Summary
La chirurgia robotica del fegato ha guadagnato più accettazione come procedura fattibile, sicura ed efficace per il trattamento di indicazioni sia benigne che maligne. Tuttavia, l'epatectomia sinistra robotica è ancora tecnicamente impegnativa. Descriviamo la nostra tecnica chirurgica di un'epatectomia sinistra robotica utilizzando l'imaging a fluorescenza verde dell'indocianina per una grande cisti biliare.
Abstract
Le cisti biliari (BC) sono rare dilatazioni congenite di parti intra ed extraepatiche delle vie biliari e comportano un rischio significativo di carcinogenesi. La chirurgia è il trattamento fondamentale per i pazienti con BC. Mentre l'escissione totale della BC e l'epaticojejunostomia roux-Y sono il metodo di trattamento di scelta nei pazienti con BC extraepatica (cioè Todani I-IV), i pazienti con BC intraepatica (cioè Todani V) beneficiano maggiormente di una resezione epatica chirurgica. Negli ultimi anni, la chirurgia epatica minimamente invasiva (MILS), compresa la MILS robotica, ha guadagnato più accettazione come procedura fattibile, sicura ed efficace per il trattamento di indicazioni sia benigne che maligne. Il MILS principale robotico è ancora considerato tecnicamente impegnativo e una descrizione dettagliata dell'approccio tecnico durante il MILS principale robotico è stata discussa solo limitatamente in letteratura. L'articolo attuale descrive i passaggi principali per un'epatectomia sinistra robotica in un paziente con un grande BC Todani di tipo V. Il paziente è in posizione francese con 5 trocar posizionati (4 robotici, 1 assistente laparoscopico). Dopo aver mobilitato l'emiliver sinistro, l'arteria epatica sinistra e destra viene sezionata attentamente seguita da una colecistectomia. L'ecografia intraoperatoria viene eseguita per confermare la localizzazione e i margini del BC. L'arteria epatica sinistra e la vena porta sinistra sono isolate, tagliate e divise. L'imaging a fluorescenza verde indocianina (ICG) viene utilizzato regolarmente durante l'intera procedura per visualizzare e confermare l'anatomia delle vie biliari e il BC. La transezione parenchimale viene eseguita con gancio di cauterizzazione robotica per la parte superficiale e spatola di cauterizzazione robotica, cauterizzazione bipolare e sigillante per vasi per il parenchima più profondo. Il decorso postoperatorio è stato semplice. Un'epatectomia sinistra robotica è tecnicamente impegnativa, ma una procedura fattibile e sicura. L'imaging a fluorescenza ICG aiuta a delineare l'anatomia BC e del dotto biliare. Inoltre, sono necessari studi comparativi per confermare i benefici clinici del MILS robotico per indicazioni benigne e maligne.
Introduction
Le cisti biliari (BC) sono rare dilatazioni congenite di parti intra ed extraepatiche delle vie biliari1. Circa l'1% di tutte le malattie biliari benigne sono BC con un'incidenza di 1:1000 nei paesi asiatici e da 1:100.000 a 1:150.000 nei paesi occidentali 1,2. Mentre la maggior parte dei casi viene diagnosticata durante l'infanzia o l'infanzia, il 20% dei casi viene diagnosticato negli adulti2. BC sono divisi in gruppi secondo la classificazione Todani3. La diagnosi precoce e il trattamento sono cruciali poiché i BC sono associati a un rischio di carcinogenesi, non solo si verificano più spesso in questi pazienti, ma anche 10-15 anni prima che la malattia si manifesti 4,5,6. Il rischio complessivo di malignità è stato segnalato per essere 10%-15% e dipende dalla classificazione Todani e dall'etàdi 1,6 anni. Mentre i pazienti di età compresa tra 31 e 50 anni con BC hanno un rischio del 19% di carcinogenesi, i pazienti di età compresa tra 51 e 70 anni con BC sono stati segnalati per avere un rischio di almeno il 50% di carcinogenesi7. La chirurgia è il trattamento fondamentale di BC8. Mentre l'escissione totale della BC e l'epaticojejunostomia Roux-Y sono il metodo di trattamento di scelta nei pazienti con BC extraepatica (cioè Todani I-IV), i pazienti con BC intraepatica (cioè Todani V) beneficiano maggiormente di una resezione epatica chirurgica o di un trapianto di fegato in caso di bilobar Todani V8.
