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Técnicas cirúrgicas para otimizar a reserva ovariana durante a Cistectomia Laparoscópica para Endometrioma Ovariano

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DOI:

10.3791/62742

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22 de janeiro de 2022

 ,  ,  , 
1Department of Obstetrics & Gynecology and Women's Health, Montefiore Medical Center, 2Albert Einstein College of Medicine, 3Department of OB/GYN, 1400 Pelham Pkwy S, Jacobi Medical Center, 4Division of Minimally Invasive Gynecologic Surgery, Department of OB/GYN, Jacobi Medical Center, 5Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics & Gynecology and Women's Health, Montefiore Medical Center

Neste artigo

Resumo

Este protocolo apresenta técnicas para o endometrioma ovariano laparoscopicamente, para realizar aadesiolise com aplicação eletrocirúrgica poupando, e para empregar cromopertubação intraoperatória para avaliar a patência do trato genital. Essa abordagem sistemática facilitará o gerenciamento ideal da endometriose, orientará cirurgias adnexais concomitantes e melhorará os resultados de fertilidade pós-cirúrgica.

Resumo

O manejo cirúrgico do endometrioma ovariano em pacientes que desejam fertilidade é complicado pela necessidade de equilibrar a ressecção máxima da doença com esforços para poupar o córtex ovariano normal. A otimização da anatomia tubal é outra consideração frequente. Técnicas laparoscópicas poupadoras de fertilidade no momento da cistectomia para endometrioma ovariana buscam limitar os danos cirúrgicos iatrogênicos ao córtex ovariano e avaliar e responder estrategicamente à patência do trato genital. Os candidatos cirúrgicos frequentemente desejam alívio da dor associada à endometriose, ao mesmo tempo em que buscam otimizar as taxas de concepção espontânea ou assistida. Os benefícios operacionais incluem potencial para diagnóstico cirúrgico e histopatológico de endometriose, avaliação da patência do trato genital e tratamento de lesões visualizadas. A ressecção do endometrioma ovariano, no entanto, apresenta riscos significativos, incluindo lesão cirúrgica, perda de sangue, declínio pós-cirúrgico na reserva ovariana e inflamação pós-operatória com formação de adesão, ambos podem prejudicar a foliculogênese.

Apresentamos o caso de uma mulher de 32 anos com endometriose conhecida e dor contínua refratária ao manejo médico que optou pelo manejo cirúrgico de sua doença sob medida para otimizar suas chances na concepção futura. Usando este caso como exemplo, descrevemos técnicas e considerações para laparoscopia diagnóstica, adesólise, cistectomia ovariana, cromopertubação e salpingectomia com foco na manutenção de uma abordagem de preservação da fertilidade.

Introdução

A endometriose é uma condição inflamatória crônica definida pelo tecido endometrial ectópico1. Pacientes com endometriose comumente apresentam queixas relacionadas à dor e disfunção de órgãos relacionadas ao local de implantação ectópica, que pode estar em qualquer lugar do corpo, embora esteja tipicamente dentro da pelve2,3. O endometrioma ovariano, no qual um cisto de endometriose se forma dentro do ovário, contribui para a subfertilidade por múltiplos meios, incluindo o esgotamento da piscina folículo ovariana, a promoção de um ambiente inflamatório, resistência à progesterona e liberação e captura de óvulos prejudicados4. Pacientes afetados frequentemente têm diminuição da reserva ovariana após apresentação, e a piscina folículo é ainda mais esgotada após a cirurgia5,6. Sangramento cíclico em locais com tecido endometrial ectópico leva a inflamações e aderências significativas, o que pode prejudicar a coleta e transporte de óvulos, fertilização e passagem de embriões7,8,9. O ambiente inflamatório anormal também pode prejudicar a foliculogênese e o desenvolvimento embrionário precoce10,11.

