Balão Endovascular Completo e Parcial Ressuscitante Oclusão da Aorta para Choque Hemorrágico

Summary

Um cateter comercial foi projetado para facilitar a oclusão parcial de balão endovascular ressuscitante da aorta (REBOA) e abordar as complicações associadas à oclusão completa da otoridade aórtica. Os relatórios clínicos iniciais indicam que o REBOA parcial melhora a transição para a reperfusão, redução da isquemia distal e extensão do tempo seguro de oclusão em comparação com a oclusão completa.

Abstract

A oclusão de balão endovascular ressuscitante dos dispositivos de aorta (REBOA) surgiu de uma parceria militar-civil para desenvolver novas capacidades para o controle da hemorragia. Com o advento de dispositivos construídos com propósito, o REBOA tornou-se cada vez mais comum em traumas civis e ambientes de cuidados agudos. Atualmente, os cateteres REBOA disponíveis foram projetados como dispositivos de oclusão aórtica completos. No entanto, a janela terapêutica para oclusão aórtica completa é limitada por tempo devido à lesão de isquemia-reperfusão. O procedimento parcial permite o fluxo sanguíneo além do nível de oclusão, mantendo a pressão proximal direcionada, que tem sido demonstrada para reduzir os requisitos de isquemia distal e ressuscitação adjuntiva em estudos pré-clínicos com tempos de oclusão prolongada em comparação com a oclusão completa tradicional.

pREBOA-PRO é o primeiro cateter projetado para permitir a oclusão aórtica parcial e completa e está atualmente em versão limitada do mercado em sete centros de trauma nível I na América do Norte. Este artigo se concentrará em considerações processuais para reboa, incluindo critérios de seleção de pacientes e comparação da oclusão aórtica completa e parcial em um simulador, além de destacar etapas críticas para melhorar os resultados clínicos. Além disso, este artigo revisa uma tomografia computadorizada aprimorada em contraste de um paciente de trauma que mostra perfusão distal após 2h de oclusão aórtica parcial usando este cateter recém-projetado e discute resultados representativos da liberação limitada do mercado para destacar o efeito profundo da inovação tecnológica sobre os resultados em emergências vasculares.

Introduction

A oclusão de balão endovascular ressuscitante dos dispositivos de aorta (REBOA) originou-se de um esforço de pesquisa e desenvolvimento militar-civil para controlar a hemorragia do torso não compressível como uma abordagem alternativa à oclusão aórtica aberta. Com o advento de dispositivos construídos com propósito e avanços na tecnologia REBOA, incluindo cateteres sem fio-guia e compatibilidade com baias de 7 Fr disponíveis nos dispositivos de segunda geração, o REBOA tornou-se cada vez mais comum em traumas civis e ambientes de cuidados agudos. Como é comum com as inovações de trauma militar, a REBOA encontrou uso em traumas civis, destacando o benefício da inovação de trauma militar para pacientes civis de trauma. O uso desta técnica e dispositivos construídos com propósito também encontrou aplicação em sangramento não traumático, com relatos de uso em hemorragia peripartum, sangramento gastrointestinal, ressecção tumoral e sangramento iatrogênico.

O REBOA envolve o avanço retrógrado de um cateter de balão através da artéria femoral comum (CFA) para ocluir totalmente a aorta descendente permitindo ao cirurgião o tempo necessário para obter um controle definitivo de hemorragia. Com base na localização da hemorragia, o balão pode ser inflado na zona aórtica supradiafragmática I, estendendo-se da artéria subclávia esquerda até o tronco celíaco, ou na Zona Aórtica III, que se estende da artéria renal mais baixa até a bifurcação aórtica. A limitação mais crítica da oclusão aórtica completa com este procedimento são os tempos de oclusão prolongados. A oclusão mais longa gera efeitos isquêmicos progressivos em tecidos e órgãos a jusante e lesões de reperfusão de isquemia. As diretrizes da prática clínica recomendam que os tempos de oclusão não devem exceder 30-60 min para a oclusão completa da Zona I ^1,2, uma vez que tempos de oclusão mais longos estão associados a um risco aumentado de complicações isquêmicas e sequelas de reperfusão associadas, incluindo hipotensão de rebote e lesão por reperfusão^{isquemia 3}.