Negli ultimi anni, la chirurgia epatica mini-invasiva (MILS), compresa la MILS laparoscopica e robotica, ha guadagnato più accettazione come procedura fattibile, sicura ed efficace per il trattamento di indicazioni sia benigne che maligne 9,10,11,12. Secondo le più recenti linee guida internazionali di Southampton sulla chirurgia epatica laparoscopica, la laparoscopia è ora vista come il gold standard per le resezioni epatiche minori e le resezioni epatiche maggiori laparoscopiche sono considerate fattibili e sicure in pazienti selezionati se eseguite da chirurghi che hanno completato la curva di apprendimento per la chirurgia epatica laparoscopica minore. Tuttavia, la chirurgia epatica laparoscopica presenta alcune limitazioni persistenti, tra cui la restrizione dei movimenti, la presenza di tremori fisiologici e la visualizzazione ridotta13,14. Il MILS robotico è, quindi, una valida alternativa al MILS laparoscopico. Si suggerisce che il MILS robotico fornisca una migliore visione tridimensionale ingrandita, filtrazione del tremore, maggiore destrezza con diversi gradi di libertà, facilità di sutura e migliore ridimensionamento del movimento, rispetto alla chirurgia epatica laparoscopica 15,16,17. Inoltre, il MILS robotico consente al chirurgo di rimanere in una postura seduta, riducendo l'affaticamento durante l'interventochirurgico 18. Mentre alcuni studi hanno riportato i potenziali vantaggi del MILS robotico rispetto alla chirurgia epatica a cielo aperto, diversi centri esperti ad alto volume hanno mostrato risultati simili di MILS 14,18,19,20 sia robotici che maggiori. Tuttavia, il principale MILS robotico, definito come la resezione di tre o più segmenti di Couinaud21, è ancora considerato tecnicamente impegnativo e una descrizione dettagliata dell'approccio tecnico durante il MILS principale robotico era stata discussa solo limitatamente in letteratura. Mancano studi che descrivano la tecnica e l'uso di MILS robotici per il trattamento di BC Todani Di Tipo V.
Qui, descriviamo la nostra tecnica robotica di un'epatectomia sinistra utilizzando l'imaging a fluorescenza verde indocianina (ICG) per un complesso sintomatico BC. Questo caso coinvolge una donna di 68 anni che aveva elevati enzimi epatici durante un controllo di routine senza sintomi clinici. Un'ecografia addominale del fegato ha rivelato la dilatazione intraepatica dei dotti biliari in particolare nell'emi fegato sinistro senza una chiara lesione. Ulteriori esami diagnostici, tra cui una TAC addominale, una risonanza magnetica (Figura 1) e una MRCP, hanno mostrato una grande lesione cistica complessa intraepatica di 40 mm sul bordo dei segmenti 4a e 4b in continuità con l'albero biliare con dilatazione intraepatica dei dotti biliari nel lobo sinistro. Al paziente è stato diagnosticato un grande BC Todani di tipo V del dotto epatico sinistro ed è stato raccomandato per un'epatectomia sinistra robotica. Poiché non c'erano segni di ostruzione biliare, il drenaggio biliare preoperatorio non è stato eseguito.
Protocol
Il paziente ha ottenuto il consenso informato scritto per utilizzare i dati medici e il video operativo per scopi educativi e scientifici. Questa ricerca è stata condotta in conformità con tutte le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano.
1. Posizionamento e aggancio robot
- Posizionare il paziente su un materasso a vuoto in posizione francese supina. Abbassare il braccio destro accanto al corpo su un supporto per il braccio ed estendere il braccio sinistro. Inclinare il tavolo operatorio di 10-20° in anti-Trendelenburg e di 5-10° a destra.
