Uma vasoepididimmostomia microcirúrgica poupadora de vasos modificada

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para preservar os vasos vasais na vasoepididimostomia microcirúrgica. A segurança cirúrgica é reforçada pela preservação dos vasos vasais usando uma dissociação retrógrada-anterógrada e fixação dos vasos vasais.

Resumo

A vasoepididimostomia microcirúrgica (MVE) é o principal tratamento cirúrgico para obstrução epididimal. Os vasos vasais são ligados durante a MVE. No entanto, a preservação dos vasos vasais durante a EMV pode simular melhor a estrutura fisiológica normal e ser significativa para pacientes submetidos à varicocelectomia. No entanto, a preservação dos vasos vasais pode elevar o risco de aumento da tensão da anastomose, afetando a taxa de perviedade e levando a sangramento pós-operatório tardio. Portanto, desenvolvemos um novo MVE poupador de vasos para torná-lo mais seguro. Aqui está um resumo das melhorias no procedimento. 1) A dissociação retrógrada dos vasos vasais no lado testicular proximal foi adotada como método principal, e a dissociação anterógrada dos vasos vasais no lado testicular distal foi adotada como um suplemento para dissociar os vasos vasais a serem preservados. Essa melhora garante o suprimento sanguíneo para o ducto deferente que será utilizado para anastomose e também proporciona vasos vasais mais longos, o que reduz a tensão da anastomose. 2) Ao fixar os canais deferentes para serem anastomosados e a extremidade quebrada do ducto deferente, os vasos vasais livres são fixados, o que resolve o problema da transmissão da tensão do vaso para os vasos vasais e reduz o risco de hemorragia do vaso vasal. 3) A dissociação do ducto deferente após a abertura da túnica vaginal aumenta a mobilização do ducto deferente, o que também facilita a conclusão do novo procedimento. A avaliação dos resultados desse novo procedimento mostrou que não ocorreram complicações pós-operatórias significativas nos pacientes, e a taxa de perviedade não foi diferente da do procedimento convencional. Portanto, esse novo e melhorado procedimento pode ser considerado seguro, com resultados pós-operatórios satisfatórios.

Introdução

A obstrução epididimal é a causa mais comum de azoospermia obstrutiva. A vasoepididimostomia microcirúrgica (MVE) é o principal tratamento cirúrgico para obstrução epididimal. Embora várias técnicas de EMV 1,2,3,4 tenham sido descritas anteriormente, uma técnica de vasoepididimostomia por intussuscepção longitudinal (LIVE) de duas agulhas descrita por Chan et ^al.5,6 tem sido reconhecida como padrão-ouro para atingir uma taxa de perviedade superior 7 . Os vasos vasais são tipicamente ligados em LIVE. A ligadura dos vasos vasais simplifica o procedimento e reduz a tensão da anastomose, e uma anastomose livre de tensão é fundamental para alcançar um resultado bem-sucedido.

A artéria do vaso supre principalmente o epidídimo e o ducto deferente⁸. Se a preservação da artéria do vaso melhora a taxa de perviedade pós-operatória ainda não está claro. No entanto, a preservação dos vasos vasais durante a MVE pode simular melhor a estrutura fisiológica normal. Além disso, para pacientes que foram submetidos à varicocelectomia, pode ser significativo realizar a MVE poupadora de vasos, porque a integridade da vasculatura vasal desempenha um papel vital no suprimento sanguíneo pós-varicocelectomia e no retorno venoso do testículo. Alguns estudos 9,10,11 tentaram preservar os vasos vasais durante a EMV e sugeriram que o procedimento pode ter certos benefícios. No entanto, a preservação dos vasos vasais dificulta a operação da anastomose e aumenta a tensão da anastomose. Além disso, a tensão do ducto deferente pode ser transmitida aos vasos vasais e causar sangramento pós-operatório dos pequenos ramos dos vasos. Além disso, o procedimento de preservação de vasos existente pode afetar o suprimento sanguíneo do ducto deferente. Portanto, aprimoramos a técnica cirúrgica de MVE poupadora de vasos para torná-la mais segura. Chamamos esse novo procedimento de vasoepididimostomia microcirúrgica preservando os vasos vasais usando uma dissociação retrógrada-anterógrada.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital da Mulher e da Criança do Noroeste (nº 2021002).

1. Preparações

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e realize a anestesia de acordo com as recomendações do anestesista.
2. Insira um cateter de Foley de 16Fr ao redor do local da incisão após o campo ser desinfetado e coberto com cortinas cirúrgicas.

