Summary
गतिशील परिकलित टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) इमेजिंग महाधमनी एंडोलीक्स की विशेषता में अतिरिक्त नैदानिक मूल्य प्रदान करता है। यह प्रोटोकॉल एंडोलीक्स को चिह्नित करने के लिए समय-क्षीणन वक्र विश्लेषण का उपयोग करके एक गुणात्मक और मात्रात्मक दृष्टिकोण का वर्णन करता है। 2 डी -3 डी छवि संलयन का उपयोग करके फ्लोरोस्कोपी के साथ गतिशील सीटीए इमेजिंग को एकीकृत करने की तकनीक को उपचार के दौरान बेहतर छवि मार्गदर्शन के लिए सचित्र किया गया है।
Abstract
संयुक्त राज्य अमेरिका में, सभी पेट महाधमनी एन्यूरिज्म के 80% से अधिक का इलाज एंडोवैस्कुलर महाधमनी एन्यूरिज्म मरम्मत (ईवीएआर) द्वारा किया जाता है। एंडोवैस्कुलर दृष्टिकोण अच्छे शुरुआती परिणामों को वारंट करता है, लेकिन ईवीएआर के बाद पर्याप्त अनुवर्ती इमेजिंग दीर्घकालिक सकारात्मक परिणामों को बनाए रखने के लिए अनिवार्य है। संभावित ग्राफ्ट से संबंधित जटिलताएं ग्राफ्ट माइग्रेशन, संक्रमण, अंश और एंडोलीक्स हैं, जिनमें से आखिरी सबसे आम है। ईवीएआर के बाद सबसे अधिक बार इस्तेमाल की जाने वाली इमेजिंग गणना टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) और डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड है। गतिशील, समय-हल गणना टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (डी-सीटीए) एंडोलीक्स को चिह्नित करने के लिए एक यथोचित नई तकनीक है। अधिग्रहण के दौरान एंडोग्राफ्ट के चारों ओर कई स्कैन क्रमिक रूप से किए जाते हैं जो विपरीत मार्ग और ग्राफ्ट से संबंधित जटिलताओं के अच्छे विज़ुअलाइज़ेशन को अनुदान देते हैं। डी-सीटीए की इस उच्च नैदानिक सटीकता को छवि संलयन के माध्यम से चिकित्सा में लागू किया जा सकता है और अतिरिक्त विकिरण और विपरीत सामग्री जोखिम को कम किया जा सकता है।
यह प्रोटोकॉल इस पद्धति के तकनीकी पहलुओं का वर्णन करता है: रोगी चयन, प्रारंभिक छवि समीक्षा, डी-सीटीए स्कैन अधिग्रहण, छवि प्रसंस्करण, गुणात्मक और मात्रात्मक एंडोलीक लक्षण वर्णन। लक्षित एम्बोलाइजेशन को सुविधाजनक बनाने के लिए 2 डी-3 डी संलयन-इमेजिंग का उपयोग करके इंट्रा-ऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी में गतिशील सीटीए को एकीकृत करने के चरणों का भी प्रदर्शन किया जाता है। अंत में, समय-हल, गतिशील सीटीए अतिरिक्त मात्रात्मक विश्लेषण के साथ एंडोलीक लक्षण वर्णन के लिए एक आदर्श तरीका है। यह हस्तक्षेप का मार्गदर्शन करके एंडोलीक उपचार के दौरान विकिरण और आयोडिनेटेड कंट्रास्ट सामग्री जोखिम को कम कर सकता है।
Introduction
एंडोवैस्कुलर महाधमनी एन्यूरिज्म मरम्मत (ईवीएआर) ने खुले महाधमनी मरम्मत 1 की तुलना में बेहतर प्रारंभिक मृत्यु दर परिणाम दिखाए हैं। दृष्टिकोण कम आक्रामक है, लेकिन एंडोलीक्स, ग्राफ्ट माइग्रेशन, फ्रैक्चर 2 के कारण उच्च मध्य से दीर्घकालिक पुन: हस्तक्षेप दरों में परिणाम हो सकता है। इसलिए बेहतर EVAR निगरानी अच्छे मध्य से दीर्घकालिक परिणाम प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है।
वर्तमान दिशानिर्देश डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड और ट्रिपैसिक सीटीए 3 के नियमित उपयोग का सुझाव देते हैं। गतिशील, समय-हल गणना टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (डी-सीटीए) ईवीएआर निगरानी 4 के लिए उपयोग की जाने वाली एक अपेक्षाकृत नई रूपरेखा है। डी-सीटीए के दौरान, कंट्रास्ट इंजेक्शन के बाद समय क्षीणन वक्र के साथ-साथ विभिन्न समय बिंदुओं में कई स्कैन प्राप्त किए जाते हैं, इसलिए समय-हल इमेजिंग शब्द। इस दृष्टिकोण ने पारंपरिक सीटीए 5 की तुलना में ईवीएआर के बाद एंडोलीक्स की विशेषता में बेहतर सटीकता दिखाई है। समय-हल किए गए अधिग्रहण का एक लाभ ब्याज (आरओआई) 6 के एक चयनित क्षेत्र में हॉन्सफील्ड इकाई परिवर्तनों का मात्रात्मक रूप से विश्लेषण करने की क्षमता है।
