Artigo de método
Este protocolo descreve um novo método para coletar e analisar dados relacionados à implementação em andamento chamado Participant-Reported Implementation Update and Score (PRIUS). O método PRIUS permite a captura eficiente e sistemática de dados ao longo do tempo e de múltiplos pontos de vista em ambientes de saúde.
A "implementação" de novas iniciativas em ambientes de saúde tipicamente engloba dois componentes distintos: uma "intervenção clínica" mais "estratégias de implementação" que apoiam a implementação da intervenção clínica na prática diária. Uma nova intervenção clínica, por exemplo, pode consistir em um novo medicamento, um novo protocolo, um novo dispositivo ou um novo programa. No entanto, como as intervenções clínicas não são auto-implementáveis, quase sempre requerem estratégias de implementação eficazes para serem bem-sucedidas. As estratégias de implementação visam envolver profissionais de saúde, equipe e pacientes de forma a aumentar a probabilidade de a nova iniciativa ser adotada com sucesso, um processo que muitas vezes envolve mudança de comportamento e novas formas de pensar por parte dos participantes. Um dos desafios no estudo da implementação é que pode ser difícil coletar dados sobre o status e o progresso da implementação, incluindo as perspectivas e experiências dos próprios participantes sobre a implementação até o momento. Este protocolo descreve um novo método para coletar e analisar dados relacionados à implementação em andamento chamado Atualização e Pontuação de Implementação Relatada pelo Participante, ou PRIUS. O método PRIUS permite a captura eficiente e sistemática de dados qualitativos e quantitativos que podem fornecer um relato detalhado e matizado da implementação ao longo do tempo e de múltiplos pontos de vista. Esse método longitudinal pode permitir que pesquisadores, bem como líderes de implementação e partes interessadas organizacionais, monitorem mais de perto o progresso da implementação, conduzam avaliações formativas, identifiquem oportunidades de melhoria e avaliem o efeito de quaisquer mudanças de implementação em uma base contínua.
A "implementação" de novas iniciativas em ambientes de saúde tipicamente engloba dois componentes distintos: uma "intervenção clínica" mais "estratégias de implementação" que apoiam a implementação da intervenção clínica na prática diária. Uma analogia simples para explicar a diferença é que uma intervenção clínica representa "a coisa nova" a ser colocada em prática, enquanto uma estratégia de implementação encoraja as pessoas a "fazer a coisa nova1". Uma nova intervenção clínica, por exemplo, pode consistir em um novo medicamento, um novo protocolo, um novo dispositivo ou um novo programa. No entanto, como as intervenções clínicas não são auto-implementáveis, quase sempre requerem estratégias de implementação eficazes para serem bem-sucedidas. As estratégias de implementação visam envolver profissionais de saúde, equipe e pacientes de forma a aumentar a probabilidade de os participantes adotarem a nova iniciativa, um processo que muitas vezes envolve mudança de comportamento e novas formas de pensar2. Um dos desafios de longa data no estudo da implementação é que pode ser extremamente difícil coletar dados sobre o status atual da implementação relacionados a qualquer um desses dois componentes, incluindo as próprias perspectivas dos participantes sobre o progresso da implementação. Este protocolo descreve um novo método para coletar e analisar dados relacionados à implementação em andamento chamado Atualização e Pontuação de Implementação Relatada pelo Participante, ou PRIUS. O método PRIUS permite que os pesquisadores da área da saúde capturem dados qualitativos e quantitativos de forma eficiente e sistemática relacionados a como a implementação se desenrola ao longo do tempo e como ela aparece a partir dos pontos de vista de múltiplos participantes.
O PRIUS ocupa um nicho único dentro da família maior de métodos usados para estudar a implementação de cuidados de saúde. Outras abordagens anteriores ao PRIUS incluem Métodos Rápidos de Avaliação e Avaliação (REAM), que fornece uma maneira para os pesquisadores coletarem e analisarem dados em um cronograma acelerado, mas mantendo o rigor 3,4,5, bem como exibições matriciais, onde os pesquisadores integram grandes quantidades de dados em linhas e colunas que podem então classificar e peneirar para apoiar as análises em andamento6, 7º. Uma limitação desses métodos, no entanto, é que eles podem colocar demandas substanciais de tempo e recursos aos pesquisadores e, portanto, têm sido usados principalmente retrospectivamente para analisar a implementação anterior.