- Dopo aver accertato tutte le procedure di sicurezza (cappuccio, guanto sterile e scrub sterile), creare un'esposizione sterile. Fare un'incisione di 2 mm nell'ipocondrio sinistro sulla linea midclavicolare e creare uno pneumoperitoneo con COda 2 a 15 mmHg posizionando un ago Veress.
- Inserire la telecamera robotica attraverso un trocar visiport da 12 mm nello spazio pararettale destro appena sotto l'ombelico ed eseguire una laparoscopia diagnostica. Una volta che la laparoscopia diagnostica non conferma alcuna controindicazione per la chirurgia, posizionare i trocar rimanenti come mostrato nella Figura 2.
- Posizionare quattro trocar da 8 mm sopra l'ombelico e introdurre un trocar assistente laparoscopico da 12 mm per il chirurgo al capezzale sul lato destro dell'ombelico.
- Assicurarsi che il chirurgo al capezzale possa raggiungere l'area di traslazione per aspirazione, compressione, clipping e pinzatura senza difficoltà. La distanza tra i quattro trocar ventrali è di circa 8 cm.
- Posiziona il robot sul lato destro accanto al paziente e aggancia i bracci ai quattro trocar robotici.
- Assicurarsi che il primo chirurgo avvenga presso la console del robot e il chirurgo al capezzale tra le gambe del paziente.
2. Mobilitazione
- Inizia con la mobilitazione del lobo di sinistra. Dividere i legamenti rotondi e falciformi usando il gancio cauteristico robotico e il sigillante del vaso.
- Quindi, continuare la mobilizzazione dividendo i legamenti coronarici e triangolari sinistri utilizzando il gancio cauteristico robotico e / o il sigillante del vaso.
NOTA: È importante non ferire la vena epatica sinistra e i rami della vena frenica, spesso situati nelle vicinanze e drenanti nella vena epatica sinistra. - Aprire il legamento triangolare utilizzando il gancio cauteristico robotico e / o il sigillante del vaso fino all'origine della vena epatica sinistra. La dissezione è completata fino a raggiungere l'origine della vena epatica sinistra.
- Visualizza l'omento minore sollevando cranicamente l'aspetto inferiore del fegato. Sezionare l'omento minore usando un sigillante per vasi.
NOTA: Se è presente un'arteria epatica sinistra aberrante, ligate utilizzando il gancio cauteristico robotico e/o il sigillante del vaso.
3. Dissezione ilare
- Identificare l'arteria epatica corretta e sinistra nel legamento epatoduodenale sollevando il fegato cranicamente e spostando la telecamera robotica verso l'ilo.
- Sezionare e isolare l'arteria epatica sinistra utilizzando sia il gancio cauteristico robotico che la pinza bipolare (opzionale: pinza bipolare del Maryland).
- Dopo aver visualizzato l'arteria epatica sinistra, identificare e sezionare l'origine dell'arteria epatica destra per assicurarsi che sia preservata.
- Quindi, sezionare e isolare attentamente la vena porta sinistra. Passare la vista all'imaging a fluorescenza ICG per identificare l'esatta localizzazione e traiettoria del dotto biliare sinistro rispetto alla vena porta sinistra.
NOTA: ICG è stato somministrato preoperatoriamente in parallelo all'induzione dell'anestesia generale prima dell'inizio dell'intervento chirurgico.
4. Colecistectomia
- Identificare il dotto cistico e l'arteria.
- In primo luogo, sezionare e isolare il dotto cistico e l'arteria utilizzando il gancio cauteristico robotico per ottenere la visione critica della sicurezza, nota anche come Triangolo di Calot.
- Clip sia il dotto cistico che l'arteria utilizzando clip di bloccaggio polimeriche. Posizionare due clip prossimalmente e una distalmente sul dotto cistico. Posizionare una clip prossimalmente e una clip distalmente per l'arteria cistica.
