Artigo de método
Este protocolo apresenta técnicas para o endometrioma ovariano laparoscopicamente, para realizar aadesiolise com aplicação eletrocirúrgica poupando, e para empregar cromopertubação intraoperatória para avaliar a patência do trato genital. Essa abordagem sistemática facilitará o gerenciamento ideal da endometriose, orientará cirurgias adnexais concomitantes e melhorará os resultados de fertilidade pós-cirúrgica.
O manejo cirúrgico do endometrioma ovariano em pacientes que desejam fertilidade é complicado pela necessidade de equilibrar a ressecção máxima da doença com esforços para poupar o córtex ovariano normal. A otimização da anatomia tubal é outra consideração frequente. Técnicas laparoscópicas poupadoras de fertilidade no momento da cistectomia para endometrioma ovariana buscam limitar os danos cirúrgicos iatrogênicos ao córtex ovariano e avaliar e responder estrategicamente à patência do trato genital. Os candidatos cirúrgicos frequentemente desejam alívio da dor associada à endometriose, ao mesmo tempo em que buscam otimizar as taxas de concepção espontânea ou assistida. Os benefícios operacionais incluem potencial para diagnóstico cirúrgico e histopatológico de endometriose, avaliação da patência do trato genital e tratamento de lesões visualizadas. A ressecção do endometrioma ovariano, no entanto, apresenta riscos significativos, incluindo lesão cirúrgica, perda de sangue, declínio pós-cirúrgico na reserva ovariana e inflamação pós-operatória com formação de adesão, ambos podem prejudicar a foliculogênese.
Apresentamos o caso de uma mulher de 32 anos com endometriose conhecida e dor contínua refratária ao manejo médico que optou pelo manejo cirúrgico de sua doença sob medida para otimizar suas chances na concepção futura. Usando este caso como exemplo, descrevemos técnicas e considerações para laparoscopia diagnóstica, adesólise, cistectomia ovariana, cromopertubação e salpingectomia com foco na manutenção de uma abordagem de preservação da fertilidade.
A endometriose é uma condição inflamatória crônica definida pelo tecido endometrial ectópico1. Pacientes com endometriose comumente apresentam queixas relacionadas à dor e disfunção de órgãos relacionadas ao local de implantação ectópica, que pode estar em qualquer lugar do corpo, embora esteja tipicamente dentro da pelve2,3. O endometrioma ovariano, no qual um cisto de endometriose se forma dentro do ovário, contribui para a subfertilidade por múltiplos meios, incluindo o esgotamento da piscina folículo ovariana, a promoção de um ambiente inflamatório, resistência à progesterona e libe....
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O paciente descrito forneceu consentimento por escrito para uso e publicação de dados médicos, vídeo operacional e imagens relacionadas para fins educacionais e científicos. O protocolo a seguir adere às diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Montefiore Medical Center e da New York City Health and Hospitals Corporation.
Devido às limitações da gravação bruta disponível, nem todas as etapas do protocolo poderiam ser totalmente documentadas no vídeo sobre este paciente.
1. Avaliação pré-operatória
NOTA: Selecione pacientes candidatos a uma ressecção cirúrgica ....
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A Tabela 1 mostra resultados do nosso exemplo de paciente. O tempo total de operação foi de 251 min de indução anestésico à extubação, com perda de sangue estimada em 200 mL. O período de recuperação foi descomplicado. Como ela desejava uma futura gravidez distante da época da cirurgia, ela começou os contraceptivos orais. O exame histopatológico revelou hidrosalpinx direito com cisto paratubal, endometriomas bilaterais (4,5 cm e 3,7 cm) e tecido ovariano.
A cirurgia utilizou .......
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Pacientes com endometriose diagnosticada geralmente relatam dor ou disfunção de órgãos relacionadas ao implante, incluindo infertilidade. Até 50% dos pacientes com endometriose atendem a critérios de infertilidade23. A reserva ovariana, medida através dos níveis de AMH, níveis de FSH em torno de menses ou uma contagem de folículos antral, é usada para prever a resposta do paciente à estimulação da gonadotropina. O manejo cirúrgico do endometrioma é conhecido por diminuir a reserva ovariana
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Todos os autores não relatam divulgações ou conflitos de interesse.
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Laparoscopia básica | |||
| NaCl a 0,9% | Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências | ||
| 1-10% de iodopovidona | Preparação estéril | ||
| Gluconato de clorexidina a 2% em álcool isopropílico a 70% para a pele | Preparação estéril | ||
| Gluconato | de clorexidina a 4% | Preparação estéril | |
| Trocarte laparoscópico de 5 mm e manga x 3 | Covidien | ONB5STF | Laparoscopia diagnóstica |
| Trocarte laparoscópico de 12 mm e manga | Covidien | ONB12STF | Laparoscopia diagnóstica e tamanho maior facilitam a bolsa de recuperação de amostras |
| Insuflador de CO2 | Stryker | 620-040-504 | Laparoscopia diagnóstica |
| Tubo de insuflador de CO2 | Stryker | 620-030-201 | Laparoscopia diagnóstica |
| Gerador eletrocirúrgico | Covidien | VLFT10GEN | Laparoscopia diagnóstica |
| Kit Foley e bolsa de urômetro | Bard | 153214 | Laparoscopia diagnóstica |
| Escopo laparoscópico, 5mm 0 graus | Olympus | WA4KL500 | Laparoscopia diagnóstica |
| Escopo laparoscópico, 5mm 30 graus | Olympus | WA4KL530 | Laparoscopia diagnóstica |
| Ponta de piscina de irrigação por sucção laparoscópica | Stryker | 250-070-406 | Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências |
| Irrigador por sucção StrykeFlow II | Stryker | 250-070-500 | Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências |
| Tubo de sucção | Stryker | 250-070-403 | Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências |
| Sucção/ fonte | de vácuo Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências | ||
| Cistectomia e Salpingectomia | |||
| 10mm saco de recuperação de tecidos | Covidien | 173050G | Saco de recuperação de amostras a ser usado em locais de trocarte laparoscópicos de 12mm |
| Pinças intestinais laparoscópicas atraumáticas | Stryker | 250-080-319 | Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia |
| Cordão Bipolar | Stryker | 250-040-016 | Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia |
| Retractor laparoscópico de endopeanut | Covidien | 173019 | Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia |
| Harmonic ACE +7 tesouras ultra-sónicas | Ethicon | HARH23 | Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia |
| Pinça | de preensão bipolar laparoscópicaKarl Storz | 38951 MD | Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia |
| Tesoura Metzenbaum curva laparoscópica | Stryker | 250-080-267 | Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia |
| Unidade geradora ultrassônica | Ethicon | GEN11 | Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia |
| Solução de vasopressina (20 unidades em 50 a 100cc de solução salina injetável) | Cistectomia | ||
| Cromopertubação | |||
| 10mg azul de metileno em solução | Solução pigmentada para cromoopertubação | ||
| Manipulador/injetor uterino ZUMI Cooper | Surgical | ZSI1151 | Cromopertubação, laparoscopia diagnóstica, lise de aderências |
| Agentes hemostáticos | |||
| Partículas hemostáticas absorvíveis Arista 3g | Bard Davol | SM0002-USA | Agente hemostático |
| Floseal gelatina trombina matriz 5ml | Baxter | ADS201844 | agente hemostático |
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