डी-सीटीए के साथ एंडोलीक्स की सटीक विशेषता का अतिरिक्त लाभ यह है कि स्कैन का उपयोग हस्तक्षेप के दौरान छवि संलयन के लिए किया जा सकता है, संभावित रूप से आगे नैदानिक एंजियोग्राफी की आवश्यकता को कम करता है। छवि संलयन एक ऐसी विधि है जब पहले से अधिग्रहित छवियों को एंडोवैस्कुलर प्रक्रियाओं का मार्गदर्शन करने के लिए वास्तविक समय फ्लोरोस्कोपी छवियों पर ओवरलेड किया जाता है और बाद में इसके विपरीत एजेंट खपत और विकिरण जोखिम को कम किया जाता है7,8। एक 3 डी गतिशील सीटीए स्कैन का उपयोग करके हाइब्रिड ऑपरेटिंग रूम (या) में छवि संलयन को दो दृष्टिकोणों द्वारा प्राप्त किया जा सकता है: (1) 3 डी -3 डी छवि संलयन: जहां 3 डी डी-सीटीए को इंट्राऑपरेटिव रूप से अधिग्रहित गैर-कंट्रास्ट शंकु-बीम सीटी छवियों के साथ जोड़ा जाता है, (2) 2 डी -3 डी छवि संलयन, जहां 3 डी डी-सीटीए बाइप्लानर (एंटेरोपोस्टेरिअर और पार्श्व) फ्लोरोस्कोपिक छवियों के साथ जुड़ा हुआ है। 2D-3D छवि संलयन दृष्टिकोण को 3D-3D तकनीक9 की तुलना में विकिरण को काफी कम करने के लिए दिखाया गया है।
यह प्रोटोकॉल एंडोलीक लक्षण वर्णन के लिए गतिशील सीटीए इमेजिंग के तकनीकी और व्यावहारिक पहलुओं का वर्णन करता है और इंट्रा-ऑपरेटिव छवि मार्गदर्शन के लिए डी-सीटीए के साथ 2 डी -3 डी छवि संलयन दृष्टिकोण का परिचय देता है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
यह प्रोटोकॉल राष्ट्रीय अनुसंधान समिति के नैतिक मानकों का पालन करता है और 1964 हेलसिंकी घोषणा के साथ। इस प्रोटोकॉल को ह्यूस्टन मेथोडिस्ट रिसर्च इंस्टीट्यूट द्वारा अनुमोदित किया गया है।
1. रोगी चयन और पूर्व छवि की समीक्षा
नोट: गतिशील सीटीए इमेजिंग को स्टेंट-ग्राफ्ट आरोपण के बाद एन्यूरिज्म आकार और एंडोलीक में वृद्धि के साथ रोगियों में एक अनुवर्ती इमेजिंग पद्धति के रूप में माना जाना चाहिए, हस्तक्षेप के बाद लगातार एंडोलीक, या प्रदर्शनीय एंडोलीक के बिना एन्यूरिज्म थैली आकार में वृद्धि के साथ रोगियों में। पारंपरिक सीटी इमेजिंग की तरह, इस तकनीक में आयोडीनेटेड कंट्रास्ट इंजेक्शन शामिल है जो गंभीर गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में अपेक्षाकृत contraindicated हो सकता है।
- वास्तविक स्कैन शुरू करने से पहले, एंडोलीक और स्टेंट-ग्राफ्ट प्रकार की उपस्थिति के लिए पूर्व इमेजिंग अध्ययनों की समीक्षा करें।
नोट:: यह छवि अधिग्रहण के दौरान स्कैन श्रेणी और अस्थायी वितरण का निर्णय लेने के लिए जानकारी प्रदान कर सकते हैं। सबसे आम तौर पर उपलब्ध इमेजिंग द्वि-(गैर-विपरीत स्कैन और धमनी स्कैन) या ट्रिपल-फेज (गैर-कंट्रास्ट स्कैन, धमनी स्कैन और विलंबित स्कैन) के साथ पारंपरिक सीटीए स्कैन है।
2. डी-सीटीए छवि अधिग्रहण
- सीटी स्कैनर टेबल पर रोगी को एक सुपाइन स्थिति में रखें।
- परिधीय शिरापरक पहुँच प्राप्त करें.
नोट: सुनिश्चित करें कि शिरापरक पीठ रक्तस्राव visualizing द्वारा पहुँच प्राप्त की है। - विकिरण जोखिम को कम करने और डी-सीटीए स्कैन में रुचि चयन के क्षेत्र के लिए Sn-100 टिन फ़िल्टर (सामग्री की तालिका देखें) का उपयोग करके टोपोग्राम और गैर-कंट्रास्ट सीटी छवि अधिग्रहण करें।
नोट:: गैर-कंट्रास्ट स्कैन के बाद, एंडोग्राफ्ट का स्थान दिखाई देगा। एंडोग्राफ्ट के ठीक ऊपर ब्याज के क्षेत्र को रखें। - पेट की महाधमनी में स्टेंट ग्राफ्ट के ऊपर ब्याज के एक क्षेत्र को रखकर विपरीत आगमन समय की जांच करने के लिए समय bolus6 प्रदर्शन करें।
- परिधीय शिरापरक पहुंच के माध्यम से इसके विपरीत के 10-20 मिलीलीटर इंजेक्ट करें ( सामग्री की तालिका देखें), इसके बाद 3.5-4 एमएल / मिनट प्रवाह दर पर 50 मिलीलीटर खारा इंजेक्शन। समय बोलस स्कैन प्राप्त करें.
नोट:: कंट्रास्ट आगमन सीटी स्कैनर द्वारा दर्ज किया गया है ( सामग्री की तालिका देखें) महाधमनी 6 के अंदर Hounsfield इकाई परिवर्तन पर आधारित है।
- परिधीय शिरापरक पहुंच के माध्यम से इसके विपरीत के 10-20 मिलीलीटर इंजेक्ट करें ( सामग्री की तालिका देखें), इसके बाद 3.5-4 एमएल / मिनट प्रवाह दर पर 50 मिलीलीटर खारा इंजेक्शन। समय बोलस स्कैन प्राप्त करें.