Em um nível cirúrgico prático, as aderências resultantes frequentemente obliteram planos cirúrgicos normalmente avasculares, colocando os pacientes em risco elevado de tempos operacionais prolongados, perda de sangue e lesão cirúrgica. O manejo cirúrgico de pacientes que desejam fertilidade futura apresenta desafios adicionais, principalmente o risco de danos iatrogênicos aos tubos e ovários, comprometendo a patência tubal ou reserva ovariana12,13,14. No entanto, a ressecção cirúrgica da endometriose também apresenta uma oportunidade única para potencialmente diagnosticar, avaliar e tratar lesões identificadas, incluindo a otimização da fertilidade15.

Detalhamos nossa abordagem para o tratamento de endometriomas ovarianos em pacientes que desejam fertilidade futura. Favorecemos fortemente uma abordagem laparoscópica sobre laparotomia para melhores resultados pós-operatórios, incluindo menos dor, menor internação hospitalar e recuperação mais rápida16. Este protocolo prioriza a excisão do endometrioma ovariano sobre drenagem e ablação, pois proporciona um desfecho mais favorável em relação à recidiva do cisto, recidiva da dor e gravidez espontânea17,18,19,20. Além disso, permite a recuperação do espécime para histologia. Nós extiremos endometrioma ovariano através de uma técnica de descascamento com aplicação limitada de energia eletrocirúrgica. No entanto, muitas ferramentas especializadas foram descritas para o gerenciamento do endometrioma ovariano e existem múltiplas abordagens cirúrgicas aceitáveis para pacientes que desejam fertilidade futura. Independentemente de qualquer técnica específica empregada, as considerações e princípios cirúrgicos descritos neste protocolo são aplicáveis a todos os pacientes com endometriose que deseja cirurgia otimizadora de fertilidade.

O protocolo descrito abaixo foi empregado para o cuidado de uma mulher de 32 anos com dor pélvica crônica e endometriose histologicamente comprovada identificada durante uma laparoscopia prévia, durante a qual a endometriose foi incompletamente resseccionada. Ela endossou a dor refratária à gestão médica de primeira linha e estava interessada na fertilidade futura, embora não tivesse tentado ativamente a concepção espontânea. Ela foi considerada candidata à ressecção cirúrgica minimamente invasiva e submetida a exame sob anestesia, laparoscopia diagnóstica, lise de aderências, cistectomia ovariana, cromopertubação e salpingectomia. A cirurgia e a recuperação não foram complicadas.

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Protocolo

O paciente descrito forneceu consentimento por escrito para uso e publicação de dados médicos, vídeo operacional e imagens relacionadas para fins educacionais e científicos. O protocolo a seguir adere às diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Montefiore Medical Center e da New York City Health and Hospitals Corporation.

Devido às limitações da gravação bruta disponível, nem todas as etapas do protocolo poderiam ser totalmente documentadas no vídeo sobre este paciente.

1. Avaliação pré-operatória

NOTA: Selecione pacientes candidatos a uma ressecção cirúrgica minimamente invasiva. A avaliação pré-operatória é importante para criar um plano cirúrgico abrangente e facilitar uma discussão minuciosa e informada de consentimento para delinear indicações para, riscos, benefícios e alternativas à gestão cirúrgica.

