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Artigo de método

Drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico: Hepaticogastrostomia Guiada por Ultrassom Endoscópico em Obstrução Biliar Maligna

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DOI:

10.3791/63146

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25 de março de 2022

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1Gastroenterology and Hepatology Unit, Department of Medicine, Faulty of Medicine, University of Malaya, 2Hepato-Pancreato-Biliary Unit, Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Malaya

Neste artigo

Resumo

A drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico (EUS-BD) é um método alternativo de descompressão biliar em obstrução biliar maligna. Aqui descrevemos a técnica de Eus guided-Hepaticogastrostomia (EUS-HGS) em um caso de obstrução biliar de hilar maligno irrepreensível.

Resumo

Pacientes com obstrução biliar maligna não ressecável muitas vezes requerem drenagem biliar para descomprimir o sistema biliar. A endoscópica retrógrada Cholangiopancreatography (ERCP) é o principal método de drenagem biliar sempre que possível. A Drenagem Biliar Transháptica Percutânea (PTBD) é usada como método de salvamento se o ERCP falhar. A Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico (EUS-BD) fornece um método alternativo de drenagem biliar viável, onde um dos métodos é a Hepaticogastrostomia Guiada pela EUS (EUS-HGS). Aqui descrevemos a técnica eus-HGS em um caso de obstrução biliar de hilar maligno irressecível para alcançar a drenagem biliar.

Apresentado aqui é o caso de uma mulher de 71 anos com icterícia indolor e perda de peso por 2 semanas. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor de 4 x 5 cm de hilar com linfanopatia e metástase hepática. A biópsia da agulha fina eus (FNB) da lesão foi consistente com o colangiocarcinoma. Seus níveis de bilirrubina foram de 212 μmol/L (<15) durante a apresentação.

Um ecoendoscópio linear foi usado para localizar os dutos intrahepícios dilatados esquerdos (IHD) do fígado. O IHD dilatado do segmento 3 foi identificado e perfurado por uma agulha de 19 G. O contraste foi usado para opificar os IHDs sob orientação fluoroscópica. O IHD foi canulado usando um fio-guia de 0,025 polegadas. Isso foi seguido pela dilatação do trato da fístula usando um dilatador eletrocautel de 6 Fr, juntamente com um dilatador de balão biliar de 4 mm. Um stent metálico parcialmente coberto de 10 cm de comprimento foi implantado sob orientação fluoroscópica. A parte distal abre no IHD e a parte proximal foi implantada dentro do canal de trabalho do ecoendoscópio que posteriormente foi lançado no estômago. O paciente teve alta três dias após o procedimento. O seguimento realizado na segunda e quarta semanas mostrou que os níveis de bilirrubina foram de 30 μmol/L e 14 μmol/L, respectivamente. Isto indica que o EUS-HGS é um método seguro para a drenagem biliar em obstrução biliar maligna irrepreensível.

Introdução

Pacientes com obstrução biliar maligna são muitas vezes irressecíveis e avançados na apresentação1,2. Como resultado, a descompressão biliar endoscópica paliativa é frequentemente necessária na gestão desses casos3,4,5. De acordo com as recomendações atuais, a Endoscópica Retrógrada Cholangiopancreatography (ERCP) é o método primário de drenagem biliar, sempre que possível, e se isso falhar ou for contraindicado, a Drenagem Transhedântica Transitória Percutânea (PTBD) é utilizada como método de salvamento6,7,8. No entanto, há certas complicações associadas ao PTBD, que incluem septicemia, colangite, sangramento, eletrólito perdido, vazamento, infecção por feridas, desconforto local; essas complicações são relatadas como 53,2%9. O surgimento da Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico (EUS-BD) fornece um método alternativo de drenagem biliar para resolver essa lacuna. A principal técnica do EUS-BD envolve o uso de imagens endosonográficas para orientar o acesso ao sistema biliar através do trato gastrointestinal para fornecer descompressão terapêutica de um sistema biliar obstruído.