- पॉप-अप "चक्र समय विंडो" में DynMulti4D मेनू बिंदु का चयन करके वितरण और स्कैन की संख्या समय बोलस से विपरीत आगमन समय और पूर्व इमेजिंग अध्ययनों से निष्कर्षों के आधार पर स्कैन की संख्या की योजना बनाते हैं।
नोट:: यदि प्रकार I एंडोलीक संदिग्ध है, तो समय बोलस द्वारा दिए गए कंट्रास्ट एन्हांसमेंट वक्र के प्रारंभिक चरण पर अधिक स्कैन करें। यदि टाइप II एंडोलीक का संदेह है, तो बाद के चरण पर अधिक स्कैन करें।- प्रकार I एंडोलीक के लिए, समय-क्षीणन वक्र के पहले चरण के दौरान अधिक स्कैन शामिल करें (शुरुआत में हर 1.5 सेकंड पर स्कैन करें और फिर हर 3-4 सेकंड)।
- टाइप II एंडोलीक के लिए जो बाद में दिखाई देते हैं, समय-क्षीणन वक्र के बाद के चरण के दौरान अधिक स्कैन शामिल करें।
- यदि कोई पूर्व इमेजिंग अध्ययन उपलब्ध नहीं हैं, तो स्कैन को समय-क्षीणन वक्र के शिखर के आसपास समान रूप से वितरित करें।
- विकिरण जोखिम को कम करने के लिए केवी, स्कैन रेंज, आदि सहित इमेजिंग पैरामीटर का अनुकूलन करें। इस कार्य में उपयोग किए जाने वाले CT स्कैनर (सामग्री तालिका देखें) के साथ डायनेमिक स्कैन प्राप्त करने के लिए तालिका 1 में दिखाई गई सेटिंग्स का उपयोग करें.
- डी-सीटीए अधिग्रहण के लिए इसके विपरीत इंजेक्ट करें: 70-80 मिलीलीटर कंट्रास्ट सामग्री, इसके बाद परिधीय पहुंच के माध्यम से 3.5-4 एमएल / मिनट प्रवाह दर पर 100 मिलीलीटर खारा इंजेक्शन।
- चरण 2.4 में वर्णित समय बोलस के आधार पर विलंब समय का उपयोग कर d-CTA छवि अधिग्रहण प्रारंभ करें। अधिग्रहण के दौरान सांस-पकड़ आवश्यक नहीं है, यह देखते हुए कि डी-सीटीए छवि अधिग्रहण की अवधि 30-40 सेकंड तक होती है।
- समय-समाधान एंजियोग्राफिक छवियों की गुणात्मक और मात्रात्मक समीक्षा के लिए चित्र संग्रह और संचार प्रणाली (पैक्स) को अधिग्रहित, पुनर्निर्मित छवियों को भेजें। ऐसा करने के लिए, डेटा छवि का चयन करें और सॉफ़्टवेयर के नीचे बाईं ओर माउस क्लिक करें।
3. गतिशील सीटीए छवि विश्लेषण
- छवि को पढ़ने के लिए सॉफ़्टवेयर खोलें ( सामग्री की तालिका देखें). अधिग्रहित छवियों को खोजने के लिए रोगी के नाम या पहचान संख्या की खोज करें। अधिग्रहित d-CTA छवियों का चयन करें और उन्हें CT डायनेमिक एंजियो वर्कफ़्लो का उपयोग करके संसाधित करें.
नोट:: लेआउट चित्र 1 में दिखाया गया है। - समर्पित सॉफ़्टवेयर के संरेखित करें बॉडी मोशन सुधार मेनू आइटम (चित्रा 1) का चयन करके डी-सीटीए छवियों के बीच श्वसन गति कलाकृतियों को कम करें।
- गुणात्मक विश्लेषण: सीटी छवियों के अक्षीय स्लाइस की जांच करें जब महाधमनी का अधिकतम ओपेसिफिकेशन किसी भी स्पष्ट एंडोलीक की व्याख्या करने के लिए होता है।
- फिर मल्टीप्लानर पुनर्निर्माण मोड में स्कैन का विश्लेषण करें; यदि एंडोलीक पर संदेह है, तो एंडोलीक पर ध्यान केंद्रित करें और समय-समाधान छवियों को देखने और एंडोलीक के स्रोत का अनुमान लगाने के लिए चित्रा 1 में दिखाए गए टाइमस्केल का उपयोग करें।
- मात्रात्मक विश्लेषण: चित्र 1 में दिखाए गए समय क्षीणन वक्र (टीएसी) फ़ंक्शन पर क्लिक करें। स्टेंट-ग्राफ्ट (ROIaorta) के ऊपर एक क्षेत्र का चयन करें और टीएसी फ़ंक्शन का उपयोग करके एक सर्कल खींचें, फिर एंडोलीक (ROIendoleak) क्षेत्र का चयन करें और वहां भी एक सर्कल खींचें।
नोट: एंडोलीक (प्रवाह या बहिर्वाह) के लिए पोत की भूमिका निर्धारित करने के लिए लक्ष्य जहाजों का चयन किया जा सकता है (ROItarget)।- एंडोलिक विशेषताओं को निर्धारित करने के लिए अधिग्रहित टीएसी (चित्रा 2) का विश्लेषण करें। महाधमनी ROI वक्र से एंडोलीक के शिखर मान के लिए समय घटाने के लिए शीर्ष मान के लिए समय प्राप्त करने के लिए Π समय प्राप्त करने के लिए। इस मान का उपयोग एंडोलीक विश्लेषण 6 के लिए किया जा सकता है।
- गुणात्मक और मात्रात्मक विश्लेषण के बाद, एंडोलिक के प्रकार और स्रोत का अनुमान लगाएं।
नोट: प्रकार मैं endoleaks ग्राफ्ट के बगल में समानांतर विपरीत वृद्धि के रूप में दिखाई देते हैं, आमतौर पर अपर्याप्त सीलिंग क्षेत्र के कारण और महाधमनी और एंडोलीक वृद्धि घटता के बीच एक कम समय का अंतर है (शिखर मूल्य के लिए समय ) महाधमनी और endoleak ROI के बीच. टाइप II एंडोलीक्स संपार्श्विक के माध्यम से प्रतिगामी भरने के साथ एक प्रवाह पोत से संबंधित हैं और महाधमनी और एंडोलीक आरओआई के बीच चरम मूल्य के लिए लंबे समय तक होता है। अनुभव के आधार पर, टाइप I एंडोलीक्स के लिए 4 s से अधिक का समय-से-शिखर मान दर्ज नहीं किया गया था।
4. इंट्रा ऑपरेटिव छवि संलयन मार्गदर्शन
- हाइब्रिड ऑपरेटिंग रूम (OR) टेबल पर रोगी को सुपाइन की स्थिति दें।
- चयनित गतिशील CTA स्कैन लोड करें जिसमें हाइब्रिड या वर्कस्टेशन में एंडोलीक की सबसे अच्छी दृश्यता है। मैन्युअल रूप से स्कैन पर महत्वपूर्ण स्थलों एनोटेट: गुर्दे धमनियों ostia, आंतरिक इलियाक धमनियों ostia, endoleak गुहा, काठ का धमनी (ies), या अवर mesenteric धमनी.