A oclusão aórtica parcial, na qual o fluxo aórtico de baixo volume é permitido a oclusão, foi proposta como técnica para aliviar as consequências isquêmicas da completa oclusão. A literatura pré-clínica indica que, em comparação com a oclusão completa, a oclusão parcial reduz a evidência biomarcadora de lesão corporal (por exemplo, lactato, K⁺, creatinina, pH), reduz os requisitos de ressuscitação adjunta (por exemplo, norepinefrina, bicarbonato)^4,5,6, e aumenta a sobrevivência com oclusão prolongada vezes⁶ . Além disso, a literatura clínica preliminar demonstrou os benefícios da oclusão parcial e a viabilidade da implementação da oclusão parcial em ambiente clínico. Especificamente, o Trauma de Choque da Universidade de Maryland realizou uma revisão retrospectiva de pacientes tratados com REBOA parcial ou completa da Zona 1. Em comparação com a oclusão completa, a oclusão parcial reduziu significativamente os requisitos de suporte vasoativo e aumentou o número de pacientes que tiveram alta domiciliar em casos que necessitam de >30 minutos de oclusão, com tendência de redução da falência de órgãos e redução das necessidades de apoio ao órgão⁷. Isso sugere que o REBOA parcial pode ajudar a mitigar as lesões de isquemia e reperfusão, especialmente em casos que requerem oclusão prolongada vezes ^7,8. Esses benefícios também podem se estender a cenários mais propensos a exigir tempos mais longos de oclusão, como ambientes austeros⁹ e cuidados de campo de trauma militar e cuidados no caminho¹⁰.

Devido à natureza da tecnologia de balão compatível, a oclusão de balão endovascular padrão funciona de forma binária; uma pequena mudança no volume do balão desencadeia uma mudança significativa no fluxo sanguíneo ao redor do balão. O resultado é que o navio está completamente ocluído e o fluxo distal cai para zero, ou não é ocluído e o fluxo quase normal é retomado. Embora a transição gradual seja possível com cateteres existentes nas mãos de usuários experientes e bem-equipados¹¹, é difícil alcançar com essa tecnologia atual, pois requer manipulação frequente para manter o nível desejado de oclusão aórtica parcial. O cateter pREBOA-PRO de terceira geração está atualmente limpo pela FDA e em versão limitada do mercado em sete centros de trauma nível I na América do Norte. É o primeiro cateter especificamente projetado para lidar com as limitações da tecnologia existente, permitindo a oclusão parcial com um design de balão semicompatível único incorporando canais de fluxo que permitem o controle preciso da oclusão aórtica para facilitar o equilíbrio entre controle de hemorragia, estabilidade hemodinâmica e perfusão distal. Além disso, o controle melhorado pode permitir uma transição gradual para a reperfusão, presumivelmente evitando mudanças precipitadas na hemodinâmica que complicam os esforços de ressuscitação. Este protocolo se concentrará em considerações processuais para REBOA parcial, incluindo critérios de seleção de pacientes e uma comparação da oclusão aórtica completa e parcial com o cateter pREBOA-PRO (aqui denominado cateter REBOA parcial dedicado) em um simulador. Serão destacadas etapas críticas associadas a desfechos clínicos otimizados utilizando o cateter REBOA parcial dedicado. Além disso, uma tomografia computadorizada aprimorada em contraste de um paciente com trauma mostrando perfusão distal após 2h de oclusão aórtica parcial usando o cateter REBOA parcial dedicado será revisada e os resultados representativos dos usos iniciais serão discutidos.

Protocol

Cirurgiões estão usando um dispositivo REBOA aprovado pela FDA em pacientes com trauma quando é medicamente necessário. Esses dados foram revisados pelo comitê do IRB do Grant Medical Center/OhioHealth e foram determinados a serem isentos da pesquisa de seres humanos. Uma vez que nenhuma informação do paciente é obtida, o consentimento por escrito dos pacientes não é necessário. Consulte a Tabela de Materiais para obter detalhes sobre os materiais e equipamentos utilizados neste protocolo.

