Colocação de manguito de esfíncter urinário artificial transcorporal em um caso que requer revisão por atrofia uretral

Summary

Aqui descrevemos a aplicação da colocação de esfíncter uretral artificial transcorporal (AUS) em um caso que requer revisão de um esfíncter urinário artificial para atrofia uretral.

Abstract

O implante de esfíncter uretral artificial (AUS) é o tratamento definitivo da incontinência urinária de esforço (IUE) masculina. Sob a pressão de longo prazo do manguito, a recorrência da incontinência causada pela atrofia uretral sempre pode ser observada nos pacientes. Nessa situação, são necessárias localizações do manguito distal e novos locais do manguito devem ser procurados em pacientes que precisam ser submetidos a reimplantes de AUS. Enquanto isso, a circunferência da uretra mais distal costuma ser muito pequena para caber em um manguito de 4,0 cm. Isso significa que a maior parte da uretra deve ser adicionada não apenas para uma circunferência uretral suficiente, mas também para uma melhor proteção. Aqui, relatamos um caso que necessitou de reimplante de AUS devido à atrofia uretral. Este homem de 73 anos havia sido submetido a implante de AUS há 7 anos e desenvolveu incontinência nos últimos 3 meses. O exame físico e a ultrassonografia determinaram que o dispositivo ainda funcionava, e nenhuma obstrução ou lesão foi observada pela cistoscopia. Foi necessária cirurgia para revisão do AUS. Nesta operação, um novo manguito foi implantado transcorporalmente, que estava 2 a 3 cm distal ao local original do manguito. Durante um acompanhamento de curto prazo de 6 meses, não foi observada incontinência urinária de esforço, lesão uretral ou disúria. A técnica transcorporal oferece vantagens significativas em pacientes com atrofia uretral: a túnica albugínea corporal é adicionada à uretra, permitindo um tamanho adequado do manguito e menor risco de erosão. Vale a pena recomendar na reoperação do implante de AUS.

Introduction

Nas últimas três décadas, o implante de esfíncter uretral artificial (AUS) tem sido o tratamento definitivo para a incontinência urinária de esforço masculina, e a maioria dos pacientes pode se beneficiar dessa técnica¹. No entanto, alguns pacientes podem desenvolver recorrências de incontinência leve com o tempo, que geralmente é causada por atrofia uretral abaixo do manguito. Enquanto isso, pacientes submetidos a cirurgias uretrais ou prostatectomia radical também podem desenvolver incontinência urinária de esforço acompanhando a atrofia uretral. Nessas situações, os locais originais do manguito não são adequados para simplesmente reimplantar um manguito de downsizing, e um novo local de manguito ou um segundo implante de manguito em tandem é uma escolha melhor ^2,3. Em comparação com o implante de um segundo manguito, colocar um manguito em um novo local parece uma alternativa mais segura. Geralmente, o novo manguito é aconselhado a ser colocado em um novo local proximal ou distal ao local anterior ^4,5. Em alguns casos especiais que foram submetidos a anastomose uretral término-terminal, o local proximal é inviável. Assim, a uretra mais distal é geralmente selecionada. No entanto, a pequena circunferência da uretra mais distal geralmente leva a uma coaptação uretral inadequada com o manguito de 4 cm, e o lado dorsal da uretra também é um local comum de erosão uretral. Isso significa que a maior parte da uretra deve ser adicionada não apenas para uma circunferência uretral suficiente, mas também para uma melhor proteção.

Para resolver esses problemas, Guralnick relatou uma técnica de implante transcorporal do manguito em 2002 e obteve resultados satisfatórios⁶. Essa técnica não apenas aumenta a circunferência uretral, mas também protege a uretra. Neste artigo, descrevemos essa técnica com nossa pequena modificação, que foi realizada em um paciente que necessitava de revisão do AUS para atrofia uretral.

Protocol

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica local do Nono Hospital Popular de Xangai, na China. Todos os estudos foram conduzidos de acordo com a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial. O consentimento por escrito foi obtido do paciente.

1. Preparativos

1. Monitore o paciente quanto ao desenvolvimento de lesão ou estenose uretral sob a pressão de longo prazo do manguito original por meio de uma cistoscopia flexível.
2. Certifique-se de que o dispositivo ainda está funcionando e que a recorrência da incontinência foi causada por atrofia uretral de acordo com o exame físico, ultrassonografia e ressonância magnética (RM).
3. Peça ao paciente para tomar banho e lavar a pele da região cirúrgica todos os dias.
4. Certifique-se de que a infecção urinária foi controlada antes da operação duas vezes por meio de cultura de urina.
5. Certifique-se de que a avaliação de risco anestésico pré-operatória do paciente tenha sido realizada por um anestesiologista.
6. Administrar antibiótico intravenoso no pré-operatório 30 min antes da operação com 1,5 g de cefuroxima sódica com 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%.
7. Para reduzir o risco de infecção, prepare 0,5 g de vancomicina em 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% para imersão em solução antibiótica intraoperatória e irrigação dos componentes do AUS.
8. Após a anestesia geral, coloque o paciente em posição de litotomia para uma boa exposição à área cirúrgica.
9. Para uma desinfecção adequada da área cirúrgica, desinfete continuamente a pele da área cirúrgica com iodóforo por 15 min.