- वर्कस्टेशन में 2D-3D छवि संलयन का चयन करें और 2D-3D छवि संलयन वर्कफ़्लो का उपयोग करके रोगी की एक एंटेरोपोस्टीरियर और एक तिरछी फ्लोरोस्कोपिक छवि प्राप्त करें। इसके लिए, सी-आर्म को ऑपरेटिंग टेबल पर जॉयस्टिक के साथ आवश्यक कोण (ओं) पर ले जाएं और सिने अधिग्रहण पेडल पर कदम उठाएं।
- स्वचालित छवि पंजीकरण का उपयोग करके फ्लोरोस्कोपिक छवियों के साथ 3 डी गतिशील सीटीए स्कैन से मार्करों के साथ स्टेंट ग्राफ्ट को इलेक्ट्रॉनिक रूप से संरेखित करें, इसके बाद 3 डी पोस्ट-प्रोसेसिंग वर्कस्टेशन में यदि आवश्यक हो तो मैनुअल शोधन (चित्रा 3) (मैनुअल संरेखण के लिए एक छवि खींचें)। जाँच करें और 2D-3D छवि संलयन स्वीकार करें और वास्तविक समय 2 डी फ्लोरोस्कोपिक छवि (चित्रा 4) पर डी-सीटीए से मार्करों को ओवरले करें।
- मार्गदर्शन के रूप में डी-सीटीए से ओवरलेड मार्करों का उपयोग करके एंडोलीक एम्बोलाइजेशन करें।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
दो रोगियों में गतिशील इमेजिंग वर्कफ़्लो यहाँ सचित्र है।
रोगी मैं
क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज और हाइपरटेंशन के साथ एक 82 वर्षीय पुरुष रोगी को पिछले इन्फ्रारेनल ईवीएआर (2016) था। 2020 में रोगी को पारंपरिक सीटीए के आधार पर संभावित प्रकार I या टाइप II एंडोलीक के लिए बाहरी अस्पताल से भेजा गया था। और 2020 में टाइप आईए एंडोलीक के लिए एक सहायक एंडोएंकोर प्लेसमेंट। गतिशील सीटीए किया गया था जिसने एक प्रकार के आईए एंडोलीक का निदान किया था, और रोगी को समीपस्थ क्षेत्र गुब्बारे से गुजरना पड़ा और ग्राफ्ट के लिए अधिक सीलिंग क्षेत्र प्राप्त करने के लिए एंडोएन्चोर प्राप्त हुए। हस्तक्षेप के बाद, एक गतिशील नियंत्रण सीटीए किया गया था, 85 एमएल आयोडिनेटेड कंट्रास्ट सामग्री का उपयोग करके 90 केवी के साथ 21 एस स्कैन समय के तहत 12 स्कैन प्राप्त किया गया था। गुणात्मक विश्लेषण ने चित्र 5 में सचित्र एक निरंतर प्रकार आईए एंडोलीक दिखाया। मात्रात्मक टीएसी विश्लेषण ने ROIaorta के लिए पीक मूल्य के लिए 12.2 s समय दिखाया और ROIendoleak के लिए पीक मूल्य के लिए 15.4 s समय दिखाया, जिससे एक पीक मान (चित्रा 6) के लिए 3.2 s समय बनाया गया। रोगी को एक fenestrated-EVAR प्राप्त हुआ; प्रक्रिया प्रक्रिया के दौरान 2 डी-3 डी छवि संलयन का उपयोग करके किया गया था।
रोगी II
मोटापे, स्ट्रोक, गुर्दे की अपर्याप्तता (क्रिएटिनिन: 2.02 मिलीग्राम / डीएल), उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया और कोरोनरी धमनी रोग के चिकित्सा इतिहास के साथ एक 62 वर्षीय पुरुष रोगी। रोगी को 2018 में एक बाहरी अस्पताल में एक इन्फ्रारेनल ईवीएआर प्राप्त हुआ। उन्हें पारंपरिक सीटीए पर एक संभावित टाइप II एंडोलीक के लिए हमारे संस्थान में भेजा गया था। गतिशील सीटीए 70 एमएल आयोडिनेटेड कंट्रास्ट सामग्री का उपयोग करके 100 केवी पर 52 सेकंड के तहत 12 स्कैन प्राप्त करने के साथ किया गया था। एक प्रकार द्वितीय endoleak के साथ थैली वृद्धि द्विपक्षीय L3 काठ धमनियों से पता लगाया गया था के रूप में प्रवाह वाहिकाओं चित्रा 7 में दिखाया गया है. समय क्षीणन वक्र विश्लेषण ने एल 3 कशेरुका (चित्रा 8) के स्तर पर आरओआईओर्टा के लिए पीक मान के लिए 7.2 एस समय और आरओआईएंडोलिक के लिए 24.6 एस समय दिखाया। थैली के अवर भाग में एक अतिरिक्त आरओआई का चयन किया गया था, जो द्विपक्षीय काठ धमनियों के स्तर से नीचे की ओर प्रवाह को विलंबित समय से एक शिखर मूल्य (ROIendoleak2 = 30.8 s) तक प्रदर्शित करता है। एंडोलीक के लिए समय-से-शिखर मान 17.3 सेकंड था। रोगी को प्रक्रिया के दौरान मार्गदर्शन के रूप में 2 डी -3 डी छवि संलयन का उपयोग करके एन्यूरिज्म थैली के ट्रांसआर्टेरियल कॉइल एम्बोलाइजेशन से गुजरना पड़ा।
इन दो मामलों को प्रोटोकॉल अनुभाग में वर्णित तकनीक को स्पष्ट करने के लिए प्रस्तुत किया गया है। जिन रोगियों ने डी-सीटीए इमेजिंग की थी, उनमें संभावित एंडोलिक (रोगी चयन) था। पूर्व छवि समीक्षा व्यक्तिगत स्कैन को निजीकृत करने के लिए की गई थी जैसे कि उच्च बॉडी-मास इंडेक्स (बीएमआई) वाले रोगियों के लिए औसत से अधिक केवी, संभावित प्रकार II एंडोलीक (रोगी II) के लिए लंबे समय तक अधिग्रहण, संभावित प्रकार I एंडोलीक के साथ रोगी I के लिए छोटा। उचित केवी चयन पर्याप्त छवि गुणवत्ता सुनिश्चित करने में महत्वपूर्ण है; बहुत कम केवी के परिणामस्वरूप सबऑप्टिमल छवियां हो सकती हैं (चित्रा 9 ए)। स्कैन का समय प्रोटोकॉल के चरण 2.4 के अनुसार बनाया गया था; यह एक अनिवार्य हिस्सा है क्योंकि बाद में लॉन्च किए गए अधिग्रहण के परिणामस्वरूप समय त्रुटि होती है और गुणात्मक विश्लेषण (चित्रा 9 बी) को प्रभावित कर सकता है। छवि विश्लेषण गतिशील एंजियो प्रीसेट (चित्रा 1 और चित्रा 2) का उपयोग करके समर्पित सॉफ़्टवेयर में किया गया था। छवियों का गुणात्मक और मात्रात्मक रूप से विश्लेषण किया गया था (चित्रा 5-चित्रा 8)। इंट्रा-ऑपरेटिव छवि संलयन का उपयोग हस्तक्षेप का मार्गदर्शन करने के लिए किया गया था। हाइब्रिड या वर्कस्टेशन ने फ्लोरोस्कोपिक छवियों को डी-सीटीए छवियों (चित्रा 4) के साथ संरेखित किया, जैसा कि प्रोटोकॉल के चरण 4 में उल्लेख किया गया है।