1. Acesso arterial femoral comum

1. Localize a artéria femoral comum (CFA) utilizando marcos percutâneos e orientação de ultrassom¹².
   1. Procure por um ou mais dos seguintes sinais no paciente: i) pressão arterial sistólica (SBP) <90 mmHg; ii) transitório ou não-respondente à transfusão; iii) choque refratário profundo; iv) parada cardíaca fora do hospital com retorno da circulação espontânea.
      NOTA: Estabelecer o acesso ao CFA também permite um aumento rápido se a oclusão se tornar necessária, reduzindo o tempo necessário para alcançar a oclusão aórtica^13,14.
2. Para acesso arterial seguro, use a técnica seldinger modificada: use uma agulha para perfurar a parede arterial ventral do CFA em um ângulo de 45°. Insira um fio-guia compatível através da agulha na artéria e remova a agulha. Coloque a baia de 4 Fr com dilatador firmemente no lugar sobre o fio e na artéria. Retire o fio e o dilatador, deixando a baia no lugar¹⁵.
3. Transduza a linha arterial CFA, verifique a forma de onda e transduzi a pressão para confirmar a colocação arterial.

2. Procedimento REBOA

1. Quando o REBOA for indicado, que a equipe prepare a segunda linha arterial. Rotule uma linha arterial Proximal e a outra linha arterial Distal.
   NOTA: As linhas arteriais de dois canais ajudam a orientar a ressuscitação e otimizar a oclusão parcial (Figura 1).
   1. Identifique que o REBOA é necessário quando qualquer uma das seguintes condições são atendidas.
      1. Procure pacientes com lesão penetrante ou contundente que sejam hipotensivos (SBP < 90) e não respondam suficientemente à ressuscitação inicial com 1 ou 2 unidades de sangue inteiro (ou 1:1:1 terapia componente) na baía do trauma.
      2. Procure pacientes com hemorragia não traumática que sejam profundamente hipotensos e exijam transfusão de sangue para manter a SBP > 90.
      3. Procure pacientes que estão presos, mas não estão além do resgate de acordo com as diretrizes da ATLS para pacientes em parada cardíaca hipovolêmica¹.
2. Usando a técnica Seldinger com um fio de 0,035 polegadas, upsize para uma baá francesa compatível de 7.
3. Prepare o cateter de acordo com as instruções do fabricante:
   1. Usando uma seringa de 30 mL com soro fisiológico normal, prime a válvula de segurança enquanto deixa a casca de laranja no lugar.
      NOTA: Não é necessário inspecionar o balão antes da inserção, pois todos os balões são testados durante o processo de fabricação. A leitura do peel-away sobre o balão para inserção é difícil e cria passos desnecessários e demorados para remontar o dispositivo.
   2. Puxe o vácuo para evacuar o ar e feche a torneira.
   3. Avance a casca de laranja para endireitar e cubra a ponta P atraumática para inserção.
   4. Conecte a linha arterial proximal à porta ART no dispositivo (Figura 2) e lave. Conecte a linha arterial distal ao braço lateral da baia.
4. Executar REBOA
   1. Insira a casca de laranja na válvula de hemostase na baia ~5 mm até parar e avance o cateter de oclusão parcial dedicado para a zona aórtica desejada usando os marcadores de zona e as medidas do cateter.
   2. Remova a casca de laranja da válvula de hemostase.
   3. Lave ambas as linhas arteriais após a colocação do cateter.
   4. Se disponível, use imagens, como raio-x ou fluoroscopia, para confirmar a colocação do balão antes da inflação. Use marcadores radiopaque integrados ao cateter em cada extremidade do balão como referências para colocação.
   5. Usando a resposta fisiológica do paciente como guia, infle lentamente o balão com soro fisiológico usando uma seringa de 30 mL. Infle para suportar um alvo proximal de pressão arterial sistólica de 100-130 mmHg.
      1. Para realizar reboa parcial, verifique a presença de fluxo pulsatil na forma de onda arterial distal medida a partir da baia para garantir a oclusão parcial.
         NOTA: O fluxo não pulsatil indica que a oclusão aórtica completa está sendo realizada, mesmo que a SBP não seja zero. A titulação da pressão distal é uma consideração secundária ao realizar oclusão parcial, com um SBP alvo de 20-50 mmHg quando possível.
      2. Se for necessária a oclusão completa, continue a inflar até que o fluxo não pulsante seja observado na linha arterial distal.
   6. Fixar o dispositivo perto da baia com o clipe de fixação.
5. Forneça controle definitivo de hemorragia.
   1. Identificar e controlar a fonte da hemorragia utilizando técnicas cirúrgicas e imagens adequadas quando clinicamente indicadas. Use o julgamento clínico para determinar o valor e os riscos de imagens adicionais.
      NOTA: A imagem melhorada por contraste é viável, deixando o balão em oclusão parcial para manter a estabilidade hemodinâmica, permitindo o fluxo sanguíneo e de contraste após o balão¹⁶ (mostrado no Vídeo 1). A imagem está associada a um aumento de 47% na sobrevida em 24 h e um aumento de 65% na sobrevida aos 28 dias, apesar do maior tempo para iniciar a hemostasia cirúrgica¹⁷.
   2. Monitore os sinais vitais do paciente durante todo o procedimento.
      NOTA: Se uma linha arterial radial for obtida na sala de cirurgia, a SBP provavelmente será maior do que o monitoramento integrado de pressão aórtica central do cateter devido à amplificação da pressão de pulso¹⁸.
   3. Obter medidas laboratoriais como clinicamente indicado, incluindo análise de gás sanguíneo.
      NOTA: Não retire sangue da porta arterial no cateter, pois o comprimento do cateter requer um grande volume de descarga e pode coagular se não estiver completamente lavado após uma coleta de sangue.
6. Remova o REBOA.
   1. Esvazie o balão lentamente e monitore a resposta do paciente.
      NOTA: A deflação gradual facilita uma melhor transição para a reperfusão.
   2. Se necessário, avance um fio-guia através do cateter e deixe-o no lugar para procedimentos adicionais, como bobinas endovasculares para controle de hemorragia.
      NOTA: Um fio-guia no cateter é incompatível com o monitoramento de pressão.
   3. Esvazie o balão usando uma seringa de 30 mL e puxe um vácuo forte para garantir a evacuação completa do volume do balão; em seguida, fechar a torneira. Remova o cateter e comece a girar na marca de 20 cm para envolver o balão ao redor do eixo do cateter para que ele se encaixe mais facilmente através da babato.
      1. Não use força excessiva para remover o cateter através da baia. Se a resistência for encontrada, leia o cateter para uma zona segura de oclusão e reinflar brevemente para redistribuir o material do balão. Realize novamente a etapa de remoção anterior, garantindo um vácuo forte e uma torção frequente após a remoção.
         NOTA: Este balão tem mais área de superfície do que os balões anteriores devido aos canais de fluxo, de modo que o ajuste através da babaça será mais apertado.