O uso de abordagens prospectivas e longitudinais para coletar informações relacionadas à implementação pode ajudar a reter a precisão na coleta de dados, minimizando a possibilidade de viés de retrospectiva (ou seja, quando o sucesso ou fracasso final de uma iniciativa influencia o relato de eventos anteriores) e viés de memória (ou seja, quando os participantes não se lembram com precisão de eventos anteriores)8 . Existem outras abordagens prospectivas e longitudinais em implementação, mas com objetivos diferentes do PRIUS. Por exemplo, um método sistêmico foi desenvolvido para descrever e acompanhar as adaptações locais à implementação à medida que ocorrem ao longo do tempo, usando uma planilha de 10 itens9. Outra abordagem conhecida como "Reflexões Periódicas" fornece uma maneira estruturada para os membros centrais da implementação conduzirem discussões telefônicas mensais ou bimestrais de 30 a 60 minutos com os membros da equipe de implementação para documentar os fenômenos de implementação em andamento10.
O PRIUS, por outro lado, é distinto desses outros métodos prospectivos na medida em que foi projetado explicitamente para abordar a necessidade de (a) um método breve e sistemático para coletar dados sobre o status e o progresso das intervenções de implementação como isso acontece (b) a partir das perspectivas dos próprios participantes da linha de frente. No período de um check-in verbal de 5 a 10 minutos, o PRIUS captura os desenvolvimentos de implementação considerados notáveis pelos participantes individuais, bem como sua contribuição subjetiva (na forma de pontuações atribuídas em uma escala de +2 a -2) sobre as implicações percebidas desses desenvolvimentos para a implementação em andamento. A abordagem PRIUS, além disso, integra informações qualitativas e numéricas dos participantes para cada atualização relacionada à implementação, gerando dados vinculados que podem ser facilmente categorizados, classificados e peneirados para identificar os principais temas, bem como tendências e padrões ao longo do tempo. O método PRIUS é sucinto e organizado em torno de três simples avisos verbais: (1) "Quais são algumas coisas que aconteceram nas últimas duas semanas (ou desde a última vez que falamos) que parecem relevantes do seu ponto de vista para a implementação deste projeto?"; (2) "Que impacto considera que cada um destes desenvolvimentos teve no progresso da implementação?"; e (3) "Por quê?"
A estrutura conceitual para o PRIUS é o Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR)11, que fornece uma tipologia geral para a compreensão da implementação em cenários de serviços de saúde. A estrutura CFIR é baseada em teoria e evidências, e representa o resultado acumulado de mais de 50 anos de pesquisa sobre implementação e difusão. A estrutura CFIR engloba cinco domínios inter-relacionados: características da intervenção, ambiente externo, ambiente interno, indivíduos envolvidos e processo de implementação. O método PRIUS concentra-se especialmente na intersecção dos três últimos domínios, perguntando aos indivíduos sobre suas próprias perspectivas relacionadas ao processo de implementação ativamente em andamento no ambiente interno.
O método PRIUS é de domínio público e está disponível gratuitamente para qualquer pessoa usar. O protocolo aqui apresentado desenvolve ainda mais a abordagem PRIUS apresentada em uma publicação anterior12 e se concentra exclusivamente em como conduzir o PRIUS com um único participante.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Indiana (Protocolo #1602800879). Com essa aprovação, o órgão revisor incluiu uma dispensa para a necessidade de consentimento informado, pois foi considerado que a participação era totalmente voluntária, havia risco mínimo de dano e o estudo não envolvia procedimentos para os quais o consentimento por escrito era normalmente exigido fora do contexto da pesquisa.
1. Atualização e pontuação da implementação relatada pelos participantes (PRIUS)
Tabela 1. Um modelo PRIUS de 4 colunas em branco. Clique aqui para baixar esta tabela.