  1. Obtenha um histórico minucioso.
  2. Faça um exame abdominal e pélvico.
  3. Triar o paciente para apresentar características de malignidade ou endometriose de infiltração profunda (DIE), que pode exigir coordenação pré-cirúrgica com outros especialistas, como colorretal, cirurgiões urológicos ou oncologistas ginecológicos.
    1. Obter imagens pélvicas com ultrassonografia transvaginal (TVUS). A ultrassonografia transvaginal é uma modalidade de imagem padrão, pois geralmente fornece visualização adequada e resolução aprimorada do útero, posterior cul-de-sac, adnexa direita e adnexa esquerda.
    2. Considere a obtenção de ressonância magnética (RM) como mostrado na Figura 1 para avaliar a presença de patologia adnexal, adenomyose, hidronefirose e evidências de endometriose profundamente infiltrada (DIE). Esses achados podem ser avaliados de forma confiável por ultrassom quando o estudo é realizado com preparação intestinal por um radiologista experiente.
      NOTA: O histerosalpingograma (HSG) pode ser realizado para avaliar a patência tubal.
  4. Determine se o paciente é um candidato cirúrgico apropriado. As indicações para a cistectomia cirúrgica incluem tamanho superior a 4 cm com dor ou infertilidade, ou tamanho inferior a 4 cm com dor medicamente refratária ou preocupação com a contagem de folículos ou acessibilidade durante a reprodução assistida.
    NOTA: Adapte a abordagem aos objetivos e preferências do paciente. Determine se o paciente deseja remoção completa da endometriose ou prefere cirurgia mais limitada. Considere planos de fertilidade pós-cirúrgico e se a ressecção adnexal bilateral ou unilateral é indicada. A ressecção incompleta da doença aumenta o risco de recidiva, mas pode permitir cirurgias mais curtas e menor morbidade e complicações.
  5. Complete uma discussão de consentimento informado para discutir potenciais riscos e benefícios da cirurgia proposta. Certifique-se de que o paciente não tem outras contraindicações.
    NOTA: Uma ressecção mais completa da doença ovariana muitas vezes corre o risco de declínio na reserva ovariana. O paciente deve ser informado das opções de gestão em relação a salpings anormais. Em casos de endometriose infiltrada profunda, deve-se tratar de morbidade cirúrgica significativa e necessidade de ressecção intestinal. Os cirurgiões devem discutir eventos prováveis e possíveis complicações relacionadas ao procedimento, incluindo lesões intestinais, sangramento, lesões no trato genital, lesões urológicas, retorno da dor pélvica e infecção pós-operatória.

2. Exame sob anestesia e laparoscopia diagnóstica

NOTA: A avaliação pré-operatória e o exame sob anestesia são cruciais para entrar com segurança no peritônio e orientar a laparoscopia diagnóstica.

  1. Posicione o paciente anestesiado na posição de litotomia dorsal. Os braços devem ser colocados em uma orientação anatômica neutra e devem ser tomados cuidados para proteger áreas neurovasculares.
  2. Faça um exame sob anestesia. Avalie a presença de hérnias e cicatrizes na parede abdominal para orientar a colocação do trocarte, o tamanho e a posição dos órgãos pélvicos, e para a presença de nodularidade no septo retovaginal, bem como outros possíveis locais de endometriose não apreciados durante o exame pélvico anterior.
  3. Prepare o local cirúrgico.
    1. Use agentes apropriados (cloroxidina gluconato em álcool isopropílico para pele, povidona-iodo ou cloroxidina gluconato para a vagina) e permita que a pele seque. Cubra o paciente com cortinas estéreis.
    2. Coloque um cateter foley urinário na bexiga para monitoramento da saída de urina e descompressão da bexiga.
  4. Crie pneumopertoneum utilizando técnicas padrão com entrada peri-umbilical ou no Ponto de Palmer(Figura 2).
    NOTA: Use os menores trocadores necessários e as menores pressões de insuficiência para diminuir a dor pós-operatória e facilitar a ventilação do paciente.
  5. Coloque pelo menos duas portas abdominais inferiores adicionais, conforme mostrado na Figura 2.
  6. Realizar uma laparoscopia diagnóstica para excluir lesões cirúrgicas durante a entrada e identificar anatomia, aderências e possíveis implantes endometriotes na cavidade peritoneal (abdômen superior e inferior). Avalie para locais avasculares livres de aderências para colocação de porta acessório.
    NOTA: A colocação do porto deve facilitar a ergonomia e permitir a visualização completa e manipulação do tecido pélvico.
  7. Laparoscopia diagnóstica completa.
    NOTA: Uma abordagem combinada com a adesólise (ver passos 3.1-3.4) pode ser necessária para avaliar completamente a pelve. O cirurgião pode optar por adiar aadesiolise completa ao equilibrar seu maior risco cirúrgico com os benefícios da avaliação pélvica abrangente.
    1. Coloque um manipulador uterino (ver Tabela de Materiais) e utilize uma posição íngreme de Trendelenburg para otimizar a visualização de estruturas pélvicas.
    2. Varrer estruturas móveis da pélvis com agarradores atrauáticos.
  8. Avalie sistematicamente todas as estruturas e espaços pélvicos. Biópsia qualquer possível lesão endometriotica para fins diagnósticos.
    NOTA: A endometriose normalmente aparece como lesões vermelhas ou brancas; no entanto, sua aparência pode ser altamente variável.
    1. Use um laparscópio de 30° para auxiliar a visualização em torno das estruturas, conforme necessário.
    2. Obtenha lavagem pélvica de fluido peritoneal livre.
  9. Escore a extensão da doença pélvica usando um sistema validado.
    NOTA: O sistema revisado da American Society for Reproductive Medicine (rASRM)21 é mais comumente utilizado. No entanto, o Índice de Fertilidade de Endometriose (EFI)22 é mais apropriado para prever desfechos de fertilidade.