3. Gerenciamento e remoção da baia pós-REBOA

1. Remova a baia o mais rápido possível após o procedimento de oclusão.
   NOTA: Se não houver um plano para procedimentos subsequentes com a baia 7 francesa ou uma exigência de cuidado emergente que deve ser concluída o mais rápido possível, proceda com a remoção da baia. Se for necessário deixar a baia no lugar, a baia deve ser gerenciada até que seja removida.
2. Gestão de baia
   1. Enquanto a baia estiver no lugar, transduza e infunda-a com cristaloide ou lave-a regularmente para minimizar o risco de trombose.
   2. Realizar verificações vasculares por hora para avaliar pulsos bilaterais; considere doppler ultrassom e medidas de índice de tornozelo-braquial¹⁹.
      NOTA: Se o paciente for transferido, certifique-se de que a gestão da baia seja entregue e discuta quem removerá a baia.
3. Remoção de baia
   1. Avalie a coagulopatia usando ensaios convencionais de coagulação, como tempo de protrombina, ou ensaios viscoelásticos, incluindo trombelastografia (TEG) e trombelastometria rotacional (ROTEM)²⁰.
      NOTA: Se o paciente for coagulopático, considere reverter a coagulopatia antes da remoção da baia ou reparo cirúrgico da arteriotomia após a remoção da baia.
   2. Verifique os pulsos bilaterais de extremidade inferior para verificar pulsos completos e iguais.
      NOTA: Se o pulso diminuído for observado, notifique o cirurgião de trauma assistente e considere ultrassom duplex ou angiograma de tomografia computadorizada para determinar o melhor curso de ação para restaurar a função.
   3. Remova a baia e feche por pressão direta por 30 minutos ou use um dispositivo de fechamento por política de instituição e preferência do médico. Certifique-se de que o paciente seja colocado no encojo com a perna afetada em linha reta por 6 horas após a remoção da baia.
   4. Realizar monitoramento regular do local de acesso²¹: visualizar o local, avaliar a função neurovascular e monitorar a função vascular com verificações de pulso distal e ultrassom Doppler. Monitore o paciente a cada hora durante 4h, e depois a cada 6 horas para as próximas 24 horas. Se a função vascular ou neurovascular diminuída for observada durante qualquer uma dessas verificações, notifique imediatamente o cirurgião de trauma assistente e considere ultrassom duplex ou angiograma de tomografia computadorizada para determinar o melhor curso de ação para restaurar a função.
      NOTA: Considere o ultrassom duplex 24h após a remoção da baia para avaliar proativamente a função vascular após a remoção da baia.

