Uso da faca tipo tesoura durante o procedimento de miotomia por endoscopia peroral para o tratamento da acalasia

A miotomia endoscópica peroral (POEM) tem ganhado aceitação mundial como uma das modalidades de tratamento de primeira linha, juntamente com a dilatação pneumática e a miotomia de Heller para pacientes com acalásia¹. Até o momento, a maioria dos procedimentos POEM foi confinada a alguns centros especializados de alto volume. Estudos prévios mostraram que mesmo operadores habilidosos em laparoscopia ou endoscopia apresentam uma curva de aprendizado acentuada quando estão começando a realizar POEM e um maior volume de casos é necessário para gerenciar situações desafiadoras e prevenir eventos adversos ^2,3. Durante os procedimentos POEM, as facas endoscópicas com agulhas são mais comumente usadas tanto para tunelamento submucoso quanto para miotomia, combinadas com pinça hemostática para o manejo de grandes vasos e sangramento ativo. No entanto, devido ao relaxamento da junção esofagogástrica prejudicada (EGJ) em pacientes com acalasia, o espaço limitado ao nível da EGJ aumenta a dificuldade técnica da dissecção do plano tecidual e da miotomia seletiva usando a faca tipo agulha. Além disso, os operadores que ainda estão na fase de aprendizado podem ser menos proficientes na troca da pinça hemostática pelo controle do sangramento, o que pode levar à baixa visibilidade e ainda mais lesão inadvertida da mucosa.

Diversas facas endoscópicas têm sido utilizadas nos procedimentos POEM para melhores manipulações e perfis de segurança ^4,5. A faca júnior do tipo tesoura (Stag-beetle Knife Jr.) com duas lâminas monopolares que são ambas isoladas externamente foi originalmente desenvolvida para manipulações precisas na dissecção endoscópica colorretal da submucosa (ESD)⁶. As técnicas padrão usadas com a faca do tipo tesoura envolvem agarrar o tecido alvo e, em seguida, dissecção ou coagulação. Teoricamente, a lesão tecidual causada por movimento não intencional poderia ser evitada com uma faca do tipo tesoura em comparação com uma faca do tipo agulha⁷. Diversos estudos têm demonstrado a viabilidade e a segurança do uso da faca tipo tesoura para todos os procedimentos de ESD, incluindo incisão mucosa, dissecção submucosa e hemostasia ^7,8. Enquanto isso, um recente ensaio clínico randomizado e controlado mostrou que a faca do tipo tesoura melhorou significativamente as taxas de auto-conclusão dos estagiários para ESD colorretal⁹. Pode-se especular que essas vantagens da faca tipo tesoura podem promover um procedimento POEM mais seguro, especialmente durante os primeiros casos do estagiário. Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança do POEM, descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do procedimento POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia. Três pacientes com acalásia que receberam POEM usando a faca tipo tesoura foram apresentados para avaliar a viabilidade e os desfechos clínicos deste protocolo.

O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e o protocolo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen.

1. Seleção de pacientes

1. Diagnosticar a acalasia por manifestações clínicas e testes diagnósticos (esofaggrama de bário, manometria de alta resolução (FCM) e endoscopia digestiva alta)¹⁰: presença de sintomas como disfagia, regurgitação, dor torácica e perda de peso; a aparência de "bico de pássaro" no esofagrama de bário; relaxamento prejudicado do esfíncter esofágico inferior e peristaltismo ausente nos resultados da FCM; e descartando malignidade por endoscopia digestiva alta.
2. Utilizar os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de acalasia; Eckardt marcou¹¹ > 3; idade entre 18-80 anos; consentimento informado por escrito para POEM usando a faca tipo tesoura.
3. Utilizar os seguintes critérios de exclusão: coagulopatia e distúrbios sistêmicos que impediam anestesia geral segura; gravidez; esofagite ulcerada.

2. Preparações pré-operatórias

1. Administrar uma dieta líquida apenas 1 dia antes do procedimento POEM.
2. Administrar antibióticos intravenosos (cefazolina) e inibidores da bomba de prótons (IBPs) 30 min antes da indução da anestesia.
3. Realize uma endoscopia digestiva alta para aspirar qualquer conteúdo residual para reduzir o risco de aspiração imediatamente antes da indução da anestesia.
4. Administrar anestesia geral (propofol) com intubação endotraqueal.
5. Coloque o paciente em decúbito dorsal.

3. Técnica cirúrgica com faca tipo tesoura para o procedimento POEM

NOTA: Consulte a Figura 1 para o procedimento POEM usando uma faca do tipo tesoura.