चित्रा 1: सीटी गतिशील एंजियो प्रोटोकॉल के साथ गतिशील सीटीए स्कैन खोला गया। (ए, बी, सी) सैगिटल, अक्षीय और कोरोनल विमान पुनर्निर्माण एक साथ संरेखित होते हैं। (D, E) एक fenestrated-EVAR के बाद एक रोगी की पुनर्निर्मित छवियों. दाईं ओर नीला तीर समीक्षा के लिए उपयोग किए जाने वाले गतिशील स्कैन दिखाता है। बाईं ओर हरा तीर गति सुधार समारोह (शरीर संरेखित) दिखाता है। छवियों की समीक्षा करते समय यह चरण प्रारंभिक है। बाईं ओर सफेद तीर कुल स्कैन की समयरेखा दिखाता है, जिसे मैन्युअल रूप से बदला जा सकता है या "घड़ी" फ़ंक्शन का उपयोग करके लगातार खेला जा सकता है। टीएसी वक्र के लिए आरओआई को "टीएसी" फ़ंक्शन (पीला तीर) का उपयोग करके चुना जा सकता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 2: प्रवाह के रूप में एक काठ की धमनी से एक प्रकार II एंडोलीक के साथ एक रोगी में एक टीएसी विश्लेषण का उदाहरण। (A) चयनित ROI (स्टेंट-ग्राफ्ट (ROIaorta) के ऊपर पीला, एन्यूरिज्म थैली के अंदर हरा जहां एंडोलिक की कल्पना की जाती है (ROIendoleak))। (बी) यह छवि पैनल ए में चयनित आरओआई के लिए उत्पन्न समय-क्षीणन वक्रों को प्रदर्शित करती है। शिखर हॉन्सफील्ड इकाई तक पहुंचने में महाधमनी और एंडोलीक वक्रों के बीच समय का अंतर दर्ज किया गया है (Π समय से शिखर मूल्य - सफेद के साथ चिह्नित) कृपया इस आंकड़े के एक बड़े संस्करण को देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3: हाइब्रिड में वर्कस्टेशन का लेआउट या 3 डी गतिशील स्कैन (2 डी -3 डी छवि संलयन) के साथ बिप्लानर फ्लोरोस्कोपी छवियों को संरेखित करने के लिए। पीले तीर महाधमनी के अंदर तारों को उजागर करते हैं, नीले तीर स्टेंट ग्राफ्ट के अवर हिस्से को दिखाते हैं। दाईं ओर पैनल मैन्युअल रूप से स्वचालित संरेखण को संशोधित करना है: फ्लोरोस्कोपिक और डी-सीटीए इमेजिंग का विज़ुअलाइज़ेशन, विभिन्न छवि चयन, संरेखण का ठीक संशोधन, संरेखण को स्वीकार करना। अतिरिक्त माप और एनोटेशन सही पैनल पर नीले बॉक्स का उपयोग करके किया जा सकता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: कुंडल embolization के दौरान वास्तविक समय fluoroscopic छवि पर overlaid मार्करों की छवि. रोगी के पास एक पिछली चिमनी-ईवीएआर और एक बाद का आईए गटर एंडोलीक था जिसे कॉइल एम्बोलाइज़ेशन के माध्यम से इलाज किया गया था। पीले तीर कुंडल को उजागर करते हैं। बैंगनी रंग तैनात coils के अंदर चिह्नित endoleak गुहा है. ग्रीन सर्कल प्रत्यारोपित स्टेंट ग्राफ्ट के फेनेस्ट्रेशन को इंगित करता है, क्षैतिज हरी और नीली रेखाएं एंडोलीक के बगल में गटर के लिए प्रवेश द्वार हैं, और नारंगी चिमनी ग्राफ्ट के शीर्ष को चिह्नित करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: पारंपरिक सीटीए इमेजिंग के आधार पर संभावित प्रकार I या प्रकार II एंडोलीक के साथ एक ईवीएआर के बाद संदर्भित 82 वर्षीय पुरुष रोगी की एक छवि। अनुक्रमिक रूप से चित्रित अक्षीय और सैगिटल प्लेन स्कैन को स्कैन के हाइलाइट किए गए टाइमपॉइंट में दिखाया गया है (बायां शीर्ष कोना सेकंड में टाइमपॉइंट को इंगित करता है)। एक धराशायी पीली रेखा अक्षीय छवियों के स्तर को चिह्नित करती है। पीला तीर एन्यूरिज्म थैली के ऊपर स्टेंट-ग्राफ्ट के पूर्वकाल मार्जिन में इसके विपरीत वृद्धि को दर्शाता है, जो एक प्रकार के आईए एंडोलीक का प्रदर्शन करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 6: रोगी का समय क्षीणन वक्र विश्लेषण चित्र 5 में दिखाया गया है। चयनित आरओआई (ए) और (सी) अक्षीय स्कैन (ग्राफ्ट के शीर्ष पर नारंगी और एंडोलीक आरओआई के साथ ग्राफ्ट के शीर्ष पर महाधमनी आरओआई ग्राफ्ट के बाहर कंट्रास्ट एन्हांसमेंट के स्तर पर दिखाया गया है)। (बी) चयनित आरओआई के अनुरूप टीएसी है। सफेद बॉक्स प्रत्येक क्षेत्र के लिए मूल्यों को चोटी पर लाने के समय पर प्रकाश डालता है: ROI3 = महाधमनी और ROI2 = endoleak)। शिखर मान के लिए Π समय की सीमाओं को सफेद धराशायी रेखाओं के साथ दिखाया गया है। दोनों रेखाओं के बीच का समय अंतराल, शिखर मान के लिए Π समय है, जो 3.2 सेकंड था। शिखर मूल्यों