Results

Atualmente, o cateter REBOA parcial dedicado descrito é o único cateter aprovado pela FDA projetado especificamente para permitir a oclusão parcial e está em liberação limitada do mercado em centros de trauma nível I de 7 na América do Norte. Os dados fornecidos são impressões qualitativas do cirurgião de usuários experientes do REBOA, mas nenhuma medida quantitativa é obtida como parte desse esforço. A cautela é justificada ao interpretar esses resultados iniciais; resultados semelhantes não podem ser observados ao usar dispositivos REBOA alternativos para fornecer oclusão parcial.

O cateter REBOA parcial de terceira geração foi projetado especificamente para permitir a oclusão parcial, mantendo muitas das principais características dos cateteres de oclusão completa de segunda geração, incluindo monitoramento integrado da pressão arterial e uso sem imagem e sem fio. Além disso, fornece um controle de precisão significativamente melhorado da oclusão para fornecer oclusão aórtica parcial facilmente titerável e melhorar a transição para a reperfusão (Vídeo 2). Um grande benefício clínico do cateter REBOA parcial dedicado é a capacidade de controlar precisamente a extensão da oclusão aórtica para permitir a perfusão após o balão, como visto no angiograma ct realizado após 2h de oclusão aórtica parcial (Vídeo 1). Na tomografia, a oclusão parcial está sendo realizada durante a imagem aumentada pelo contraste. A perfusão distal deve ser monitorada em tempo real, garantindo que os pulsos distais estejam presentes através da linha arterial ou outro método apropriado.

Embora a zona 1 forneça suporte hemodinâmico máximo²², a oclusão completa na zona 1 tem sido associada a curtos tempos de oclusão para mitigar riscos fisiológicos. Os dados mostram que a oclusão parcial aumentou o uso da oclusão da zona 1 (80% em comparação com os 67% relatados na base de dados da AORTA de 2017 até o presente), e que a REBOA parcial está associada a características específicas em comparação com a oclusão completa. Como mostrado na Tabela 1, em comparação com a oclusão completa, a oclusão parcial aumenta significativamente os seguintes benefícios observados: melhor transição para reperfusão (56,9% vs 0%), extensão do tempo seguro de oclusão (47,1% vs 5,6%), redução da isquemia distal (39,2% vs 5,6%), com tendência de redução da hipertensão proximal (21,6% vs 0%). Como esperado, as observações em torno da redução da hemorragia interoperatória e da redução do uso sanguíneo não são diferentes entre as duas estratégias de oclusão. Deve-se notar que pode haver diferenças na fisiologia do paciente de base (por exemplo, SBP, gravidade da lesão) entre as duas estratégias de oclusão, uma vez que os cirurgiões relatam a intolerância paciente da REBOA parcial como a principal razão para o uso exclusivo do REBOA completo (85,7%, n = 12 dos 14 respondentes).

Além disso, nos casos que exigem tempo de oclusão prolongado (≥30 min), os cirurgiões observaram redução da isquemia distal (47,5% vs 8,7%) e extensão do tempo seguro de oclusão (50,0% vs 21,7%) a taxas significativamente mais altas do que quando os tempos de oclusão são <30 min (Figura 3). Houve seis casos em que o tempo de oclusão não foi relatado e foram eliminados desta análise. Uma limitação desses benefícios observados iniciais é o uso de observações subjetivas baseadas na experiência clínica e na expertise dos cirurgiões, uma vez que esses itens não são medidos quantitativamente. A quantificação das respostas fisiológicas à oclusão parcial no ambiente clínico beneficiaria o campo.