1. Identifique o EGJ pela aparência enrugada e apertada. Confirme o aumento da resistência ao manobrar o endoscópio através do EGJ. Observe a localização do EGJ medindo a distância dos incisivos.
2. Escolha um ponto de injeção de 7 a 9 cm proximal ao EGJ na parede posterior (a posição das 5-6 horas) do esôfago. Injete solução salina com azul de metileno no espaço submucoso com uma agulha de injeção endoscópica.
   NOTA: Use um ponto de injeção proximal estendido para pacientes com acalasia tipo III de Chicago.
3. Faça uma incisão longitudinal da mucosa de 1,5 a 2 cm com a faca tipo tesoura (modo Q endocut: efeito 3, duração 2, intervalo 4).
4. Gire as lâminas da faca do tipo tesoura paralelas à camada muscular. Em seguida, segure e disseque (modo Q endocut: efeito 3, duração 2, intervalo 4) o tecido submucoso para criar um túnel submucoso para um local de 2 a 3 cm abaixo do EGJ. Mantenha o plano de dissecção perto da camada muscular. Injete solução salina com azul de metileno no tecido submucoso para expandir o espaço de trabalho com a progressão do túnel.
5. Confirme o comprimento adequado do túnel submucoso pela descoloração azul da mucosa gástrica na vista retroflexa.
6. Use a faca tipo tesoura para vedação intraoperatória dos vasos e controles de sangramento (modo de coagulação forçada: efeito 2, 50 W) sem alterar a pinça hemostática.
7. Iniciar a miotomia anterógrada em aproximadamente 2 cm distal à entrada da mucosa. Agarre e disseque seletivamente (modo Q endocut: efeito 3, duração 2, intervalo 4) o feixe muscular circular interno com a faca tipo tesoura. Estenda a miotomia de 2 a 3 cm sobre a cárdia gástrica.
8. Após a conclusão da miotomia, confirme a passagem suave através da EGJ reinserindo o endoscópio no lúmen esofágico.
9. Feche a entrada da mucosa com endoclipes.

4. Manejo pós-operatório

1. Admitir pacientes na enfermaria de internação após o procedimento POEM para observação.
2. Administrar antibióticos intravenosos por 24 h após o procedimento POEM. Continue os IBPs intravenosos até a alta e, em seguida, mude para os IBPs orais (dose única) por 6 semanas.
3. Inicie uma dieta líquida 24 h após o procedimento POEM. Na alta, instrua os pacientes a aderir a uma dieta suave por 2 semanas e, em seguida, retomar a dieta regular gradualmente.

5. Acompanhamento

1. Agende um acompanhamento inicial por meio de consultas ambulatoriais e entrevistas telefônicas aos 3 meses de pós-operatório.
2. Na visita de acompanhamento, obtenha questionários padronizados dos pacientes, incluindo escores de Eckardt¹¹, escores de GerdQ¹², peso corporal e informações sobre o uso de IBPs. Agende testes objetivos, incluindo GRH, esofagama de bário e endoscopia digestiva alta.

Em comparação com a faca do tipo agulha, a faca do tipo tesoura permite a coagulação e a dissecção após a captura do tecido alvo. Enquanto isso, a faca do tipo tesoura é equipada com uma capacidade hemostática aprimorada semelhante à pinça hemostática e revestimento isolado externo das duas lâminas (Tabela 1). Três pacientes com acalasia receberam POEM com a faca tipo tesoura em nossa instituição. Esôfago sigmoide estava presente em um paciente. Um paciente havia sido previamente submetido a dilatação pneumática. O sucesso técnico foi alcançado em todos os pacientes sem ocorrência de eventos adversos perioperatórios. Todos os controles de sangramento e vedação dos vasos nos três procedimentos POEM foram manejados pela faca tipo tesoura sem o uso de pinça hemostática. O tempo de procedimento foi de 60, 45 e 40 min, respectivamente (Tabela 2).

No seguimento de 3 meses, todos os pacientes obtiveram sucesso clínico com escores de Eckardt pós-operatórios variando de 0 a 1. Os dados pós-operatórios de HRM e esofagrama de bário mostraram reduções significativas na pressão do esfíncter esofágico inferior, pressão de relaxamento integrado de 4 segundos e diâmetro esofágico. Um paciente apresentou achado endoscópico de esofagite de baixo grau (grau A de Los Angeles) sem sintomas de refluxo (Tabela 3).

Figura 1: O procedimento de miotomia endoscópica peroral usando a faca tipo tesoura . (A) Uma imagem do EGJ apertado antes do POEM. (B) Após a injeção submucosa, a mucosa da parede esofágica posterior foi incisada pela faca tipo tesoura. (C) Um túnel submucoso foi criado com a faca tipo tesoura. (D) A miotomia seletiva do músculo circular interno foi realizada com a faca tipo tesoura. (E) A entrada da mucosa foi fechada com endoclipes. (F) Uma imagem do EGJ relaxado após POEMA. EGJ, junção esofagogástrica; POEMA, miotomia endoscópica peroral. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: As características da faca tipo tesoura em comparação com a faca tipo agulha.

Parâmetros	Paciente 1	Paciente 2	Paciente 3
Idade (ano)	62	52	26
Gênero	Macho	Macho	Macho
Índice de massa corporal (Kg/m2)	20.5	22.5	17.4
Duração da doença (mês)	60	24	120
Classificação de Chicago
Tipo sigmoide	Não	Sim	Não
Terapia prévia	Não	Não	Dilatação pneumática
Comprimento da miotomia (cm)	9	7	8
Esofágico	6	5	6
Gástrico	3	2	2
Tempo de procedimento (min)	60	45	40
Uso de pinça hemostática	Não	Não	Não
Tempo de internação pós-operatória (dia)	3	3	3
Eventos adversos perioperatórios	Não	Não	Não

Tabela 2: Detalhes das características do paciente e procedimentos POEM.

Tabela 3: Desfechos clínicos do POEM com a faca tipo tesoura aos 3 meses de seguimento.

Os autores não têm nada a revelar.