3. Lise de adesões

NOTA: Esta fase é fundamental para a exposição, restauração da posição anatômica neutra e posterior aprimoramento da função do trato genital. Aderências ovarianas podem impedir o desenvolvimento folicular e a extrusão de um folículo rompido com a ovulação, enquanto as aderências fimbriais podem comprometer a varredura de um óvulo. Além disso, a adesorólise adequada é crucial para garantir a patency tubal. As aderências são criadas por estados inflamatórios, seja por cirurgias prévias, infecção ou endometriose. As aderências interferem na exposição adequada, distorcem a anatomia e, posteriormente, aumentam o risco de complicações ao manusear tecidos e tentar o desenvolvimento do avião. Devido a aviões anatômicos distorcidos, os principais navios pélvicos e o ureter estão frequentemente próximos aos locais de dissecção. O cirurgião deve estar preparado para realizar dissecção retroperitoneal e ureterolise para identificação segura da anatomia.

  1. Considere a colocação de portas adicionais neste momento, pois permitirá que mais instrumentos funcionem em conjunto com o laparscópio.
  2. Uma vez que a colocação da porta seja ideal, disseque aderências para expor o adnexa. Divida os ovários "beijando" e as aderências tubais de lise para liberar o comprimento de toda a saudação, incluindo fimbriae.
    1. Comece com a dissecção contundente do tecido saudável proximally, trabalhando para aderências densas e anatomia anormal. Triangular forças aplicadas para permitir dissecção eficiente.
      NOTA: A dissecção contundente nem sempre é possível com adesões densas. É melhor começar com aderências cinematográficas para mobilizar estruturas pélvicas e vasculares para facilitar o desenvolvimento de aviões entre estruturas aderentes que podem exigir dissecção acentuada. O irrigador de sucção pode dissecar, empurrar, varrer, hidrodissectar e aspirar do campo cirúrgico sem troca de instrumentos. Use agarradores atrauáticos para aplicar tração ao tecido sensível e empurrar e espalhar.
    2. Continue ao longo de um plano de dissecção até que não possa mais ser facilmente desenvolvido sem rodeios, com cuidado para evitar força excessiva. Use tesouras ou dispositivos de energia com mínima propagação térmica lateral, como tesouras ultrassônicas para dissecar aderências densas, pois esses instrumentos minimizam o potencial de lesões inadvertidas.
    3. A eletrocirurgia focada pode ser necessária para controlar o sangramento.
  3. Liberte o ovário de estruturas adjacentes, como a parede lateral pélvica e o beco sem saída. Certifique-se de que o comprimento do tubal completo seja livre de aderências, incluindo fimbriae.
    NOTA: O ovário é frequentemente envolto em aderências, o que pode impedir a captura de óvulos pelos salpinges após a ovulação.
  4. Realize dissecção retroperitoneal e ureterolise para identificação segura da anatomia antes de dividir estruturas aderentes.
    NOTA: Esta etapa garante que o ureter não seja inadvertidamente danificado. O retroperitoneum é melhor aberto a partir de um local de anatomia normal adjacente à endometriose e é comumente inserido no nível da borda pélvica pela parede lateral pélvica.