Em resumo, o REBOA parcial aumenta significativamente a observação da melhor transição para a reperfusão, extensão do tempo seguro de oclusão e redução da isquemia distal em comparação com a oclusão completa (Tabela 1). Além disso, os cirurgiões relatam redução da isquemia distal e extensão do tempo seguro de oclusão significativamente mais frequentemente em casos que requerem ≥30 minutos de oclusão em comparação com casos de menor duração de oclusão (Figura 3). Esses benefícios estão associados ao REBOA parcial, que é caracterizado pelo fluxo sanguíneo distal à oclusão aórtica (Vídeo 1).

Figura 1: Utilização de monitoramento de pressão arterial dupla para guiar reboa parcial. (A) Reboa parcial é realizado utilizando os canais de fluxo incorporados no balão semicompatível. O monitoramento integrado da pressão aórtica central da ponta do cateter é usado para orientar a ressuscitação e avaliar a resposta do paciente à oclusão parcial, fornecendo uma leitura da pressão arterial acima do local da oclusão. (B) A pressão arterial medida da baia CFA é utilizada para avaliar a perfusão distal; presença de fluxo arterial pulsatil indica que a oclusão parcial está sendo realizada. (C) O cateter é colocado através da baia CFA para um local de acesso singular com recursos de monitoramento de pressão de dois canais. Abreviaturas: REBOA = Oclusão de balão endovascular ressuscitante da aorta; CFA = artéria femoral comum. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Diagrama do cateter pREBOA-PRO e suas características. O cateter é caracterizado por (A) um balão de ameixa semicompletível que forma canais de fluxo quando apposto à parede aórtica, permitindo reboa parcial. O cateter inclui duas linhas de extensão: (B) BAL para a inflação do balão com (C) uma válvula de segurança integrada para evitar a superinflação do balão e (D) ART com uma linha arterial integrada para medir a pressão aórtica central. Abreviação: REBOA = Oclusão de balão endovascular ressuscitante da aorta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Os benefícios relacionados à perfusão são observados com maior frequência nos casos pREBOA-PRO que exigem tempos de oclusão estendidos (≥30 min, n = 40) em comparação com a oclusão mais curta (<30 min, n = 23). Nos casos com tempo de oclusão superior a 30 minutos, a redução da isquemia distal e a extensão do tempo seguro de oclusão são observadas significativamente mais frequentemente do que em casos com tempos de oclusão mais curtos. * indica p < 0,05, ** indica p < 0,01 via teste exato de Fisher. Os dados representam ± SEM. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1: REBOA parcial observado no angiograma ct com perfusão distal à oclusão aórtica após 2h de REBOA parcial na zona 1. O paciente colidiu com veículo automotor e ficou persistentemente hipotenso após apresentação na baia de trauma com exame RÁPIDO positivo, sugestivo de hemorragia abdominal. A REBOA parcial foi implantada na zona 1, e o paciente foi levado para a sala de cirurgia para laparotomia exploratória. Como não foram identificadas fontes significativas de sangramento, foi realizada uma tomografia computadorizada com contraste do corpo inteiro após 2h de oclusão aórtica parcial. A oclusão parcial foi realizada durante o exame, o que permitiu o contraste passar, mantendo a estabilidade hemodinâmica. Abreviaturas: REBOA = Oclusão de balão endovascular ressuscitante da aorta; Tomografia computadorizada; FAST = avaliação focada com sonografia em trauma. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 2: Comparação lado a lado da deflação do balão REBOA demonstrando melhor transição para reperfusão. Ambos os balões REBOA são inflados para completar a oclusão em um tubo de silicone com 19 mm de diâmetro interno, simulando a oclusão aórtica da zona 1. A oclusão aórtica completa, evidenciada por uma forma de onda não pulsatil da pressão arterial distal, pode ser observada nos monitores. Os balões são esvaziados simultaneamente a 0,2 cc/s usando um puxador de seringa. O cateter ER-REBOA (esquerda) tem um volume de transição de 2,3 cc, enquanto pREBOA-PRO (direita) tem um volume de transição de 9,4 cc. O aumento do volume de transição do dispositivo de oclusão parcial dedicado proporciona maior controle da oclusão e reperfusão da otoridade. Abreviação: REBOA = Oclusão de balão endovascular ressuscitante da aorta. Clique aqui para baixar este vídeo.