के बीच छोटा अंतर प्रकार I एंडोलीक के साथ मेल खाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 7: अनुक्रमिक रूप से चित्रित, एक संदिग्ध प्रकार द्वितीय एंडोलीक के साथ एक 62 वर्षीय पुरुष रोगी की अक्षीय और सैगिटल प्लेन छवियों का पुनर्निर्माण किया गया। स्कैन का प्रत्येक समय बिंदु एक अलग पैनल में दिखाया गया है (टाइमपॉइंट्स ऊपरी बाएं कोने में दिखाए जाते हैं)। पहली sagittal छवि पर धराशायी पीली रेखा अक्षीय छवियों के स्तर को दर्शाती है। गतिशील सीटीए ने एल 3 कशेरुका (नीले तीर) के स्तर पर द्विपक्षीय काठ की धमनियों से एक प्रकार II एंडोलीक के साथ थैली वृद्धि दिखाई। एंडोलीक को पीले तीरों के साथ हाइलाइट किया गया है। समय-हल sagittal छवियों L3 काठ कशेरुका के स्तर से एन्यूरिज्म थैली के अंदर नीचे की ओर प्रवाह का प्रदर्शन. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 8: प्रकार II एंडोलीक के लिए समय क्षीणन वक्र(A) पीला वृत्त महाधमनी वृद्धि वक्र के लिए ROI दिखाता है, हरा L3 कशेरुका के स्तर पर एंडोलीक वृद्धि वक्र के लिए ROI दिखाता है, और नारंगी इसे L4 कशेरुका के स्तर पर दिखाता है। (बी) वक्रों के तदनुरूपी विश्लेषण ने एंडोलीक (17.3 एस) के लिए शिखर मान के लिए एक विलंबित समय और हरे क्षेत्र के लिए एक अधिक विलंबित शिखर दिखाया, जो नीचे की ओर प्रवाह का प्रदर्शन करता है। यह एक प्रकार द्वितीय एंडोलीक की उपस्थिति की पुष्टि करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र9: यह छवि गतिशील CTA छवि अधिग्रहण के नुकसान को दर्शाती है। (A) 37.4 के BMI वाले रोगी के लिए 70 kV पर एक स्कैन किया गया था। एक उच्च बीएमआई मूल्य को स्वीकार्य छवियों को प्राप्त करने के लिए उच्च विकिरण जोखिम की आवश्यकता होती है। (बी) एक गतिशील सीटीए की एक समय त्रुटि। यह स्कैन बाद में ट्रिगर किया गया था, और महाधमनी वक्र पहले से ही शिखर वृद्धि बिंदु पर था जब अधिग्रहण शुरू हुआ था। समय क्षीणन वक्र स्टेंट ग्राफ्ट के ऊपर 0.2 s पर शिखर मान के लिए समय दिखाता है (इसी ROIaorta सी में दिखाया गया है)। टीएसी का उपयोग इन मामलों में भी शीर्ष मूल्य के लिए समय की गणना करने के लिए किया जा सकता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| प्रोटोकॉल | DynMulti4D |
| वॉल्यूम्स की कुल संख्या | 11-13 स्कैन |
| - 2-4 स्कैन @ हर 1.5 s | |
| - 4 स्कैन @ हर 3 एस | |
| - 2-4 स्कैन @ हर 4.5 s | |
| ट्यूब वोल्टेज | 70-100 kV |
| ट्यूब धारा | 150 mAs |
| घूर्णन समय | 0.25 सेकंड |
| स्कैन अवधि | 36±10 सेकंड |
| स्लाइस मोटाई | 0.7-1 मिमी |
| कंट्रास्ट सामग्री की मात्रा | 70-90 mL |
| प्रवाह दर | 3.5-4 mL/s |
| लवणीय फ्लश | 90-100 mL |
| स्कैन श्रेणी (z-अक्ष) | 23-33 सेमी |
| फेंकना | 1 |
| पुनर्निर्माण पैरामीटर | प्रशंसा-3, Bv36 कर्नेल |
| खुराक लंबाई उत्पाद | 593 (रोगी I) और 445 रोगी (II) mGy * सेमी |
तालिका 1: एक अनुकूलित डी-सीटीए एंडोलीक प्रोटोकॉल के पैरामीटर। रोगी I और II के लिए बॉडी-मास इंडेक्स 26.1 और 21.4 m2 / kg था।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
गतिशील, समय-हल सीटीए महाधमनी इमेजिंग आयुध में एक अतिरिक्त उपकरण है। यह तकनीक ईवीएआर के बाद एंडोलीक्स का सटीक निदान कर सकती है, जिसमें प्रवाह / लक्ष्य जहाजों की पहचान शामिल है।
द्विदिश तालिका आंदोलन क्षमता के साथ तीसरी पीढ़ी के सीटी स्कैनर समय-क्षीणन वक्र 6 के साथ बेहतर अस्थायी नमूनाकरण के साथ गतिशील अधिग्रहण मोड प्रदान कर सकते हैं। प्रोटोकॉल में उच्चतम सटीकता प्राप्त करने के लिए छवि अधिग्रहण को निजीकृत करना महत्वपूर्ण है: रोगी की आवश्यकता के अनुसार पहले से मौजूद इमेजिंग सेट स्कैन पैरामीटर की समीक्षा करें (उच्च बीएमआई - उच्च केवी, स्कैन के साथ पूरे एंडोग्राफ्ट को कवर करें, संदिग्ध एंडोलीक के आधार पर स्कैन वितरित करें) और महाधमनी और एंडोलीक वृद्धि घटता को कवर करने के लिए अधिग्रहण का समय (बुरी तरह से समय पर स्कैन चित्रा 9 बी में दिखाया गया है) ). इस अध्ययन में 320 मिलीग्राम आयोडीन / एमएल के साथ एक आयोडीनयुक्त कंट्रास्ट एजेंट का उपयोग किया गया था। जबकि कम आयोडीन एकाग्रता वाले अन्य विपरीत एजेंटों का उपयोग इस डी-सीटीए प्रोटोकॉल का उपयोग करके किया जा सकता है, इसके विपरीत इंजेक्शन दर या मात्रा में वृद्धि ब्याज के महाधमनी क्षेत्र में कम से कम ~ 500 एचयू प्राप्त करने के लिए आवश्यक हो सकती है।
कम केवी इमेजिंग अपनी लागत पर आती है, विशेष रूप से उच्च बीएमआई वाले रोगियों में, जैसा कि चित्रा 9 ए में दिखाया गया है। मॉडल-आधारित, सांख्यिकीय विधियों का उपयोग करके उन्नत छवि पुनर्निर्माण तकनीककम विकिरण खुराक पर छवि की गुणवत्ता में सुधार करने में मदद कर सकती है, खासकर डी-सीटीए इमेजिंग के दौरान।