- Dividere il dotto cistico e l'arteria tra le clip con forbici robotiche.
- In secondo luogo, sezionare la cistifellea circonferenzialmente dal fegato usando un gancio di cauterizzazione robotico fino a quando la cistifellea non viene staccata dal fegato.
- Posizionare la cistifellea resecata in un sacchetto di estrazione e posizionarla al di fuori del campo di lavoro.
5. Transezione vascolare
- Preparare un anello pringle passando un anello del vaso attorno al legamento epatoduodenale. Durante questa procedura, la manovra pringle non è stata applicata.
- Eseguire un'ecografia intraoperatoria (IOUS) del fegato per confermare la localizzazione, i bordi e la profondità della cisti biliare.
- Passare la vista all'imaging a fluorescenza ICG per confermare la traiettoria del dotto epatico destro e sinistro prima di dirigersi verso la transezione ilare arteriosa e venosa.
- In primo luogo, tagliare attentamente l'arteria epatica sinistra con clip di bloccaggio in polimero posizionando due clip prossimalmente e una distalmente.
- Dividere l'arteria epatica sinistra tra le clip con forbici robotiche.
- Passare un anello del vaso attorno alla vena porta sinistra usando la pinza bipolare del Maryland per garantire l'isolamento della vena porta sinistra con la conservazione del ramo del segmento 1.
- Quindi, tagliare la vena porta sinistra con clip di bloccaggio polimerico posizionando due clip prossimalmente e una distalmente.
- Dividere la vena porta sinistra tra le clip con forbici robotiche.
NOTA: Il dotto biliare epatico sinistro non viene diviso durante questa fase della procedura per garantire che non vi siano lesioni al dotto epatico destro.
6. Transezione parenchimale
- Visualizza la linea di ischemia sulla superficie del fegato. La linea di ischemia dovrebbe sovrapporsi alla linea di Cantlie poiché l'obiettivo è quello di eseguire l'epatectomia anatomica sinistra. Contrassegnare la linea di trasezione che segue la linea di ischemia utilizzando un gancio cauteristico.
- Eseguire la parte superficiale della transezione utilizzando un gancio cauteristico fino a raggiungere una profondità di 1 cm di parenchima. Per il parenchima più profondo, utilizzare il sigillante della nave, la spatola cautery e la pinza bipolare del Maryland.
- Controllare le strutture vascolari e biliari intraepatiche anche con il sigillante del vaso. Controllare qualsiasi piccolo sanguinamento intraepatico usando la spatola cautera o la pinza bipolare. Ora identifica attentamente il ramo della vena epatica media per la conservazione.
- Transettare il parenchima fino a raggiungere la vena epatica sinistra. Prima del completamento della trasezione parenchimale, tornare all'ilo per concentrarsi sul dotto epatico sinistro.
- Passare la vista all'imaging a fluorescenza ICG per confermare la traiettoria esatta, le dimensioni e la localizzazione del dotto epatico sinistro.
- Sezionare attentamente il dotto epatico sinistro usando la pinza bipolare del Maryland.
- Infine, agganciare il dotto epatico sinistro con clip di bloccaggio in polimero posizionando una clip prossimalmente e una clip distalmente. Dividere il dotto epatico sinistro tra le clip con forbici robotiche. La procedura termina con la divisione della vena epatica sinistra.
- Passare un anello del vaso attorno al parenchima epatico rimanente e alla vena epatica sinistra per la manovra di sospensione.
NOTA: Questo permette la retrazione del lobo destro del fegato verso il lato destro e mette in tensione il parenchima epatico rimanente e la vena epatica sinistra per essere in grado di ottenere una migliore visione e presa sulla vena epatica sinistra. - Quindi, dividere la vena epatica sinistra usando una pinzatrice laparoscopica.
- Dopo il completamento dell'epatectomia sinistra, posizionare il campione resecato in una sacca di estrazione e prelevare sia il campione che la cistifellea attraverso un'incisione di Pfannenstiel. Non è stato posizionato alcun drenaggio intra-addominale.