Conforme relatado em uma publicação anterior12, doze membros da equipe em um único centro médico VA no centro-oeste dos Estados Unidos participaram de sessões do PRIUS relacionadas a um projeto de melhoria de qualidade (QI) durante um período de 6 meses em 2016. Este projeto resultou em um total de mais de 190 itens diferentes do PRIŠO. A sessão típica do PRIUS rendeu três ou quatro itens (ou "linhas" no modelo PRIUS). Novas atualizações do PRIUS foram discutidas durante reuniões regulares da equipe de suporte à implementação, com descobertas e insights baseados no PRIUS compartilhados com os líderes do projeto de QI.
| Atualizações do PRIUS (n=190) | ||
| Pontuação | Frequência (%) | Principais Temas Descritivos |
| 3 | 49 (26) | Experiências positivas durante eventos gerais de desenvolvimento profissional e treinamento no início do projeto TeleSleep; interações positivas com o fornecedor (ResMED); implementação de novas ferramentas eletrônicas (por exemplo, modelo TeleSleep e planilha de rastreamento) muito útil |
| 2 | 28 (15) | Interações positivas entre indivíduos de diferentes áreas clínicas |
| 1 | 15 (8) | Pequenas alterações incrementais (por exemplo, inscrever um paciente adicional) |
| 0 | 26 (14) | Oportunidades potenciais que representam uma mudança do status quo (por exemplo, Telessaúde não rever os dados do TeleSleep durante as reuniões de Telessaúde; possibilidade de fundos adicionais estarem disponíveis no futuro para o TeleSleep) |
| -1 | 16 (8) | Percepção de desinteresse do corpo clínico da linha de frente em iniciar o programa TeleSleep |
| -2 | 33 (17) | Interações negativas entre indivíduos de diferentes áreas clínicas; lentidão na inscrição de pacientes no TeleSleep entre fevereiro e abril de 2016; percepção da necessidade de treinamento adicional para atender às necessidades de PAP dos pacientes |
| -3 | 23 (12) | Carga de trabalho TeleSleep mais pesada do que o inicialmente previsto; desconfiança e hostilidade entre indivíduos de diferentes áreas clínicas |
Tabela 2. Resumo das entradas do PRIUS de um projeto QI por pontuação e principais temas descritivos. (adaptado de Miech et al., 2019). 12º
A Tabela 2 acima mostra um resumo de 190 entradas PRIUS do projeto QI por pontuação e principais temas descritivos. A pontuação mais frequente aplicada pelos participantes às entradas do PRIUS neste projeto foi +3, a pontuação mais alta possível na escala de 7 pontos de +3 a -3. As inscrições pontuadas com +3 incluíram eventos iniciais de desenvolvimento profissional e treinamento, interações com o fornecedor externo e a implementação de novas ferramentas eletrônicas. O segundo escore mais frequente foi -2, o segundo menor escore possível. As entradas pontuadas com um -2 incluíram interações entre indivíduos de diferentes áreas clínicas, lentidão na admissão inicial de pacientes e a necessidade de treinamento de acompanhamento para a equipe, a fim de atender às necessidades de PAP dos pacientes.
A análise longitudinal desse mesmo conjunto de dados do PRIUS demonstrou grandes mudanças nos componentes relacionados ao programa ao longo do tempo: por exemplo, os itens do PRIUS relacionados ao desenvolvimento profissional mudaram de uma pontuação positiva forte (ou seja, +3) em fevereiro para uma pontuação negativa moderada (-2) em abril.
A análise dos dados do PRIUS levou diretamente a mudanças na intervenção de implementação. Durante uma reunião formalmente agendada para revisar os dados do PRIUS, a equipe de suporte do núcleo de implementação compartilhou com o líder de intervenção clínica que os participantes de diferentes áreas clínicas tinham perspectivas díspares e conflitantes sobre a implementação do projeto. A discussão subsequente sobre esse achado levou à percepção de que os principais funcionários da linha de frente de duas áreas que implementam o projeto de QI não puderam participar das reuniões do projeto devido a deveres clínicos conflitantes, enquanto gerentes e chefes de serviço nessas mesmas duas áreas clínicas foram participantes regulares. Além disso, os principais funcionários da linha de frente nessas duas áreas não se conheciam nem entendiam o que acontecia quando os pacientes inscritos no programa de QI eram transferidos de um serviço para o outro.