एक स्कैन को गलत तरीके से पेश करना समय क्षीणन वक्र (चित्रा 9 बी) के साथ मात्रात्मक डेटा को गलत तरीके से पेश कर सकता है। यद्यपि इस तरह की गतिशील इमेजिंग तकनीकों को अधिकांश तीसरी पीढ़ी के सीटी स्कैनर में लागू किया जा सकता है, एक सीखने की अवस्था छवि अधिग्रहण, पुनर्निर्माण और पोस्ट-प्रोसेसिंग समय-हल किए गए डेटासेट से जुड़ी हुई है।
इस तरह के गतिशील, समय-समाधान सीटी इमेजिंग तकनीकों को नियमित रूप से अपनाने के लिए स्पष्ट रोडब्लॉक विकिरण और इसके विपरीत जोखिम से संबंधित है। जबकि इंजेक्ट किए गए कंट्रास्ट की मात्रा ट्रिपेसिक सीटी इमेजिंग के बराबर है, अतिरिक्त विकिरण जोखिम को केवी को कम करके, प्रासंगिक स्कैन रेंज का चयन करके, और उन्नत पुनरावर्ती पुनर्निर्माण तकनीकों का उपयोग करके कम किया जा सकता है। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि गतिशील सीटीए पारंपरिक ट्रिपेसिक सीटीए 5,10,11,12 की तुलना में अतिरिक्त विकिरण जोखिम के बिना किया जा सकता है। ईवीएआर निगरानी में रोगियों के विकिरण जोखिम को कम करना एक आवश्यक और गैर-नगण्य कारक 13 दिखाया गया है। यह नैदानिक सटीकता को खोने के बिना स्कैन संख्या और बाद के विकिरण जोखिम को कम करने के लिए आगे सीटीए स्कैन अनुकूलन में प्रासंगिक हो सकता है। स्कैन रेंज एक और महत्वपूर्ण पहलू है जो डी-सीटीए का उपयोग करते समय एक सीमा हो सकती है; हमारे अनुभव में, 33 सेमी कवर की गई अधिकतम लंबाई है। Koike et al. अपने अलग स्कैनर और छोटे स्कैन रेंज का उपयोग करते हुए, होनहार परिणाम 11 के साथ इस सीमा पर काबू पाने के लिए अपने दृष्टिकोण को प्रकाशित किया।
पिछले अध्ययन ने पारंपरिक और गतिशील सीटीए की सटीकता और एंडोलीक उपचार के दौरान डिजिटल घटाव एंजियोग्राफी की संख्या पर उनके प्रभाव की तुलना की। गतिशील सीटीए ने पारंपरिक ट्रिपैसिक सीटीए 5 की तुलना में बेहतर एंडोलीक निदान क्षमता दिखाई है। हाल के कागजात के अनुसार, ईवीएआर के बाद पारंपरिक सीटीए निगरानी टाइप II एंडोलीक्स को गलत तरीके से निदान कर सकती है, और कई असफल उपचार प्रयासों को एक अलग प्रकार के एंडोलीक्स 10 के लिए संदेह पैदा करना चाहिए। डी-सीटीए से मात्रात्मक और गुणात्मक छवि विश्लेषण का उपयोग पारंपरिक तकनीकों का उपयोग करके इस तरह के गलत निदान / गुप्त एंडोलीक्स के निदान की सीमा को दूर करने में मदद कर सकता है।
छवि पोस्ट-प्रोसेसिंग में समय-हल किए गए गतिशील सीटीए छवियों और 2 डी-3 डी छवि संलयन की समीक्षा करना शामिल है, आमतौर पर ~ 5-10 मिनट लेते हैं। छवि संलयन के दौरान अशुद्धियां निम्नलिखित कारकों से उत्पन्न हो सकती हैं: फ्लोरोस्कोपी के साथ डी-सीटीए से स्टेंट-ग्राफ्ट का अपूर्ण संरेखण, हस्तक्षेप के दौरान रोगी आंदोलन, कठोर तारों / उपकरणों के साथ महाधमनी का विरूपण। छवि संलयन तकनीकों और वर्कफ़्लो के आगे स्वचालन बेहतर, सीवन-कम इंट्रा-ऑपरेटिव छवि मार्गदर्शन के लिए आवश्यक है।
हमारे अनुभव में, डी-सीटीए इमेजिंग को एंडोलीक उपचार के दौरान अतिरिक्त छवि-संलयन मार्गदर्शन प्रदान करने के लिए भी दिखाया गया है6। इस तरह के गतिशील समय-हल इमेजिंग अन्य गतिशील रोग प्रक्रियाओं जैसे महाधमनी विच्छेदन, परिधीय धमनी रोग, धमनीशिरापरक विकृतियों, या इंट्राम्यूरल हेमेटोमा 16,17,18 के भविष्य की इमेजिंग में भी सहायक हो सकते हैं।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ABL सीमेंस मेडिकल सॉल्यूशंस यूएसए इंक, मालवर्न, पीए से अनुसंधान सहायता प्राप्त करता है। पीसी सीमेंस मेडिकल सॉल्यूशंस यूएसए इंक, मालवर्न, पीए में एक वरिष्ठ कर्मचारी वैज्ञानिक है। Marton Berczeli Semmelweis University की छात्रवृत्ति द्वारा समर्थित है: "Kiegészítö Kutatási Kiválósági Ösztöndíj" EFOP-3.6.3- VEKOP-16-2017-00009।
Acknowledgments
लेखक डैनियल जोन्स (नैदानिक शिक्षा विशेषज्ञ, सीमेंस हेल्थाइनर्स) और ह्यूस्टन मेथोडिस्ट डेबेकी हार्ट और संवहनी केंद्र में पूरी सीटी टेक्नोलॉजिस्ट टीम को इमेजिंग प्रोटोकॉल का समर्थन करने के लिए स्वीकार करना चाहते हैं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Siemens Artis Pheno | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/angio/artis-interventional-angiography-systems/artis-pheno | Other commercially available C-arm systems can provide image fusion too |
| SOMATOM Force CT-scanner | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography/dual-source-ct/somatom-force | Any commercially available third generation CT-scanner can perform such dynamic imaging |