Benefício observado:		REBOA N parcial =51 % (n)	REBOA N completo =18 % (n)	p valor
Melhor transição para reperfusão		56.9 (29)	0 (0)	*p=0,00001
Extensão do tempo seguro de oclusão		47.1 (24)	5.6 (1)	*p=0,001
Isquemia distal reduzida		39.2 (20)	5.6 (1)	*p=0,007
Hipertensão proximal reduzida		21.6 (11)	0 (0)	+p=0,05
Sangramento interoperatório reduzido		45.1 (23)	22.2 (4)	p=0,10
Redução do uso de sangue		33.3 (17)	11.1 (2)	p=0,12

Tabela 1: Benefícios observados em casos utilizando REBOA parcial em qualquer momento durante o caso em comparação com casos que utilizam apenas oclusão aórtica completa. O teste exato de Fisher foi utilizado para determinar se as taxas de resposta para benefícios observados diferem pela estratégia de oclusão aórtica (parcial ou completa). Valores p exatos são relatados, com * indicando p < 0,05 e ⁺ indicando p = 0,05.

Discussion

Passos críticos
Reboa parcial é uma técnica que pode equilibrar o controle efetivo da hemorragia emergente com mitigação de isquemia distal e lesão de reperfusão e redução da pressão arterial proximal suprafisiológica sobre a oclusão. Antes do cateter REBOA parcial dedicado, a oclusão parcial só podia ser realizada por usuários qualificados¹¹ e exigia manipulação frequente do volume do balão para manter o nível desejado de oclusão aórtica parcial. A nova tecnologia de oclusão de balão tem canais de fluxo integrados que, quando appostos à parede da aorta, permitem uma quantidade controlada de perfusão após o balão. O proximal de monitoramento de pressão de dois canais (integrado ao cateter) e distal (braço lateral da baia) permite a terapia guiada por pressão durante as fases-chave da ressuscitação (Figura 1) e uma entrega mais segura e eficaz da REBOA parcial para otimizar a perfusão distal.

Este cateter está atualmente em versão limitada do mercado em sete centros de trauma nível I na América do Norte, o que tem iluminado algumas etapas críticas na implementação de procedimentos de oclusão, vários dos quais ocorrem antes de utilizar o dispositivo. O primeiro passo é estabelecer e implementar diretrizes hospitalares ou departamentais e/ou protocolos para obtenção de acesso arterial precoce em todos os pacientes com traumas hipotensivos. A pressão arterial aórtica central fornece um monitoramento hemodinâmico superior para pacientes em choque em comparação com um manguito de pressão arterial²³, o que ajuda a orientar a ressuscitação e avaliar a necessidade de intervenção com mais precisão. O acesso arterial também facilita o aumento rápido para uma bainha de 7 francesas se a progressão para REBOA for indicada ^13,14. O próximo passo é implementar uma diretriz que delineie critérios de seleção de pacientes e indicações para o uso do REBOA. É importante considerar a intervenção precoce, uma vez que as Maiores SBPs após o início estão associadas a melhores resultados²⁴. As diretrizes para o gerenciamento pós-baia e monitoramento de sites de acesso de rotina também devem ser implementadas. O treinamento para todos os cirurgiões e funcionários deve ser realizado para que eles estejam familiarizados com suas funções e responsabilidades durante o procedimento REBOA. Uma vez que linhas arteriais duplas são necessárias para o monitoramento da pressão arterial proximal (integrado ao cateter) e distal (integrado no braço lateral da bainha) ao local da oclusão, a equipe deve ser treinada na preparação oportuna de linhas arteriais duplas.

Modificações e solução de problemas do método
Modificações deste protocolo em determinadas áreas são aceitáveis se houver diretrizes/protocolos padronizados em vigor na instituição. Por exemplo, há alguma variância no tamanho inicial preferencial da baia para obter acesso arterial, com a maioria utilizando uma babaça francesa 4, 5 ou 7 ou um kit de micropunctura de 18 G. Linhas arteriais menores que 18 G não são recomendadas porque não são compatíveis com o fio-guia de 0,035 polegadas necessário para aumentar o tamanho para uma bainha de 7 francesas se o REBOA for indicado¹³. Alternativas de linha arterial, como dispositivos transdutores de pressão portátil²⁵, também podem ser consideradas, particularmente em ambientes de baixo recurso ou austeros.