No mês seguinte, a inscrição de pacientes no projeto QI quase foi interrompida, com apenas 5 pacientes inscritos quando a meta original era 30. Como resultado direto da discussão anterior do PRIUS, o líder de intervenção do QI e a equipe de suporte do núcleo de implementação decidiram fornecer um almoço de "apreciação" para todo o pessoal da linha de frente interessado nas duas áreas clínicas. Como parte deste evento voluntário, o líder de intervenção clínica agradeceu pessoalmente à equipe da linha de frente por sua participação no programa e compartilhou dados que demonstram a eficácia do projeto QI até o momento em termos de melhorar os resultados dos pacientes. O almoço de agradecimento foi bem assistido e recebido positivamente, com os funcionários da linha de frente dos dois serviços se envolvendo em conversas pessoais pela primeira vez.
O recrutamento do programa melhorou drasticamente após este almoço; Em um mês, as inscrições tiveram que ser temporariamente suspensas para que a equipe pudesse acompanhar o fluxo de novos pacientes. As atualizações do PRIUS coletadas após o evento claramente destacaram este almoço como um ponto de inflexão para a implementação. Independentes uns dos outros, vários indivíduos relataram em suas atualizações do PRIUS que somente após esse evento eles entenderam o projeto como um todo, sabiam sobre o impacto positivo que estavam tendo nos pacientes por meio do programa e apreciaram as perspectivas de outros funcionários da linha de frente de diferentes áreas clínicas13. Como pretendido, o PRIUS conscientizou o líder da intervenção clínica sobre um problema de implementação que, de outra forma, não teria sido detectado, ajudou a informar o desenvolvimento de uma correção de curso e forneceu uma maneira de avaliar o efeito dessa mudança na implementação em andamento.
Nenhum software especial é necessário para usar o método PRIUS. As sessões do PRIUS podem ser administradas por pesquisadores, assistentes de pesquisa e/ou outros membros da equipe de pesquisa que tenham sido adequadamente treinados.
As configurações alternativas para a realização de sessões PRIUS incluem check-ins presenciais ou por telefone. O prazo recomendado para o check-in com os participantes é quinzenal; Esta frequência pode ser modificada, se necessário, para se alinhar mais estreitamente com as necessidades de projectos específicos.
O primeiro prompt do PRIUS ("Quais são algumas coisas que aconteceram nas últimas duas semanas (ou desde a última vez que falamos) que parecem relevantes de sua perspectiva para a implementação deste projeto"?) limita as respostas dos participantes de três maneiras específicas: fornece um cronograma de relatório específico; engaja os outros, valorizando explicitamente suas perspectivas individuais sobre a implementação; e concentra a atenção apenas nos desenvolvimentos de implementação mais notáveis (ou seja, relevantes). Na prática, os participantes normalmente relatam dois ou três desenvolvimentos durante uma sessão de check-in.
A lógica por trás do segundo prompt (ou seja, "De sua perspectiva, o que você diria que o impacto desse desenvolvimento teve na implementação do projeto?") é basear-se na experiência e nas perspectivas de participantes individuais ao mesmo tempo em que relatam cada desenvolvimento para classificar esses desenvolvimentos em categorias discretas de impacto percebido. Essas pontuações numéricas fornecem um fator adicional com sete diferentes valores possíveis que se ligam diretamente aos dados qualitativos relatados nos desenvolvimentos e fornecem outra fonte de dados para a equipe de suporte à implementação usar ao classificar, analisar e relatar o progresso da implementação na Análise de Dados.
O terceiro prompt (ou seja, "Por que você acha que teve esse impacto?") convida explicitamente os participantes a explicar o motivo por trás de sua pontuação. Em muitos casos, esta pode ser a primeira vez que participantes individuais que trabalham em agendas extremamente ocupadas tiveram a oportunidade de dar um passo atrás e refletir sobre o significado e a influência de desenvolvimentos específicos relacionados à implementação.
A quarta coluna no modelo PRIUS (ou seja, "Comentários") oferece aos pesquisadores a opção de capturar quaisquer detalhes contextuais importantes relacionados ao relatório de desenvolvimentos específicos da implementação.
Como acontece com qualquer método de pesquisa, as equipes de projeto que planejam usar o método PRIUS em um ambiente formal de pesquisa devem obter a aprovação ou isenção do Comitê de Revisão Institucional, conforme exigido pela instituição responsável.