2. Conservação de navios LIVE modificado

1. Crie uma incisão vertical de 3 cm no meio do escroto e entregue o testículo da incisão.
2. Abra a túnica vaginal. Dissociar cuidadosamente o ducto deferente e os vasos adjacentes. O comprimento dissociado é de ~5 cm (Figura 1).
3. Coloque um microscópio cirúrgico e prepare os micro instrumentos: um micro suporte de agulhas, micro tesoura e micro pinça. Execute as etapas a seguir usando o microscópio cirúrgico.
4. Crie uma botoeira de um diâmetro de 5 mm na túnica da cauda epidídimo usando micro tesoura. Identifique um túbulo epididimal dilatado e dissocia-o cuidadosamente usando micropinça. Depois disso, mantenha-o para anastomose.
5. Coloque duas agulhas de microssuturas 11-0 de braço duplo longitudinalmente no túbulo epididimal selecionado e abra o túbulo epididimal longitudinalmente entre as duas agulhas usando uma faca oftálmica de 15°. Certifique-se de que o comprimento de abertura não exceda o comprimento entre o ponto de entrada e o ponto de saída da sutura no túbulo epididimal (Figura 2).
6. Prove um pouco de fluido epididimal que flui da incisão no túbulo com uma lâmina de vidro e entregue-o a um examinador para verificar se há espermatozoides. Retire suavemente duas agulhas no túbulo epididimal separadamente se os espermatozoides forem encontrados.
7. Faça uma punção no espaço entre o ducto deferente e os vasos adjacentes usando deferentes que separam a pinça. O local de punção está a aproximadamente 1 cm de distância da junção do epidídimo caudal e do ducto deferente. Transectar completamente o ducto deferente acima do deferente que separa a pinça com uma faca e preservar os vasos vasais abaixo do fórceps de separação do deferente (Figura 3).
8. Canular a bainha do angiocateter 24-G no vaso deferente lúmen do lado testicular distal, seguido de uma injeção em bolus de azul de metileno diluído. Observe a cor da urina. A coloração azul da urina indica patência distal.
9. Dissociar o ducto deferente no lado testicular proximal usando micro tesouras para separá-lo dos vasos vasais. Certifique-se de que a dissociação seja executada ao longo do lado do ducto deferente para evitar danos aos vasos vasais. O comprimento dissociado é de ~2-3 cm. Em seguida, remova o ducto deferente dissociado e ligue a extremidade quebrada do ducto deferente. Durante a dissociação, pare o sangramento usando eletrocoagulação bipolar ou ligando alguns pequenos vasos ramificados usando um fio de seda 5-0. Essa operação é chamada de dissociação retrógrada (Figura 4 e Figura 5).
10. Separe cuidadosamente o ducto deferente no lado testicular distal dos vasos vasais usando pinça de separação deferente combinada com microtesoura. O comprimento dissociado é de ~0,5 cm. Separe o ducto deferente e os vasos vasais sem danificar o ducto deferente ou os vasos vasais. Essa operação é chamada de dissociação anterógrada (Figura 4 e Figura 6).
11. Fixe o ducto deferente para ser anastomosado com a túnica vaginal usando 8-0 microssuturas no ângulo incluído entre o ducto deferente e os vasos adjacentes. Após a fixação, certifique-se de que o lúmen do ducto deferente atinja o local da anastomose sem tensão significativa. Esta é considerada como a primeira fase de redução da tensão.
12. Fixar a borda muscular do ducto deferente e túnica do epidídimo usando 3-4 interrompido 8-0 microssuturas. Esta é considerada como a redução da tensão de segundo estágio.
13. Passar as quatro agulhas de microssuturas 11-0 no túbulo epididimal através de quatro pontos (Figura 7) na superfície de corte do ducto deferente de dentro para fora. Em seguida, realizar a intussuscepção do túbulo epididimal no ducto deferente⁸.
14. Suture a borda muscular do ducto deferente e a túnica epididimal usando 10-12 suturas interrompidas de 8-0 microssuturas.
15. Fixe a extremidade quebrada do ducto deferente na túnica vaginal usando 3-4 suturas interrompidas de 8-0 microssuturas (Figura 4 e Figura 8). Certifique-se de que os vasos vasais livres estão fixos e não podem se mover. Esta operação é chamada de fixação dos vasos vasais.
16. Verifique se há tensão no ducto deferente e se há tensão e sangramento nos vasos vasais preservados. Em seguida, suture cada camada de tecido sequencialmente e termine a operação.

3. Manejo pós-operatório

1. Evite relações sexuais por 1 mês após a cirurgia.
2. Use um suporte escrotal ou cuecas apertadas por 1 semana após a cirurgia e evite ficar de pé ou andar por um longo tempo.
3. Tome antibióticos por 1 semana para prevenir a infecção.

Resultados

Foram analisados retrospectivamente 51 pacientes submetidos à vasoepididimostomia em nosso centro entre fevereiro de 2018 e novembro de 2020. Considerando a tensão anastomótica, o procedimento modificado foi realizado apenas em pacientes com obstrução no corpo ou epidídimo caudal, e esses pacientes foram incluídos no presente estudo. O exame de sêmen foi realizado 1,5 meses após a cirurgia, e os pacientes foram acompanhados por mais de 1 ano. Dados relevantes de pacientes com os resultados de pelo menos um teste de sêmen...

Discussão

A vasoepididimostomia microcirúrgica poupadora de vasos pode ter algum significado clínico. Embora não esteja confirmado que essa abordagem possa melhorar a taxa de perviedade, ela pode simular melhor a estrutura fisiológica normal e tem certo significado para pacientes submetidos à varicocelectomia. Isso pode ser atribuído ao fato de que a preservação da artéria deferente e da veia do ducto deferente têm efeitos positivos no suprimento sanguíneo para o testículo após a varicocelectomia e o retorno venoso do testículo, r...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Microssuturas 11-0	Ningbo Medical Needle Co.,Ltd	211115	Sutura microcirúrgica de nylon de braço duplo comprimento: 5 cm
15° faca oftálmica	pearsalls limited	72-1501	abra o túbulo epididimal
2-0 sutura não absorvível trançada de seda	Revestida	1604-51	Ligadura do ducto deferente
Bainha de 24-Gangiocateter	Melsungen AG	4253523-03	injeção
5-0 sutura não absorvível trançada de seda	Johnson & Johnson	SA82G	Ligadura de vasos sanguíneos
8-0 microssuturas	Johnson & Johnson	W2908	Comprimento da sutura de nylon microcirúrgica de braço único: 13 cm
Pinça de separação deferente	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	JCZ210	Separação do ducto deferente
Micro tesoura	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA1040	Operação microcirúrgica
Microforceps	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA3090	Operação microcirúrgica
Instrumento médico Co. de Shanghai do	suporte de Microneedle	WA2040	Operação microcirúrgica
Microscópio de funcionamento	Leica Microsystems (Sch weiz) AG	M525MS3	Operação microcirúrgica