Dispositivo de porta única de baixo custo (LoCoSP) para uma abordagem transcerúrica em Esofagictomia Transhiatal Minimamente Invasiva

Resumo

Aqui, descrevemos uma descrição passo a passo da esofagictomia transhiatal e o desenvolvimento de um dispositivo de porta única de baixo custo para uma abordagem transcerúrica em uma esofagixia transhiatal minimamente invasiva.

Resumo

A esofágica continua sendo a opção preferida para alcançar o tratamento curativo em câncer esôfago avançado, mas a escolha da abordagem cirúrgica continua controversa. Uma abordagem transtorácica pode melhorar a dissecção do linfonodo, mas tem considerável morbidade e complicações respiratórias. O acesso transhiatal tem sido demonstrado como um meio eficiente de minimizar as complicações pós-operatórias. Esofagitomia transhiatal minimamente invasiva pode reduzir traumas e morbidades operativas, bem como melhorar a recuperação pós-operatória sem compromisso na recidiva ou sobrevivência do câncer. No entanto, tem uma limitação técnica em termos de dissecção do esôfago cervical. Assim, um dispositivo de porta única de baixo custo foi desenvolvido para completar a dissecção mediastinal superior por uma abordagem transcerúrica durante esofagitomia transhiatal minimamente invasiva. Este dispositivo usa uma sonda nasogástrica, uma luva estéril número oito, uma esponja estéril e 3 trocadores permanentes de 5 mm. O processo passo-a-passo da esofágica transhiatal e o desenvolvimento deste dispositivo são descritos. Esta técnica permite a dissecção do mediastino superior, bem como o esôfago sobre o arco aórtico e por trás da porção superior da traqueia. A colheita de linfonodos ao longo do nervo laríngeo e paratraqueals recorrentes à esquerda foi melhorada.

Introdução

Existem múltiplas opções para o tratamento do câncer de esôfago, que envolvem endoscopia, cirurgia¹, neoadjuvante, e tratamento definitivo com chemoradioterapia². A esofágica é o elemento mais importante no tratamento curativo de pacientes com câncer de esôfago avançado³, e as duas principais abordagens atualmente utilizadas para tratamento cirúrgico são a esofágica transtorácica (TTE) e a esofágica transhiatal (THE). No entanto, a escolha da abordagem permanece controversa. Uma vez que o TTE requer colapso pulmonar durante a cirurgia, é esperado complicações pulmonares mais frequentes do que em uma abordagem transhiatal. Técnicas minimamente invasivas são usadas para reduzir o trauma de acesso aos pulmões e outras estruturas do tórax, mas não diminuem a morbidade em comparação com o THE. Assim, o THE minimamente invasivo tornou-se uma opção mais atraente; no entanto, o esôfago superior e o mediastino superior são áreas difíceis de dissecar devido a áreas cegas, e a incisão cervical pode não ser suficiente para permitir uma dissecção segura da parte superior.

O LAPAroscópico reduz a morbidade 4 e aumenta a^{recuperação} pós-operatória sem comprometimento na recidiva do câncer ou na sobrevivência⁵. O THE tem demonstrado diminuir a internação hospitalar, mortalidade hospitalar, tempo cirúrgico e perda de sangue. Além disso, o TTE tem maior risco de complicações pulmonares. A permanência do paciente na unidade de terapia intensiva é significativamente maior após a ressecção transtorácica, e a permanência hospitalar também é significativamente prolongada.

No entanto, há um problema com o THE em relação à dissecação do linfonodo, particularmente no mediastino superior, que é uma área cega. Isso resulta em risco de lesões traqueais e vasculares durante a cirurgia. Tokairin⁶ et al. e Fujiwara et al. descreveram um método mediastinoscópico de porto único para dissecção mediastinal superior em cirurgia de câncer esôfago. Esta técnica possibilitou uma visualização clara das estruturas ao redor do arco aórtico e da linfóectomia^{segura 7}. Um dispositivo de porta única de baixo custo foi desenvolvido para melhorar a dissecção mediastinal superior usando uma abordagem mediastinoscópica transcervical esquerda, que foi usada para melhorar a visibilidade e dissecção no mediastino superior em torno do arco aórtico. O objetivo deste projeto é descrever o processo passo a passo de um THE laparoscópico concluído usando uma abordagem cervical mediastinoscópica com um dispositivo de porta única de baixo custo em uma técnica de encontro.

Protocolo

O procedimento cirúrgico e o protocolo foram explicados aos pacientes, e eles assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado pelos comitês de ética locais do conselho de revisão institucional e o consentimento informado foi coletado dos pacientes, número do registro 1688/20. Os pacientes submetidos à esofágica transhiatal foram incluídos no protocolo, enquanto os pacientes submetidos a abordagem transtorácica foram excluídos.

1. Produção de dispositivo de porta única de baixo custo

1. Use uma sonda nasogástrica, uma luva estéril de oito, uma esponja estéril, 3 trocartes permanentes de 5 mm e materiais de sutura cirúrgica.
2. Faça um cilindro com a esponja estéril.
3. Use três dedos de luva para triangular os trocardes: dedo mindinho, dedo médio e polegar
4. Use os três trocartes para perfurar a esponja e realizar uma triangulação(Figura 1 e Figura 2).
5. Faça um anel com a sonda nasogástrica.
6. Coloque a esponja, os trocars e a luva entre o anel para selar o vazamento de ar durante a mediastinoscopia e estabilizar as estruturas.
7. Use a luva para cobrir todas as estruturas para evitar que o ar vaze novamente.