| Syngo.via | Siemens Healthcare | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/medical-imaging-it/advanced-visualization-solutions/syngovia | Any DICOM file viewer with 4D processing capabilities can review the acquired time-resolved images, TAC are software dependent. |
| Visipaque (Iodixanol) | GE Healthcare | #00407222317 | Contrast material |
References
- Lederle, F. A., et al. Open versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 380 (22), 2126-2135 (2019).
- De Bruin, J. L., et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 362 (20), 1881-1889 (2010).
- Chaikof, E. L., et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 67 (1), 2-77 (2018).
- Sommer, W. H., et al. Time-resolved CT angiography for the detection and classification of endoleaks. Radiology. 263 (3), 917-926 (2012).
- Hou, K., et al. Dynamic volumetric computed tomography angiography is a preferred method for unclassified endoleaks by conventional computed tomography angiography after endovascular aortic repair. Journal of American Heart Association. 8 (8), 012011 (2019).
- Berczeli, M., Lumsden, A. B., Chang, S. M., Bavare, C. S., Chinnadurai, P. Dynamic, time-resolved computed tomography angiography technique to characterize aortic endoleak type, inflow and provide guidance for targeted treatmen. Journal of Endovascular Therapy. , (2021).
- Hertault, A., et al. Impact of hybrid rooms with image fusion on radiation exposure during endovascular aortic repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 48 (4), 382-390 (2014).
- Maurel, B., et al. Techniques to reduce radiation and contrast volume during EVAR. Journal of Cardiovascular Surgery (Torino). 55 (2), Suppl 1 123-131 (2014).
- Schulz, C. J., Bockler, D., Krisam, J., Geisbusch, P. Two-dimensional-three-dimensional registration for fusion imaging is noninferior to three-dimensional- three-dimensional registration in infrarenal endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 70 (6), 2005-2013 (2019).
- Madigan, M. C., Singh, M. J., Chaer, R. A., Al-Khoury, G. E., Makaroun, M. S. Occult type I or III endoleaks are a common cause of failure of type II endoleak treatment after endovascular aortic repair. Journal of Vascular Surgery. 69 (2), 432-439 (2019).
- Koike, Y., et al. Dynamic volumetric CT angiography for the detection and classification of endoleaks: application of cine imaging using a 320-row CT scanner with 16-cm detectors. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 25 (8), 1172-1180 (2014).
- Macari, M., et al. Abdominal aortic aneurysm: Can the arterial phase at CT evaluation after endovascular repair be eliminated to reduce radiation dose. Radiology. 241 (3), 908-914 (2006).
- Brambilla, M., et al. Cumulative radiation dose and radiation risk from medical imaging in patients subjected to endovascular aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 120 (6), 563-570 (2015).
- Buffa, V., et al. Dual-source dual-energy CT: dose reduction after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 119 (12), 934-941 (2014).
- Apfaltrer, G., et al. Quantitative analysis of dynamic computed tomography angiography for the detection of endoleaks after abdominal aorta aneurysm endovascular repair: A feasibility study. PLoS One. 16 (1), 0245134 (2021).
- Kinner, S., et al. Dynamic MR angiography in acute aortic dissection. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 42 (2), 505-514 (2015).
- Buls, N., et al. Improving the diagnosis of peripheral arterial disease in below-the-knee arteries by adding time-resolved CT scan series to conventional run-off CT angiography. First experience with a 256-slice CT scanner. European Journal of Radiology. 110, 136-141 (2019).
- Grossberg, J. A., Howard, B. M., Saindane, A. M. The use of contrast-enhanced, time-resolved magnetic resonance angiography in cerebrovascular pathology. Neurosurgical Focus. 47 (6), 3 (2019).