O EUS-BD foi realizado pela primeira vez em 2001 e, desde então, esse método de drenagem biliar evoluiu ao longo dos anos10. Os métodos de eus-BD geralmente são choledochoduodenostomia guiada pela UES (EUS-CDS), hepaticogastrostomia guiada por EUS (EUS-HGS), stent anterogrado guiado pela UES (EUS-AS) e Encontro orientado por EUS (EUS-RV)11,12. Até o momento, as indicações para EUS-BD incluem pacientes que falharam no ERCP, pacientes com papila inacessível por obstrução duodenal e pacientes com anatomia cirúrgica alterada13,14,15.

O EUS-HGS envolve drenagem transmural do ducto intraháptico esquerdo no estômago. A principal vantagem é que proporciona drenagem interna, que é mais fisiológica e, acima de tudo, oferece melhor conforto dos pacientes em relação ao PTBD12,16. Este método é viável tanto para a obstrução biliar de hilar quanto para distal maligna. Aqui, descrevemos a técnica do EUS-HGS como um dos métodos do EUS-BD em um caso de tumor de hilar maligno não ressecável.

Uma mulher de 71 anos apresentou icterícia indolor e teve perda de peso de 4 kg em 2 semanas de duração. No exame, descobriu-se que ela tinha icterícia escleral. Exame abdominal não foi notável. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor de 4 x 5 cm de hilar envolvendo a bifurcação do ducto hepático direito, a confluência de dutos hepáticos e dutos extraháticos, causando dilatação do ducto intraháptico marcado com linfanopatia e metástase hepática (Figura 1A). Foi realizada biópsia de agulha fina eus (FNB) da lesão e mostrou adenocarcinoma com CK7 positivo e CA19-9 que foi consistente com o diagnóstico de hilar cholangiocarcinoma (Figura 1B). Seus níveis de bilirrubina foram de 212 μmol/L (<15) na apresentação e os níveis de CA19-9 foram de 305 U/mL. O EUS-HGS foi realizado para proporcionar alívio na obstrução biliar.

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Protocolo

O protocolo foi realizado de acordo com as diretrizes éticas do Centro Médico da Universidade da Malásia. O consentimento por escrito foi obtido, e uma explicação detalhada do procedimento foi fornecida ao paciente. Também foi concedida permissão para produzir o vídeo do procedimento para fins educativos.

1. Posicionamento e sedação

  1. Coloque o paciente em uma posição propensa. Forneça sedação moderada usando infusão intravenosa de Propofol. Certifique-se de que a infusão é titulada pelo anesthetista.

2. Identificar o alvo adequado dilatado dutos intrahápticos esquerdos

  1. Avance o ecoendoscópio linear certificando-se de que ele passe pela junção gastro-esofágico.
  2. Coloque a ponta do ecoendoscópio na menor curvatura da cavidade gástrica e proceda à identificação do ducto intrahepício esquerdo dilatado (IHD).
  3. Realize imagens fluoroscópicas para verificar a posição do ecoendoscópio. A ponta do ecoendoscópio deve ser colocada na menor curvatura da cavidade gástrica, como dito anteriormente. Mantenha sempre a posição do ecoendoscópio e estabilize com verificações periódicas usando imagens fluoroscópicas durante todo o procedimento.
  4. Identifique o segmento dilatado 3 IHD. Incline ligeiramente o ângulo da ponta do ecoendoscópio para cima para facilitar o próximo passo na punção da agulha.
    NOTA: As etapas subsequentes do procedimento envolvem a inserção e troca de acessórios através do canal de trabalho do ecoendoscópio durante todo o procedimento.