2. Procedimentos

1. Removendo o AUS original
   1. Faça uma incisão longitudinal de 5 cm na linha média do escroto inferior onde o manguito original foi colocado e exponha a uretra e os componentes do AUS.
   2. Corte um lado do manguito usando uma tesoura e remova-o da uretra.
      NOTA: A ferida deve ser irrigada com 0,5 g de vancomicina em 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%.
2. Reimplantação do novo AUS
   1. Selecione o novo local do manguito 2-3 cm distal ao local original do manguito (Figura 1A). Em seguida, estenda a incisão distalmente e exponha a uretra e os corpos corporais adjacentes.
   2. Dissecar a uretra contendo o músculo bulboesponjoso da túnica albugínea dos corpos cavernosos e medir a circunferência uretral. A circunferência era muito menor que 4 cm.
   3. Faça incisões longitudinais de 2 cm na túnica albugínea dos corpos cavernosos bilateralmente 2 mm lateralmente à uretra e aprofunde apenas até que o tecido esponjoso corporal seja visível (Figura 1B, C).
   4. Criar um túnel entre as duas corporotomias por dissecção romba e medir a circunferência uretral contendo a túnica albugínea e o músculo bulboesponjoso (Figura 1D).
   5. Remova a bomba e o reservatório de água ao longo dos tubos de conexão.
   6. Prepare os componentes do AUS e certifique-se de expelir bem o ar dos componentes. Em seguida, mergulhe todos os componentes na solução misturada com 0,5 g de vancomicina e 500 mL de cloreto de sódio a 0,9%.
   7. Posicione um novo manguito de 4 cm contendo a túnica albugínea, o músculo bulboesponjoso e a uretra.
   8. Coloque a bomba no espaço original do disco escrotal.
   9. Abra o anel inguinal externo e crie um espaço pré-vesical retropúbico por dissecção romba usando o dedo indicador. Em seguida, coloque o reservatório de água neste espaço usando uma pinça de esponja.
   10. Após o enchimento com 22 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%, conecte todo o dispositivo da maneira usual.
   11. Aperte e solte o bulbo da bomba duas a três vezes rapidamente e determine se todo o fluido foi removido do manguito. Após o teste do sistema, continue pressionando o botão de metal na bomba por alguns segundos para desativar o dispositivo. Por fim, coloque um cateter de 10 Fr.
   12. Camada de cada incisão com suturas de poliglactina absorvíveis 3-0 e cubra a região operatória com pressão apropriada.
       NOTA: Os tubos devem ser bem protegidos pelas mandíbulas do hemostático do mosquito com o tubo de silicone fornecido no Kit de Acessórios. Ao usar os hemostáticos, prenda as mandíbulas apenas até o primeiro clique para evitar pressão excessiva nos tubos. Quando esses tubos estão sendo conectados, cada extremidade deve ser lavada com solução de cloreto de sódio a 0,9% para evitar a mistura de antibióticos.

3. Cuidados pós-operatórios

1. No pós-operatório, administrar antibiótico intravenoso para prevenir infecção: Misturar 1,5 g de cefuroxima sódica em 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%, a cada 12 h, por 3 dias e misturar 1,0 g de ornidazol em 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%, a cada 24 h, por 3 dias.
2. Recomende uma compressa fria com bolsa de gelo para aliviar a dor do inchaço da ferida nas primeiras 6 h.
3. Remova o cateter 24 h após a cirurgia.
4. Ative o dispositivo com 6 semanas de pós-operatório. Enquanto isso, não permita que o paciente use absorventes e recomende o uso temporário de um grampo peniano para continência urinária.
   NOTA: O cateterismo deve ser realizado novamente com um cateter de 10 Fr assim que a retenção de urina for observada após a remoção do cateter.

Results

A operação correu bem e o paciente se recuperou rapidamente. Não foram observadas complicações, como infecção, edema, hematoma ou urosquese. O dispositivo foi ativado na 6ª semana de pós-operatório no serviço ambulatorial. Durante um acompanhamento de curto prazo de 6 meses, o paciente pôde operar o dispositivo AUS habilmente sem incontinência urinária de esforço, e nenhuma lesão uretral ou dissuresia ocorreu (Tabela 1).

Discussion

O implante de esfíncter urinário artificial é o padrão-ouro para o tratamento da IUE, e altas taxas de sucesso e satisfatórias têm sido relatadas⁷. Yafi e colegas relataram uma taxa de sucesso de 79% e uma taxa de satisfação de 90% em sua revisão sistemática⁸. No acompanhamento a longo prazo, complicações como dispositivos não funcionantes, atrofia do manguito, erosão e infecção foram relatadas como comuns. Para pacientes que desenvolvem at...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 sutura absorvível de poliglatina	ÍCONE	VCP311H	sutura
Sutura de poliglatina absorvível 5-0	ÍCONE	VC433H	sutura
Esfíncter urinário artificial	Boston Científico	AUS800	Um dispositivo para o manejo da incontinência urinária de esforço masculina
Cefuroxima sódica	Grupo Farmacêutico Youcare	H20063758	Antibióticos
Cistoscopia flexível	KARL STORZ	C-VIEW®	cistoscopia
Cateter de Foley	HAIYAN KANGYUAN MEDICAL INSTRUMENT CO., LTD.	20192140294	Cateter
Ornidazol	Pudepharma	H20040104	Antibióticos
Vancomicina	Eli Lilly Japão K.K, Laboratórios Seishin	JX20130179	Antibióticos