Procedimentos de isolamento No-Touch podem impedir a disseminação de células cancerosas do tumor primário. No entanto, essas técnicas ainda não são amplamente aceitas na duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD). Apresentamos a LPD de isolamento No-Touch in situ com ressecção parcial e reconstrução da veia mesentérica superior (VMS) para câncer de pâncreas após terapia neoadjuvante.
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Artigo de método
Duodenopancreatectomia laparoscópica para câncer de pâncreas utilizando técnica de isolamento in-situ sem toque
Neste artigo
Resumo
Resumo
A duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) é uma operação radical padrão para tumores malignos da cabeça pancreática até agora. Devido às complexas técnicas de ressecção e reconstrução laparoscópica, é difícil realizar LPD em pacientes com câncer de cabeça de pâncreas localmente avançado após terapia neoadjuvante. Nossa equipe inicia a LPD usando a técnica de isolamento No-Touch in situ . A inovação e a otimização desta técnica modificada de isolamento No-Touch enfatizam a exploração da secção distal da veia mesentérica superior (VMS) e do lado esquerdo da artéria mesentérica superior (AMS) antes de avaliar a ressecabilidade por abordagem mesentérica subcolônica, que é uma abordagem ideal de exploração. Em seguida, utilizamos as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS para cortar o fluxo sanguíneo da cabeça pancreática para tornar o tumor isolado intacto, então mover e dissecar o tumor. É um processo que se encaixa no princípio cirúrgico de ausência de tumor. Este artigo tem como objetivo demonstrar a viabilidade e a segurança da realização da LPD utilizando a técnica de isolamento in situ No-Touch, o que pode elevar a taxa de ressecção R0. É um processo de operação oncológico ideal.
Introdução
A duodenopancreatectomia (DP) é um procedimento cirúrgico padrão para câncer na região pancreaticoduodenal. A manobra de Kocher é amplamente utilizada para a exposição eficiente do duodeno e da cabeça pancreática durante a DP convencional. A mobilização e compressão da área pancreaticoduodenal durante a cirurgia pode causar metástase das células tumorais antes da ligadura dos vasoscircunvizinhos1. Um estudo recente mostrou que as células tumorais tinham a possibilidade potencial de serem espremidas na veia porta (VP) devido ao manuseio e compressão da área tumoral pelos cirurgiões, o que poderia aumentar ainda mais o risco de metástase hepática após acirurgia2.
Com o desenvolvimento da tecnologia biomédica, um cientista pôde detectar a disseminação de células tumorais sólidas, incluindo células cancerosas pancreáticas, para os vasos como células tumorais circulantes (CTC)3,4.
Os procedimentos de isolamento No-Touch, que têm sido utilizados no câncer de cólon, podem impedir a disseminação de células cancerosas, como células tumorais circulantes, a partir do tumorprimário5. Vários estudos relataram o uso de uma técnica de isolamento no-touch para câncer de cabeça pancreática durante a laparotomia duodenopancreatodenopancreatectomia 6,7. O conceito deste procedimento é que o cirurgião não toque o duodeno e a região da cabeça pancreática (incluindo o tumor) antes de ligar e dissecar os vasos (artérias e veias) ao redor da cabeça pancreática.
Técnicas de isolamento No-Touch têm sido relatadas na LPD para neoplasias da região pancreaticoduodenal8. Apresentamos aqui uma LPD modificada de isolamento No-Touch in situ com ressecção parcial e reconstrução de SMV para câncer de pâncreas após terapia neoadjuvante, que disseca primeiro todas as artérias de influxo, transecciona a veia envolvida com margem suficiente, resseca o tumor in situ e remove o espécime em bloco.
O objetivo e as vantagens deste método são garantir que todas as etapas sigam os princípios oncológicos do No-Touch, a fim de diminuir o risco de metástase das células tumorais. A lógica por trás do desenvolvimento e uso desta técnica é que o tumor deve ser mobilizado no estágio final, incluindo a ressecção do tumor in situ e remoção do espécime em bloco após a oclusão das artérias de entrada e saída do tumor. No entanto, como esse procedimento requer técnicas complexas de ressecção e reconstrução quando o cirurgião decide se deseja usá-lo, ele precisa estimar suas próprias situações, como a curva de aprendizado, o tipo de tumor, a condição vascular e outros fatores.
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Protocolo
Este estudo foi permitido pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Guangzhou.
1. Seleção dos pacientes
- Aconselhar os pacientes com suspeita de adenocarcinoma ductal pancreático (ADP) na cabeça do pâncreas a fazer uma tomografia computadorizada (TC) com contraste no início. Em seguida, selecionamos os seguintes pacientes: casos limítrofes ressecáveis após terapia neoadjuvante, tumor regride significativamente e tem possibilidade de ressecção radical; enquanto isso, a reconstrução do SMV é potencialmente necessária.