2. Procedimento laparoscópico e transhiatal

1. Coloque o paciente sob anestesia geral em uma posição supina.
2. Insira um orotraqueal, um cateter de pressão arterial central, venoso e invasivo, respectivamente, na traqueia, veia jugular e artéria radial.
3. Crie um pneumoperitoneum usando uma agulha Veress. Insira a agulha na linha média acima da cicatriz umbilical.
4. Coloque trocadores laparoscópicos nas seguintes posições: um trocarte de 12 mm na área supraumbilical, dois trocartes de 10 mm no hipocondrium esquerdo e direito e dois trocardórios de 5 mm no hipocondrium direito e no epigástrio.
5. Realize o inventário da cavidade abdominal para procurar metástase peritoneal ou hepática.
6. Examine o arcantico gastroepiploico da artéria gastroepiploica direita para os vasos gástricos curtos.
7. Abra o ligamento gastrocólico ao pilorus para fundus gástrico preservando o fliperama gastroepiploico.
8. Realize a liberação posterior da parede gástrica. Levante o aspecto posterior do estômago e disseca usando um bisturi harmônico ultrassônico para libertá-lo do retroperitoneum. Identifique o pâncreas, os vasos gástricos esquerdos e o tronco celíaco.
9. Faça uma sonda gástrica com um grampeador. Comece a grampear o antrum pela menor curvatura e mova-se em direção à curvatura maior. Faça uma sonda gástrica fina para criar uma anastomose no esôfago cervical e esvazie-a corretamente.
10. Realizar dissecção e ligadura dos vasos gástricos esquerdos na origem para colher os linfonodos apropriados. Realizar a dissecação cranialmente à origem da veia gástrica esquerda e da artéria gástrica esquerda.
    1. Use um clipe proximicamente e outro distally na veia gástrica esquerda antes de selá-lo. Use dois hemolocks proximally e um distally na artéria gástrica esquerda antes de selá-la.
11. Dissecar sequencialmente todos os linfonodos e tecido conjuntivo ao longo da artéria gástrica esquerda (7), artéria hepática comum (8a), tronco celíaco (9), artéria gásnica proximal (11p), menor curvatura (3) e junção gástrica esofáfago (1) e refletir em direção ao estômago.
12. Realizar dissecação do hiato esofágico. Ampliar o hiato anteriormente para facilitar a dissecação e mobilização do esôfago torácico e das demais estruturas mediastinais.
13. Identifique a aorta e disseca a parede posterior do esôfago da aorta descendente com um bisturi harmônico.
14. Continue a dissecção do esôfago em um plano paraesofágico no mediastino inferior sob pneumomediastina. Na parte média e superior do mediastino, no entanto, essa dissecção é normalmente realizada às cegas e pode levar a lesões traqueais ou hemorragia por ruptura dos vasos maiores.
15. Pare a dissecção na transição do mediastino médio para o médio para o mediastino superior até a carina e começou com uma abordagem cervical mediastinoscópica de uma única porta usando uma técnica de encontro (esta técnica é descrita abaixo).

3. Procedimento transcerúrico

1. Faça uma incisão oblíqua ao longo da fronteira anterior da popocleidomastoide inferior esquerda paralela à clavícula.
2. Identifique o músculo estenicleidomastoide e divida.
3. Mobilize o esôfago cervical e inicie a dissecção dos linfonodos cervicais ao longo do nervo laríngeo recorrente esquerdo.
4. Insira o dispositivo de porta única na ferida cervical(Figura 3) e crie um pneumomediastinum por insuflar dióxido de carbono (8 mmHg). Use um Otic de 5 mm e um Bisturi Harmônico para dissecção de esôfago, juntamente com um agarrador laparoscópico.
5. Disseque o esôfago sobre o arco aórtico e atrás da parte superior da traqueia. Realize a dissecção dos linfonodos ao longo do nervo laríngeo e traqueia recorrentes à esquerda.
6. Após essa etapa, mobilizar completamente o esôfago, e chegar à região que foi dissecada por meio de uma abordagem transhiatal. Divida o esôfago cervical e remova o esôfago com o tumor por uma incisão abdominal.
7. Realize anastomose cervical com sonda gástrica e toco esôfago.

Resultados

O dispositivo LoCoSP é uma ferramenta útil para dissecar com segurança as estruturas do mediastino superior. A visualização direta do esôfago torácico cervical e superior permite dissecção segura com menor risco de lesão traqueal e hemorragia por ruptura dos vasos maiores, além de melhorar a linfócemia dos nódulos laríngeos e paratraqueais recorrentes esquerdos.

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Discussão

O dispositivo LoCoSP permite uma cirurgia mais segura usando uma abordagem transcerúrica em THE minimamente invasiva. Isso é feito melhorando o reconhecimento e dissecção do esôfago, da traqueia e do arco aórtico sob visão ampliada. As vantagens do THE são amplificadas. Além de permitir cirurgia com menor morbidade e menos complicações pulmonares, essa técnica pode melhorar a dissecção de linfonodos esquerdos e linfonodos recorrentes. Outra vantagem dessa técnica é que é possível reduzir o risco de lesões traqueais e vas...