É altamente recomendável que as equipes que planejam usar o método PRIUS programem uma sessão de treinamento dedicada para os membros da equipe. A duração sugerida é de 1-2 horas. Durante o treinamento, descreva e explique cada etapa do método PRIUS e assista ao vídeo que acompanha este artigo. Emparelhe os membros da equipe e faça com que eles pratiquem a administração de check-ins PRIUS uns com os outros em uma sessão simulada, onde cada membro da dupla se reveza sendo a pessoa que administra o PRIUS.
À medida que as sessões individuais do PRIUS são concluídas, as equipes de projeto devem integrar os dados do PRIUS em uma base contínua em um banco de dados unificado em um local on-line seguro que os membros da equipe possam acessar. Uma planilha de seis colunas é suficiente para esse fim, onde as duas colunas adicionais capturam a data e o respondente de cada entrada. Também é uma prática recomendada fazer uma cópia de backup da planilha PRIUS mestre em intervalos regulares, caso o original esteja danificado ou corrompido.
A equipe do projeto deve realizar revisões do conjunto de dados PRIUS em constante expansão periodicamente (por exemplo, uma vez por mês) para examinar como as entradas recentes se comparam com as entradas anteriores, avaliar tendências e padrões relacionados à implementação, identificar pontos fortes e fracos percebidos da implementação até o momento e desenvolver recomendações específicas para os líderes de implementação sobre oportunidades emergentes para apoiar e sustentar o progresso da implementação.
Ao se preparar para conduzir o PRIUS, a equipe de pesquisa deve determinar o período durante o qual as sessões de check-in do PRIUS ocorrerão, incluindo as datas de início e término. Um período de tempo de amostragem, por exemplo, pode envolver a administração do método PRIUS por um período de 3 meses, com sessões individuais de check-in do PRIUS ocorrendo aproximadamente uma vez a cada duas semanas; neste exemplo, o participante médio completaria um total de cinco ou seis sessões de check-in do PRIUS.
Também é recomendável que a equipe de pesquisa envie um anúncio geral aos potenciais participantes com antecedência para notificá-los de que eles podem receber um convite para participar de breves check-ins de 5 minutos para aprender mais sobre suas perspectivas sobre como a implementação está se saindo. Idealmente, essa mensagem seria enviada por meio de canais de comunicação regulares e estabelecidos, como mensagens de e-mail e/ou anúncios em reuniões regulares da equipe. A equipe de pesquisa pode desejar destacar os seguintes pontos na mensagem:
1. a participação é voluntária;
2. não é necessária qualquer preparação antes do check-in do PRIUS;
3. os check-ins de 5 minutos ocorrerão em uma conversa falada (por exemplo, por telefone, pessoalmente ou por um aplicativo de videoconferência como o Zoom) em um horário conveniente para o participante;
4. os comentários podem ser anônimos, se desejado;
5. O objetivo dos check-ins é desenvolver um quadro geral de como a implementação está acontecendo em toda a organização - incluindo a identificação de problemas e desafios - a fim de melhorar o processo de implementação.
Uma decisão importante para a equipe de pesquisa considerar neste momento é quem convidar para participar das sessões de check-in do PRIUS. Esse grupo de participantes deve representar uma amostra diversificada de indivíduos afetados pela implementação; Não é necessário nem aconselhável convidar todos os participantes. A equipe de pesquisa pode querer convidar tanto indivíduos que são considerados apoiadores do programa, bem como aqueles que são considerados críticos ou céticos. O número total de participantes a serem convidados deve ser ditado pelo número de membros da equipe de suporte principal da implementação disponíveis para administrar os check-ins do PRIUS, com cada membro principal da implementação atribuído de 1 a 3 participantes individuais. Lembre-se de que qualquer pessoa que não tenha estendido um convite inicial pode ser adicionada posteriormente, se desejar.
Depois que um grupo de participantes foi identificado, é hora de a equipe principal de implementação emparelhar membros específicos da equipe principal de implementação com participantes específicos. Sugere-se que os mesmos membros do núcleo de implementação conduzam a sessão de check-in do PRIUS com os mesmos participantes durante um período de tempo mais longo, a fim de permitir que o relacionamento e a confiança se desenvolvam dentro das díades.