Representative Results
I risultati rappresentativi sono riportati nella Tabella 1. Seguendo la tecnica chirurgica nel protocollo, il tempo operatorio è stato di 189 minuti con una perdita di sangue intraoperatoria di 10 ml. Non è stata necessaria alcuna conversione in laparotomia e non si sono verificati incidenti intraoperatori. Il decorso postoperatorio è stato semplice senza complicazioni postoperatorie. Il paziente è stato dimesso il giorno postoperatorio 4.
L'esame istopatologico finale ha rivelato una grande cisti complessa di 3,1 cm in continuità con un ramo biliare del dotto epatico sinistro senza alcun sospetto di malignità.
Risultato comparabile dalla letteratura
Diversi studi hanno studiato i risultati della chirurgia epatica robotica, tra cui l'epatectomia sinistra robotica 22,23,24. In precedenza è stato descritto un tempo operativo di 383 min (IQR 240-580 min)23 con una perdita di sangue intraoperatoria stimata di 300 mL (IQR 100-1.000)23. Per quanto riguarda gli esiti postoperatori, è stata riportata una durata della degenza ospedaliera di 3 giorni (IQR 3-5 giorni)22,24, un tasso di complicanze di grado III ≥ di Clavien-Dindo favorevole del 7,0%24 e un notevole basso tasso di mortalità (0%)22,23,24.
Figura 1: L'aspetto della cisti biliare e la relazione con l'albero biliare sinistro sulla risonanza magnetica Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Posizionamento di Trocar. R1: trocar robotico sulla linea ascellare anteriore destra; R2: trocar robotico a destra linea medio-clavicolare; R3: trocar robotico sulla linea mediana; R4: trocar robotico sulla linea centrale clavicolare sinistra. L1: assistente laparoscopico trocar sul lato destro dell'ombelico. Questa cifra è adattata da Kaçmaz, E. et al. 202025. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Variabile | Risultato |
| Intraoperatorio | |
| Tempo di funzionamento (min) | 189 |
| Conversione in laparotomia | No |
| Perdita di sangue intraoperatoria stimata (mL) | 10 |
| Incidenti intraoperatori | No |
| Postoperatorio | |
| Complicazione clavien-dindo | No |
| Complicazione di Clavien-Dindo ≥ grado III | No |
| Funzionamento a 90 giorni | No |
| Durata della degenza ospedaliera, giorni | 4 |
| Riammissione di 90 giorni | No |
| Mortalità a 90 giorni/in ospedale | No |
| Diagnosi patologica | Cisti biliare complessa di grandi dimensioni senza malignità |
Tabella 1: Esito dell'intervento chirurgico
Discussion
L'uso di MILS principali robotici è aumentato gradualmente nel corso degli anni sia per indicazioni benigne che maligne. Tuttavia, l'epatectomia robotica maggiore sinistra è ancora una procedura tecnicamente impegnativa ed è, quindi, suggerito di seguire un approccio strutturato, che comprende sei passaggi principali: posizionamento e attracco del sistema robotico, mobilizzazione del lobo sinistro, dissezione ilare, colecistectomia, transezione vascolare e traslazione parenchimale.
L'imaging a fluorescenza ICG sta emergendo come uno strumento promettente e utile durante la chirurgia robotica del fegato applicata nella procedura attuale. Mentre lo IOUS viene eseguito di routine durante il MILS robotico e fornisce le informazioni più effettive sul numero e le dimensioni delle lesioni e la sua relazione con le strutture anatomiche26, può essere tecnicamente impegnativo a causa delle limitazioni nel campo libero del movimento e della mancanza di informazioni sull'anatomia precisa delle vie biliari27. L'imaging a fluorescenza ICG può, quindi, aiutare il chirurgo sia a visualizzare le lesioni epatiche che la traiettoria esatta dei dotti biliari intra ed extraepatici per eseguire una resezione epatica robotica semplice. Studi retrospettivi pubblicati in precedenza sull'imaging a fluorescenza ICG durante la chirurgia epatica si sono concentrati principalmente sulla sensibilità dell'imaging a fluorescenza ICG e sul rilevamento di ulteriori lesioni epatiche rispetto allo IOUS piuttosto che concentrarsi sull'impatto intra- e postoperatorio di una migliore visualizzazione intraoperatoria dell'anatomia delle vie biliari 28,29,30 . Questi studi hanno dimostrato che sono state identificate significativamente più lesioni aggiuntive nei pazienti in cui è stata eseguita l'imaging ICG rispetto allo IOUS con esiti intra e postoperatori comparabili tra i due gruppi. Da notare, questi studi non includevano MILS robotico.