- Excluir os seguintes pacientes: (1) ADP metastático; (2) pacientes com mau estado geral que não toleram cirurgia de grande porte; (3) envolvimento vascular da AMS, artéria hepática comum (AC) ou artéria celíaca (AC).
2. Técnica cirúrgica
- Cenário operatório
- Colocar o paciente anestesiado em decúbito dorsal total, com as pernas abertas.
- Durante a exposição estéril, certifique-se de que a região suprapúbica seja exposta adequadamente para posterior remoção do espécime por incisão de Pfannenstiel. Certifique-se de que o cirurgião operador fique do lado direito, o primeiro assistente esteja do lado esquerdo e o segundo assistente que segura o laparoscópio esteja posicionado entre as pernas do paciente. Use a técnica de 5 portas para realizar o procedimento (Figura 1).
- Após a criação do pneumoperitônio, introduzir o laparoscópio rígido através do trocarte subumbilical de 12 mm e colocar os outros quatro trocárteres ao longo de um semicírculo.
- Fase de exploração
- Explore os órgãos intraperitoneais e as superfícies peritoneais meticulosamente em busca de metástases extrapancreáticas inesperadas.
- Ressecção do omento maior e abertura do saco menor dividindo o ligamento gastrocólico.
- Veia do tronco gastrocólico de Ligate Henle. Explore a lacuna entre o colo pancreático e a VMS na borda inferior do pâncreas.
NOTA: O túnel entre o colo pancreático e a VMS não pode ser criado facilmente se a parede anterior da VMS estiver envolvida.
- Fase de dissecção:
- Abordagem mesentérica subcolônica: Para esta abordagem, siga os passos 2.3.2-2.3.5.
- Após o cólon transverso e seu mesentério estarem elevados cefálico, coloque todo o intestino delgado do lado esquerdo para facilitar a exposição da região pancreaticoduodenal.
- Expor a segunda e terceira partes do duodeno após a secção do mesentério.
- Para reconfirmar a ressecabilidade e mobilizar a parte posterior da cabeça pancreática, expor a veia cava inferior (VCI), veia renal esquerda (VRE), tronco celíaco, aorta e AMS (Figura 2).
- Em seguida, realizar a dissecção ao longo da VMS para limpar todos os tecidos do lado direito. Para expor completamente a VMS, ligadura a raiz da artéria colônica média após confirmar que não há isquemia no cólon transverso.
- Posterior esquerdo da abordagem da AME: Para esta abordagem, siga os passos 2.3.7-2.3.18.
- Coloque todo o intestino delgado do lado esquerdo para facilitar a exposição e a dissecção do duodeno distal proximal ao ligamento de Treitz.
- Divida o jejuno proximal com um grampeador.
- Expor a AMS traçando ao longo da artéria jejunal.
- Colocar um cateter Fr8 pendurado para circundar a face dorsal da AMS e da VMS.
- Tracionar o cateter para o lado superior direito para permitir a dissecção da AMS em seu plano periadventício na margem ântero-esquerda e sua separação do mesopâncreas.
- Ligar a primeira artéria jejunal (AIF) envolvida pelo tumor e sacrificar.
- Identificar a primeira veia jejunal (VJF) e as veias pancreaticoduodenal inferior (VDPI), que são os ramos da face dorsal da VMS.
- Ligate e dissecar o IPDV.
- Dissecar circunferencialmente a AMS para identificar a artéria pancreaticoduodenal inferior (DIP), que ou forma um tronco comum com a AJF ou se origina diretamente da AMS (Figura 3).
- Sacrifique o IPDA.
- Na abordagem posterior esquerda, dissecar a AMS, que é identificada em sua origem acima do VRE, livre do mesopâncreas.
- Nos casos em que o tumor invade o mesocólon, pendurar a VMS e a AMS através de um elástico seguido de coring para fora do mesocólon.
- Abordagem supracólica mediano-anterior da AMS: Para esta abordagem, siga os passos 2.3.20-2.3.34.
- Inicie a abordagem da AME a partir da região do cólon superior.
- Explore a lacuna entre o colo pancreático e a VMS na borda inferior do pâncreas.
- Use um dispositivo grampeador para dividir o estômago 3-5 cm de distância do piloro.
- Remova a vesícula biliar.
- Divida o ducto biliar comum (CBD) como DP convencional. Faça um exame patológico congelado do coto do ducto biliar. Aplique as pinças laparoscópicas do buldogue para ocluir o CBD temporariamente.