3. Acesso à agulha no duto intrahepado esquerdo dilatado direcionado

  1. Faça o ultrassom doppler para garantir que não haja vasos sanguíneos intervindo ao redor do IHD alvo.
  2. Utilizando uma agulha de 19 G, puna o segmento 3 IHD (Figura 2A). Utilizando uma seringa de 10 mL pré-carregada com 7 mL da solução de contraste, aspirar suavemente a solução bile, isso foi para confirmar o sucesso do acesso biliar.
  3. Depois disso, realize a injeção de contraste para opacificar o IHD esquerdo e o resto do sistema biliar.

4. Manipulação de fios-guia

  1. Use um fio-guia de 0,025 polegadas para navegar até o IHD esquerdo sob a orientação fluoroscópica.
  2. Cannulate o fio-guia através do duto intraháptico direito (Figura 2B).
    NOTA: Idealmente, o fio-guia deve ser manipulado profundamente no ducto biliar comum; no entanto, não foi possível neste caso devido ao tumor de hilar obstruído.

5. Dilatação do trato da fístula

  1. Dilatar o trato da fístula usando um dilador eletrocautel de 6 Fr, além de utilizar um dilatador de balão biliar de 4 mm (Figura 2C).
    NOTA: A dilatação do trato da fístula é necessária para facilitar a inserção do stent biliar posteriormente.
  2. Realize a inflação do balão por aproximadamente 5 s.
    NOTA: Ao fazer isso, monitore a posição dos acessórios monitorados utilizando a imagem sonográfica e fluoroscópica, garantindo que o fio esteja visível e que a posição do ecoendoscópio seja mantida. Isso é feito para garantir uma transição suave durante a troca de acessórios que é muito importante.

6. Inserção e implantação de stent

  1. Implantar um stent biliar parcialmente coberto de 10 mm (comprimento de 10 cm) sob orientação fluoroscópica (Figura 3A).
    NOTA: O stent tem uma porção distal descoberta de 3 cm e uma porção proximal coberta de 7 cm. A parte descoberta deve estar dentro do duto intraháptico (Figura 3C). Aproximadamente 3 cm da parte coberta do stent é deixada na cavidade gástrica para evitar a migração interna do stent (Figura 3B).
  2. Certifique-se de que a extremidade distal do stent é aberta no IHD. Implante a extremidade proximal dentro do canal de trabalho do ecoendoscópio e, posteriormente, solte no estômago com a bile vista fluindo dentro do stent.

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Resultados

O procedimento foi concluído em aproximadamente 30 min. Não houve complicações após o procedimento e o paciente pôde retomar a ingestão oral no dia seguinte. Os níveis de bilirrubina caíram para 92 μmol/L e ela teve alta três dias após o procedimento. Foi feita uma imagem de tomografia repetida que mostrou o stent em posição com resolução de obstrução biliar. O nível de bilirrubina no seguimento foi de 30 μmol/L após 2 semanas após o procedimento pós-procedimento e 14 μmol/L em 4 semanas de procedimento pós(Tabel...

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Discussão

A descrição do caso acima ilustra a possibilidade de utilização do EUS-HGS como método alternativo de drenagem biliar na gestão de malignidades do trato biliar em comparação com métodos existentes como ERCP e PTBD. Entre as etapas descritas acima, identificar e acessar o duto intraháptico correto, manipulação de fios-guia e implantação de stent estão as três principais etapas cruciais para garantir que o procedimento possa ser realizado com sucesso e segurança.

Na escolha do segmento hepático ...

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Os autores não têm reconhecimentos.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
10mm de tamanho, 10cm de comprimento Stent Metálico Parcialmente CobertoM.I TechBPD10100-E180
Ecoendoscopia Linear CurvaFujifilmEG-580UT
Dilatador Eletrocautário, 6FrG-FlexCYSTO06U
Sistema de Ultrassom EndoscópicoProcessador FujifilmSU-1
Expect 19-gauge FNA NeedleBoston Scientific
Dilatador de Balão Biliar de Furacão, 4mmBoston ScientificM00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm de comprimentoOlympusG-240-2545S
M00555500

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