4. Cromopertubação

  1. Injete azul demetileno diluído através do manipulador uterino.
  2. Avalie laparoscopicamente para a distensão do tubo falópio e derramamento de corante da fimbriae (Figura 4). Se a patência tubal não for demonstrada e a extremidade fimbriata parecer irreparável, então realize a salpingectomia.
  3. Se a patência tubal não for demonstrada, execute as seguintes etapas.
    1. Certifique-se de fimbriolise adequada.
    2. Use graspers atraumatic para ocluir o tubo de patente proximally.
      NOTA: O corante passará mais facilmente pelo lado com menor pressão de oclusão. Use graspers para ocluir transitoriamente um lado do paciente e favorecer a passagem de corante através do outro.
    3. Substitua o manipulador uterino por um cateter dedicado para HSG e re-tente distensão.

5. Abordar a patologia tubal

NOTA: Características de salpinges anormais incluem contornos irregulares de aderências ou conteúdo de hidro-, hemato-, ou pyosalpinx. Salpinges também são patológicos se a cromopertubação não demonstrar patência após aadesiolise adequada. Salpinges anormais estão associados a baixas taxas de gravidez espontânea e risco de gravidez ectópica. Além disso, o fluxo retrógrado de conteúdo tubal pode reduzir as taxas de implantação. A salpingectomia bilateral ou a oclusão exigirão fertilização in vitro para fertilidade futura e devem ser explicitamente definidas no plano cirúrgico. Considere a salpingectomia para salpinges irreparáveis quando o acesso a salpinges e mesosalpinx é viável. Ligação tubal proximal para ocluir o fluxo retrógrado de conteúdo tubal dilatado na cavidade endometrial é uma alternativa aceitável. Tubos proximicamente ocluídos podem ser deixados in situ.

  1. Identifique o tubo falópio e o ligamento infundibulopelo.
  2. Exponha e eleve o tubo com agarradores.
    NOTA: As extremidades fimbrias devem ser mantidas longe do ovário e da parede lateral pélvica para evitar danos causados pela propagação térmica lateral inadvertida para qualquer estrutura.
  3. Inicie a dissecação do lúmen tubal do mesosalpinx na extremidade fimbria. Evite a ligadura do ligamento infundibulopelvico e limite a quantidade de mesosalpinx excisado para evitar danos às conexões vasculares anastomóticas que suportam o suprimento de sangue ovariano.
    NOTA: Preservar o suprimento de sangue ovariano. Esses locais vasculares podem ser de potencial importância para a manutenção da reserva ovariana.
  4. Chegando ao istmo, transecte-se através do lúmen tubal completo para completar a salpingectomia.
    NOTA: A paciente deve ser informada de seu estado tubal e da presença de qualquer tecido tubal remanescente após a cirurgia, pois pode afetar seu risco de malignidade.
  5. Certifique-se de hemostasia adequada.
  6. Executar no lado contralateral, se aplicável.
  7. Remova amostras através do trocarte ou em um dispositivo de contenção.

6. Endometrioma cistectomia ovariana

NOTA: A cistectomia oferece a menor taxa de recidiva do endometrioma e tem sido demonstrada para melhorar os desfechos da dor e os desfechos espontâneos da gravidez; no entanto, também remove tecido ovariano mais normal do que ablação (por exemplo, com laser de CO2). As paredes de cisto de endometrioma são geralmente aderentes da fibrose e vascular em sua base. O cirurgião deve equilibrar a remoção do parênquimo ovariano normal e hemostasia com preservação do tecido ovariano normal. A cistectomia só deve ser tentada se o paciente tiver reserva ovariana adequada após a cistectomia. A remoção do endometrioma em pacientes que desejam fertilidade é geralmente restrita a lesões >3 cm e somente se a remoção melhorar a acessibilidade de folículos ou dor associada à endometriose.