La trascezione parenchimale è uno dei passaggi più critici durante la MILS robotica e rappresenta la maggior parte della perdita di sangue, essendo un importante determinante di morbilità e mortalità. È quindi necessario un approccio attento e strutturato con l'utilizzo di appositi strumenti robotici. Le tecniche di transezione si sono evolute nel tempo dalla tecnica clamp-crush all'uso di una varietà di dispositivi energetici31,32. I dispositivi di dissezione ad ultrasuoni come l'aspiratore ad ultrasuoni Cavitron (CUSA) offrono una visualizzazione superiore delle strutture intraepatiche e vengono spesso utilizzati durante la trasezione parenchimale32. Tuttavia, il CUSA laparoscopico è l'unico dispositivo di dissezione ad ultrasuoni disponibile integrato con successo nel MILS laparoscopico, non disponibile per MILS33,34 robotico. Durante l'attuale procedura robotica, è stato utilizzato un gancio cauteristico per la parte superficiale del fegato e sia il sigillante del vaso che la spatola cautera per il parenchima più profondo. Da notare, un recente studio di indagine ha evidenziato che il 70% dei chirurghi che eseguono MILS robotici erano insoddisfatti degli strumenti robotici disponibili per la transezione parenchimale34 del fegato. Lo sviluppo di nuovi strumenti per la trascezione parenchimale robotica potrebbe contribuire a migliorare ulteriormente i risultati dopo la chirurgia epatica e aumentare l'adozione di MILS robotici.
La perdita di sangue, il tempo operatorio e la durata della degenza ospedaliera della procedura corrente sono stati favorevoli e paragonabili alle recenti serie sui principali MILSrobotici 22,23. Inoltre, la procedura robotica ha esiti intra e postoperatori simili rispetto a MILS35,36 laparoscopico. Tuttavia, è importante sottolineare che il MILS robotico è costoso e più impegnativo rispetto all'approccio laparoscopico e aperto. Per eseguire milS robotico in modo sicuro37 è necessaria una formazione specifica in MILS robotico in combinazione con una vasta esperienza nella chirurgia epatica sia aperta che laparoscopica. Riteniamo pertanto che i MILS principali robotici come un'epatectomia sinistra robotica dovrebbero essere limitati a centri MILS ad alto volume e dovrebbe essere applicata un'attenta selezione dei pazienti.
In sintesi, questo manoscritto fornisce i passaggi dettagliati di un'epatectomia sinistra robotica, eseguita presso l'UMC di Amsterdam nei Paesi Bassi. Un'epatectomia sinistra robotica è tecnicamente impegnativa, ma una procedura fattibile e sicura. L'imaging a fluorescenza ICG può essere utile per delineare l'anatomia BC e del dotto biliare. Sono necessari ulteriori studi comparativi per confermare i benefici clinici del MILS robotico per indicazioni benigne e maligne.
Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Systems | |||
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | - | The ultrasound system. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| Instruments | |||
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30? | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| EndoWrist Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| EndoWrist HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| EndoWrist Maryland Bipolar Forceps | IS | 470172 | Used for dissection. |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| EndoWrist Medium-Large Clip Applier | IS | 470327 | Used for clipping with Weck Hem-o-lok medium-large polymer clip |
| EndoWrist Stapler 45 Instrument | IS | 470298 | Used for stappling |
| Vessel sealer | IS | 480322 | Used for vessel sealing and dividing. |
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