- Dissecar o ligamento hepatoduodenal. Realizar uma linfadenectomia ao longo do ACS, da artéria hepática própria (HAP) e do PV.
- Ligate e dissecar a artéria gástrica direita.
- Identificar a artéria gastroduodenal (GDA) no ponto onde o PHA se ramifica do ACS.
- Ligadura dupla ou sutura do GDA para minimizar a chance de erosão e sangramento subsequentes.
- Transeccione o pescoço do pâncreas com uma faca de ultrassom. Faça um exame patológico congelado do coto pancreático.
- Suspender a veia esplênica (VP) com um elástico.
- Configure uma janela em forma de diamante retraindo o mesocólon transverso caudalmente, o PV cranialmente, o SMV para a direita e o SMA para a esquerda.
- Durante a abordagem supracólica mediano-anterior da AMS, disseque os aspectos direito e dorsal da AMS dentro dessa janela em forma de diamante.
- Ressecção da gordura e dos tecidos fibrosos ao redor da AMS e AC do lado caudal para o lado cefálico.
- Ligate e transecto a artéria do processo uncinado (UPA) sob o PV, deixando o espécime aderido ao PV/SMV.
- Combinando com as abordagens mediano-anterior e esquerdo-posterior da AMS, expõe-se facilmente a origem da DIP ou o tronco comum da DIP e da AJ.
OBS: Durante este procedimento, o GDA, a UPA e o IPDA foram completamente ligados. Além disso, todos os influxos da artéria tumoral são completamente ocluídos até este momento para reduzir o sangramento. - Use pinças de buldogue laparoscópicas para prender temporariamente o PV, a veia esplênica e a VMS. Transeccionar a veia envolvida com margem suficiente.
- Em seguida, cortar os linfáticos e dissecar o duodeno do retroperitônio.
- Finalmente, ressecção do tumor in situ e remoção em bloco seguindo os princípios oncológicos do No-Touch 2,6,7.
- Fase de reconstrução
- Meça o comprimento do defeito venoso com uma régua macia. Se o defeito exceder 3 cm, considere o uso de um enxerto de interposição artificial.
- Realizar reconstrução da VMS de caudal para cefálica por sutura contínua com fio de prolene 5-0 (Figura 4).
- Reconstruir o trato digestivo pelo método deChild9.
- De ponta a ponta, realizar sutura em camada única com sutura de hepaticojejunostomia com pontos absorvíveis 4-0.
- Realizar anastomose pancreática por pancreaticojejunostomia término-mucosa término-lateral dentro de um stent interno9.
- Após uma anastomose gastrojejunal látero-lateral, colocar três drenagens perto da anastomose.
- Sacar o espécime e recuperá-lo através da incisão de Pfannenstiel.
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Resultados
Um homem de 55 anos com dor abdominal alta e marasmo foi diagnosticado com um tumor de 4,2 cm x 3,1 cm no processo uncinado do pâncreas, e a VMS foi envolvida acima de 180° (Figura 5). A paciente era previamente hígida e apresentava índice de massa corpórea relativamente normal (19,47 kg/m2). Não foram encontradas metástases à distância na TC pré-operatória com contraste. A punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (PAAF-EUS) foi realizada para obte...
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Discussão
O ADP é uma das doenças malignas mais letais. Apesar de as taxas de sobrevida global em 5 anos ainda serem insatisfatórias, a cirurgia continua sendo o único método terapêutico curativo até o momento10. De acordo com o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e o International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS), pacientes diagnosticados com ADP devem ser definidos como casos limítrofes ressecáveis enquanto a veia mesentérica portal-superior está suspeitamente envolvida, e para melhorar a...
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Divulgações
Os autores não têm nada a revelar.
Agradecimentos
Os autores não têm agradecimentos.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Laparoscópio 3D | STORZ | TC200, TC302 | |
| Hemostático absorvível | ETHICON, LLC | 2 em x 4 em | |
| enxerto de interposição artificial | W.L.Gore & Associados, Inc. | ||
| Tubo de drenagem | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Cortador Linear Endoscópico Articulado e Endopath O Cortador Linear Endoscópico Echelon Recarrega com Tecnologia de Superfície de Preensão | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | ||
| HARMONIC ACE Cirúrgico Ultrassônico Dispositivos | Ethicon Endo-Cirurgia | HAR36 | |
| Pinça laparoscópica | Gimmi | ||
| Pinça laparoscópica de ângulo reto | KARL STORZ | ||
| Tesoura laparoscópica | AESCULAP | ||
| Látex Cateter em forma de T | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| ligando grampos | Teleflex médico | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocarte | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| cirúrgico ultrassônico & Gerador Eletrocirúrgico | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
Referências
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Reimpressões e permissões