  1. Identifique o ovário. Divida as adesões restantes para permitir a libertação do ovário. Eleve a estrutura com agarradores para facilitar a exposição da parede do cisto.
    NOTA: Qualquer interrupção da parede de cisto de endometrioma produzirá fluido cor de chocolate.
  2. Eleve o ovário com agarradores para facilitar a exposição da lesão. Incisar a porção mais fina do córtex ovariano para expor a parede do cisto endometrioma(Figura 5).
    NOTA: Esta incisão é idealmente feita sobre a área mais fina da superfície do endometrioma ou na borda antimesenteric do ovário. Evite múltiplas incisões no córtex ovariano, pois esta é a área onde os folículos estão localizados. Abordagens alternativas para desenvolver o plano de decote incluem injeção de vasopressina diluída ou soro fisiológico normal.
  3. Utilize tração de contador de tração para separar a parede do cisto do parênquim ovariano normal. Disseque-se eficientemente utilizando a colocação próxima de agarradores com força aplicada perpendicular ao plano dissecando.
    NOTA: À medida que o plano cirúrgico se desenvolve, tanto a parede do cisto do endometrioma quanto o tecido ovariano saudável para garantir que as forças de tração continuem a ser aplicadas perto do local de dissecção(Figura 5).
  4. Após a excisão completa, avalie o leito operacional para hemostasia.
    NOTA: À medida que a dissecção atinge a medula ovariana perto do final, pode ser desafiador continuar por causa da presença de vasos uteró-ovarianos e potencial para sangramento mais rápido.
    1. Use irrigação abundante e aspiração para remover hemopertoneum e avaliar para sangramento ativo.
      NOTA: Considere baixar a pressão de insuficiência para verificar a hemostasia.
    2. Observe o ovário por 1-3 min à medida que a cascata de coagulação endógena é ativada.
    3. Se o sangramento continuar, aplique agentes hemostáticos tópicos. Tais agentes evitam a necessidade de aplicação de energia ao tecido ovariano e o potencial de danificar folículos ovarianos. Considere a sutura laparoscopicamente uma lesão vascular ativamente sangrando.
    4. Se a aplicação conservadora ou médica falhar, aplique energia ultrassônica focada uma vez assegurada de uma margem segura de estruturas genitourinary e gastrointestinal.
      NOTA: Selecione uma fonte de energia com o menor potencial para causar danos ovarianos por propagação térmica lateral. A propagação térmica lateral é mais baixa com vaporização a laser, que tem uma profundidade mínima de penetração, seguida de energia ultrassônica, seguida de eletrocirurgia bipolar, enquanto a aplicação eletrocirúrgica monopolar tem o maior potencial de propagação térmica lateral e lesão inadvertida às estruturas adjacentes. A eletrocirurgia deve ser evitada adjacente ao intestino ou aos ureteres e minimizada criteriosamente no ovário.
  5. Reúna todos os espécimes para recuperação em um saco para reduzir o risco de endometriose do local do porto. A remoção da amostra deve estar sob visualização direta.

7. Dirija-se aos demais locais de endometriose por plano cirúrgico

NOTA: A endometriose fora do ovário ou dos tubos pode ter impacto limitado na taxa de concepção espontânea, mas a excisão pode ser particularmente importante para o tratamento da dor ou sintomas disfuncionais. A ressecção dos implantes deve ser direcionada ao local. Locais peritoneal de endometriose, bem como outros locais infiltrados profundos devem ser abordados neste momento. Dissecção retroperitoneal é frequentemente necessária. Considere a morbidade de tais procedimentos e metas do paciente ao determinar a necessidade de tais etapas.

  1. Aborde implantes peritoneais.
    1. Selecione sites de biópsia.
    2. Despir ou ablate todos os implantes peritoneais visíveis.
      1. Use energia ultrassônica para dividir o peritônio adjacente ao implante.
      2. Mobilize tecido adjacente ao implante. Remova implantes em bloco.
      3. Remova a endometriose da parede lateral pélvica. Isso pode exigir dissecção retroperitoneal dos planos avasculares relevantes e identificação dos ramos da artéria ilíaca interna e do curso do ureter.
        NOTA: A ureterolise deve ser realizada com dissecção contundente usando a técnica de empurrão e difusão para criar uma margem segura e preservar o fornecimento vascular ao ureter.
  2. Abordar a endometriose profundamente infiltrada (DIE) de acordo com o plano cirúrgico.
    NOTA: Os locais comuns dos implantes endometrial incluem os ligamentos posterior-beco sem saída e uterosacral. A remoção de doenças que não podem ser raspadas ou abladas com segurança pode exigir coordenação com especialistas como cirurgiões urológicos ou colorretais.

