positivas48.

15. Gestão pós-cirúrgica do paciente

  1. Acorde o paciente imediatamente após a cirurgia.
  2. Restaurar a respiração espontânea da boca preenchendo cavidades nasais com material absorvível e não absorvível.
  3. Monitore parâmetros vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e estado de consciência) durante as próximas 6-12 horas na UTI.
  4. Restaure a alimentação oral após 12 horas.
  5. Faça uma tomografia após 6-9 horas.
  6. Mantenha o repouso por três dias com tratamento de heparina.
  7. Controle o equilíbrio do fluido a cada 12 horas e avalie os eletrólitos séricos a cada 24 horas.
  8. Administre a terapia corticosteroide (flebocortid endovenoso nas primeiras 24 horas e, em seguida, acetato de cortone oral 30 +15 mg/dia).
  9. Realize uma ressonância magnética com/sem gadolínio dentro de 72 horas após a cirurgia.
  10. Alta do paciente no4º dia.

16. Acompanhamento antecipado

  1. Repita a avaliação endocrinológica completa 30 dias após a cirurgia43.
  2. Repita a avaliação oftalmológica três meses após a cirurgia43.
  3. Repita o exame físico neurológico e os ritmos de temperatura e sono-vigília funcionam três meses após a cirurgia46.
  4. Realizar a ressonância magnética com/sem gadolínio três meses após a cirurgia46.

17. Terapia adjuvante

  1. Avalie a presença de progressão precoce do tumor e, se for indicado, encaminhe o paciente para radioterapia43.

18. Acompanhamento a longo prazo

  1. Repita as avaliações clínicas, endocrinológicas e oftalmológicas anualmente43.
  2. Realizar ressonância magnética anual com/sem gadolínio: em caso de recidiva, o paciente pode ser reoperado e, em seguida, encaminhado para radioterapia ou encaminhado diretamente à radioterapia43.

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Resultados

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Uma mulher de 55 anos apresentava déficits visuais progressivos. Seu histórico médico não era notável. Na avaliação oftalmológica, foi revelada a redução bilateral da acuidade visual (6/10 no olho direito e 8/10 no olho esquerdo) e o campo visual informatizado apresentou hemianopia bitemporal completa. Não foram evidentes mais déficits no exame neurológico, mas o paciente relatou asthenia persistente e aumento da sensação de fome e sede nos últimos 2-3 meses, com ganho de peso de 4-5 kg e...

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Discussão

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A aplicação do protocolo apresentado resultou em um tratamento seguro e eficaz de um dos tumores intracranianos mais desafiadores, como um craniofarngioma invadindo o ventrículo3, possivelmente abrindo um novo horizonte para uma lesão que foi definida por H. Cushing cerca de um século atrás como o neoplasma intracraniano mais desconcertante1. A combinação de planejamento pré-operatório preciso, integração de técnicas avançadas de ressonância magnética e avaliações clínicas multidiscipli...

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Divulgações

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Os autores não têm nada a revelar

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Agradecemos aos técnicos de radiologia e aos enfermeiros da Área de Neuroradiologia, IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, e sua Coordenadora Dra.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Clone específico BRAF V600E VE1Ventana
Dural SubstituteBiodesign, Cook Medical
EndoscopeKarl Storz, 4mm de diâmetro, 18 cm de comprimento, Hopkins II - Hopkins II - Instrumento
 Ventana Benchmark, Ventana Medical Systems
MRI3T Magnetom Skyra, Siemens Health Care
NeuronavigatorStealth Station S8 Sistema de Navegação Cirúrgica, MEDTRONIC
de coloração imuno-histoquímica para endoscopia Karl Storz

Referências

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