Antes da primeira sessão do PRIUS, os membros do núcleo de implementação podem achar útil conduzir um contato individual com os participantes com os quais foram emparelhados para as sessões de check-in do PRIUS. Idealmente, esse contato ocorreria informalmente e permitiria uma conversa bidirecional sobre o propósito e a estrutura dos check-ins do PRIUS. Esse alcance individual poderia enfatizar, em particular, que o PRIUS é voluntário, que nenhuma preparação é necessária antes de uma sessão e que os check-ins de 5 minutos ocorrem em um horário conveniente para o participante. Se o participante concordar, e se os requisitos do IRB (se houver) para administrar o método PRIUS tiverem sido satisfeitos, a primeira sessão de check-in do PRIUS deve ser realizada com esse indivíduo assim que possível.
É altamente recomendável que qualquer equipe do núcleo de implementação que use o método PRIUS também desenvolva canais de comunicação que vinculem o núcleo de implementação com a equipe de intervenção responsável pela implementação do novo programa clínico, especialmente se (como é frequentemente o caso) estes constituírem dois grupos separados. Esses canais de comunicação podem consistir em reuniões recorrentes, pastas on-line compartilhadas e/ou listas de distribuição de e-mail. O intercâmbio regular de informações pode facilitar uma relação de trabalho estreita entre as equipas de avaliação e intervenção, essencial para que as análises e os conhecimentos relacionados com o PRIUS sirvam de base aos ajustamentos intercalares da implementação em curso.
O formato do PRIUS é facilmente classificável para facilitar a análise de dados. Os pesquisadores podem revisar, peneirar e pesquisar o crescente corpo de entradas PRIUS a qualquer momento em uma base contínua e iterativa, e podem conduzir análises longitudinais de pelo menos duas maneiras: comparando atualizações PRIUS pontuadas com valores semelhantes em dois momentos diferentes (por exemplo, comparando todas as atualizações pontuadas com "-2" ou "-3" em março de 2020 com entradas "-2" ou "-3" em junho de 2020); e comparar como os escores mudam ao longo do tempo para o mesmo tipo de entrada (por exemplo, perspectivas sobre a qualidade e adequação do desenvolvimento profissional fornecido para o programa).
Quando discrepâncias nas pontuações são observadas entre os respondentes para itens semelhantes, os membros do núcleo de implementação podem sinalizar esses desenvolvimentos relacionados à implementação para maior escrutínio e discussão, a fim de avaliar se a fonte subjacente das diferenças é devida a uma questão semântica relativamente menor ou se reflete uma polarização mais profunda de perspectivas. Neste último caso, a equipe de pesquisa pode optar por levar essas discrepâncias ao conhecimento da equipe responsável pela implementação da nova intervenção clínica para uma discussão mais aprofundada e possível ação corretiva.
Em termos de limitações, ainda não foi realizada uma análise de caso de negócio no PRIUS, uma vez que os dados de custo e tempo ainda não foram formalmente coletados. Os métodos PRIUS podem ser mais adequados para intervenções de pequeno e modesto porte, onde poderiam ser mais viáveis para capturar dados prospectivos dos participantes de forma contínua.
Em geral, o método PRIUS aborda uma necessidade excepcional na pesquisa em saúde de um método eficiente e estruturado para capturar dados sobre o status e o progresso das intervenções de implementação. Se a implementação bem-sucedida de uma nova iniciativa clínica (ou seja, "a coisa nova") depende de uma intervenção de implementação eficaz (ou seja, o conjunto de atividades paralelas incentivando a equipe a "fazer a coisa nova"), então o método PRIUS oferece uma maneira nova e direta de capturar dados valiosos relacionados à implementação que, de outra forma, poderiam ser fugazes.
Os autores não têm nada a revelar.
Este projeto foi patrocinado através de financiamento interno fornecido pelo PRIS-M QUERI no Richard L. Roudebush VA Medical Center em Indianápolis, Indiana Veterans Health Administration (QUE 15-280). O órgão financiador não teve nenhum papel no desenho do estudo, na coleta, análise e interpretação dos dados ou na redação do manuscrito. Os autores são os únicos responsáveis pelo conteúdo deste estudo. O método PRIUS é de domínio público e está disponível gratuitamente para qualquer pessoa usar.
Solicitar permissão para reutilizar o texto ou as figuras deste artigo JoVE
Solicitar permissão