8. Encerramento

  1. Confirme a hemostasia na cama do agente.
  2. Feche quaisquer defeitos fasciais maiores que 1 cm.
  3. Feche a pele intracutânea.

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Resultados

A Tabela 1 mostra resultados do nosso exemplo de paciente. O tempo total de operação foi de 251 min de indução anestésico à extubação, com perda de sangue estimada em 200 mL. O período de recuperação foi descomplicado. Como ela desejava uma futura gravidez distante da época da cirurgia, ela começou os contraceptivos orais. O exame histopatológico revelou hidrosalpinx direito com cisto paratubal, endometriomas bilaterais (4,5 cm e 3,7 cm) e tecido ovariano.

A cirurgia utilizou ...

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Discussão

Pacientes com endometriose diagnosticada geralmente relatam dor ou disfunção de órgãos relacionadas ao implante, incluindo infertilidade. Até 50% dos pacientes com endometriose atendem a critérios de infertilidade23. A reserva ovariana, medida através dos níveis de AMH, níveis de FSH em torno de menses ou uma contagem de folículos antral, é usada para prever a resposta do paciente à estimulação da gonadotropina. O manejo cirúrgico do endometrioma é conhecido por diminuir a reserva ovariana

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Divulgações

Todos os autores não relatam divulgações ou conflitos de interesse.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Laparoscopia básica
NaCl a 0,9%Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências
1-10% de iodopovidonaPreparação estéril
Gluconato de clorexidina a 2% em álcool isopropílico a 70% para a pelePreparação estéril
Gluconatode clorexidina a 4%Preparação estéril
Trocarte laparoscópico de 5 mm e manga x 3CovidienONB5STFLaparoscopia diagnóstica
Trocarte laparoscópico de 12 mm e mangaCovidienONB12STFLaparoscopia diagnóstica e tamanho maior facilitam a bolsa de recuperação de amostras
Insuflador de CO2Stryker620-040-504Laparoscopia diagnóstica
Tubo de insuflador de CO2Stryker620-030-201Laparoscopia diagnóstica
Gerador eletrocirúrgicoCovidienVLFT10GENLaparoscopia diagnóstica
Kit Foley e bolsa de urômetroBard153214Laparoscopia diagnóstica
Escopo laparoscópico, 5mm 0 grausOlympusWA4KL500Laparoscopia diagnóstica
Escopo laparoscópico, 5mm 30 grausOlympusWA4KL530Laparoscopia diagnóstica
Ponta de piscina de irrigação por sucção laparoscópicaStryker250-070-406Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências
Irrigador por sucção StrykeFlow IIStryker250-070-500Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências
Tubo de sucçãoStryker250-070-403Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências
Sucção/ fontede vácuo Irrigação por sucção, hemostasia, lise de aderências
Cistectomia e Salpingectomia
10mm saco de recuperação de tecidosCovidien173050GSaco de recuperação de amostras a ser usado em locais de trocarte laparoscópicos de 12mm
Pinças intestinais laparoscópicas atraumáticasStryker250-080-319Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia
Cordão BipolarStryker250-040-016Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia
Retractor laparoscópico de endopeanutCovidien173019Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia
Harmonic ACE +7 tesouras ultra-sónicasEthiconHARH23Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia
Pinçade preensão bipolar laparoscópicaKarl Storz38951 MDLise de aderências, cistectomia, salpingectomia
Tesoura Metzenbaum curva laparoscópicaStryker250-080-267Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia
Unidade geradora ultrassônicaEthiconGEN11Lise de aderências, cistectomia, salpingectomia
Solução de vasopressina (20 unidades em 50 a 100cc de solução salina injetável)Cistectomia
Cromopertubação
10mg azul de metileno em soluçãoSolução pigmentada para cromoopertubação
Manipulador/injetor uterino ZUMI CooperSurgicalZSI1151Cromopertubação, laparoscopia diagnóstica, lise de aderências
Agentes hemostáticos
Partículas hemostáticas absorvíveis Arista 3gBard DavolSM0002-USAAgente hemostático
Floseal gelatina trombina matriz 5mlBaxterADS201844agente hemostático
1L bolsa Solução de de NaCl a 0,9% de 150mL

Referências

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