Limitações do método
Uma vez que o cateter REBOA parcial dedicado permite o controle preciso da oclusão aórtica, o grau de oclusão deve ser titulado para suportar uma pressão arterial proximal desejada na faixa de SBP 100-130 mmHg. Uma limitação da técnica de oclusão parcial é que alguns pacientes não serão capazes de tolerar reboa parcial e exigirão oclusão aórtica completa para alcançar a estabilidade hemodinâmica. Embora este cateter apoie a oclusão aórtica completa, certos benefícios da oclusão parcial não serão observados nestas instâncias (Tabela 1). Os indicadores de fluxo distal devem ser verificados durante a oclusão para garantir a oclusão parcial.

Verdadeiro REBOA parcial
O REBOA parcial é uma evolução da tecnologia REBOA existente que aborda o problema clínico intratável da isquemia distal e da lesão de reperfusão isquemia associada à oclusão aórtica completa. Um cateter REBOA parcial dedicado facilita a oclusão parcial com titulação mínima do provedor⁴. Tem havido aumento da utilização da REBOA parcial (73% dos 80 casos nos Centros de Excelência) em comparação com a base de dados da AORTA (3% dos 125 casos com estratégia de oclusão especificados, dados a partir de novembro de 2021). As principais mudanças decorrentes da oclusão parcial são a melhor transição para a reperfusão e a redução da isquemia distal, especialmente quando os tempos de oclusão >30 min são necessários para completar o controle definitivo da hemorragia. Uma grande mudança observada nos usos iniciais dos cirurgiões dos Centros de Excelência é que há um aumento significativo na oclusão da Zona 1 com o cateter REBOA parcial dedicado (73% dos 80 casos nos centros) em comparação com a base de dados da AORTA (67% dos 686 casos desde o surgimento dos 7 dispositivos compatíveis com a França em 2017 até os dias atuais). O REBOA parcial oferece os benefícios máximos de suporte hemodinâmico da Zona 1 oclusão²², ao mesmo tempo em que reduz as preocupações quanto ao tempo de oclusão seguro limitado devido à isquemia distal 4,5,6,7,8.

Embora tenham sido demonstrados benefícios pré-clínicos de oclusão parcial, as medidas clínicas objetivas ainda não foram obtidas. O feedback subjetivo e relatado pelo cirurgião indica que o REBOA parcial facilita benefícios específicos que não são observados com oclusão completa, incluindo melhor transição para reperfusão, extensão do tempo seguro de oclusão, redução da isquemia distal e redução da hipertensão proximal (Tabela 1). Além disso, os cirurgiões relatam que os benefícios passaram dos 30 min, incluindo redução da isquemia distal e extensão do tempo seguro de oclusão em 48% e 50% dos casos com ≥30 min de oclusão, respectivamente (Figura 3). Embora os benefícios observados com um cateter REBOA parcial dedicado ainda não tenham sido quantificados clinicamente, os dados de liberação de mercado limitado indicam que a capacidade de realizar reboa parcial representa uma melhora significativa em relação às capacidades de oclusão anteriores e aborda a necessidade clínica de otimizar a perfusão distal, especialmente em casos com tempo prolongado de oclusão.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
IV Pole	Qualquer		Configuração de Linha Arterial
Jelly	Qualquer		Ultrassom para Acesso Vascular
Kit de micropuntura	Cook	MPIS-405-SST	21 G agulha para acesso vascular, bainha arterial de 4 Fr x 10 cm
Tubulação de pressão não conforme, 2	Qualquer		Configuração de Linha Arterial
Solução salina normal, 2x 500 mL	Qualquer		Configuração de Linha Arterial
Cateter pREBOA-PRO	Prytime Medical	PRP7226PRO	Cateter REBOA Parcial
Bolsa de pressão, 2	Qualquer		de configuração de linha arterial
	Qualquer		ultrassom para acesso vascular
Sonda para acesso vascular	Qualquer		ultrassom para acesso vascular
Conjunto de conveniência de cateter REBOA	Prytime Medical	KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can)	Agulha de 18 G, bainha introdutora de 7 Fr, seringa salina de 4 x 10 cc, seringa de 30 cc, bisturi, sutura 2-0, campo de três quartos, dispositivo de fixação do cateter
Transdutores com linhas de extensão, 2	Qualquer		Configuração de Linha Arterial
Máquina de Ultrassom	Qualquer		Ultrassom para Acesso Vascular
Monitor de sinais vitais - Compatível com PA de canal duplo	Qualquer		configuração de linha arterial, exibe a pressão arterial das linhas ART acima e abaixo do balão