Plastia Y-V Modificada Laparoscópica Extraperitoneal para o Tratamento da Contratura do Colo da Bexiga Refratária

Resumo

Aqui, descrevemos um procedimento cirúrgico modificado para contratura do colo da bexiga refratária que está associado a fácil manipulação, exposição intraoperatória ideal e invasividade mínima.

Resumo

A contratura do colo vesical (BNC) é uma complicação rara e tardia da ressecção transuretral da próstata (RTU). Embora o procedimento endoscópico seja o tratamento primário para BNC, a taxa de recorrência permanece alta. A plastia Y-V oferece excelentes resultados cirúrgicos para aqueles indivíduos com BNC refratário e recorrente. As operações abertas tradicionais geralmente não fornecem exposição satisfatória ao campo operacional e levam a uma maior invasividade. Suturas interrompidas levam a tempo operatório prolongado e aumento do vazamento da anastomose. A plastia Y-V modificada laparoscópica é realizada através de acesso extraperitoneal à pelve, o que proporciona exposição adequada à visão cirúrgica e evita lesão intra-abdominal. Após a incisão do colo da parede anterior da bexiga em forma de Y, a anastomose é realizada usando duas suturas farpadas absorvíveis. A camada mucosa e submucosa da bexiga é fechada para ambos os lados com suturas consecutivas em forma de V antes da sutura da serosa, e a túnica muscular é suturada para reforçar. Os procedimentos citados reduzem o vazamento da anastomose e diminuem o tempo operatório e o trauma do paciente. A plastia Y-V modificada laparoscópica extraperitoneal oferece vantagens significativas sobre a abordagem aberta em termos de recuperação pós-cirúrgica e invasividade, tornando-se uma opção cirúrgica viável e segura para pacientes com BNC refratário.

Introdução

A ressecção transuretral da próstata (RTU) continua sendo o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna (HPB)¹. A contratura do colo vesical (CBN) é uma complicação tardia comum da RTU, afetando 0,3% a 15,4% dos pacientes ^2,3. O mecanismo e a etiologia da ocorrência de BNC ainda não são totalmente compreendidos. Os fatores de risco incluem glândulas pequenas, ressecção excessiva do colo vesical, fulguração robusta e cicatrizes hipertróficas de ressecção extensa⁴. O procedimento endoscópico geralmente é o tratamento de escolha para BNC; no entanto, a taxa de falha chega a 14%-28%⁴. Os pacientes são considerados refratários ao BNC se a recorrência da estenose ocorrer após dois ou mais tratamentos endoscópicos malsucedidos⁵.

A cirurgia reconstrutiva do colo vesical é considerada um tratamento eficaz para pacientes com BNC refratário. Young foi o primeiro a descrever uma plastia Y-V aberta do colo vesical, que substituiu o colo vesical esclerótico por uma bexiga saudável⁶. No entanto, a cirurgia aberta raramente proporciona exposição satisfatória ao campo operatório e causa maior invasividade. A aplicação de laparoscopia e robôs reduz a dificuldade e o trauma do procedimento. Taxas de sucesso de 87,5%, 92,6% e 83,3%-100% são relatadas para cirurgia aberta, laparoscópica e robótica, respectivamente 5,7,8,9.

Neste estudo, introduzimos uma plastia Y-V modificada laparoscópica extraperitoneal para o tratamento de BNC refratário. O procedimento é realizado por meio de uma abordagem extraperitoneal anterior, e a incisão da bexiga é fechada com duas suturas farpadas contínuas. Essa nova abordagem fornece um campo de visão cirúrgico adequado e reduz a invasividade do procedimento em comparação com a abordagem convencional. Além disso, o procedimento também pode reduzir o vazamento da anastomose e diminuir o tempo operatório.

Protocolo

Todos os procedimentos do protocolo a seguir foram revisados e aprovados pelo comitê de ética do Hospital Provincial de Shandong.

1. Seleção e preparação do paciente

1. Critérios de inclusão: Incluir pacientes com: obstrução do trato urinário inferior; uretrograma ou cistoscopia sugestiva de BNC; história de pelo menos dois procedimentos transuretrais malsucedidos.
2. Critérios de exclusão: Excluir pacientes com: suspeita de malignidade; inflamação sistêmica aguda ou doença inflamatória pélvica; distúrbios graves de coagulação; quaisquer outras contra-indicações para anestesia geral ou laparoscopia.
3. Informe todos os pacientes sobre a opção cirúrgica com seus resultados esperados e riscos potenciais e obtenha consentimento informado por escrito.
4. Realize o procedimento sob anestesia endotraqueal geral. Administre antibióticos profiláticos por via intravenosa 1 h antes da cirurgia.

2. Estabeleça pneumoperitônio

1. Coloque o paciente na posição reclinada. Faça uma incisão vertical de 3 cm na borda inferior do umbigo.
2. Realize uma separação romba para revelar o espaço extraperitoneal entre o reto abdominal e a bainha posterior do reto abdominal. Em seguida, realize a dilatação do balão para melhorar a exposição do campo operatório.
3. Insira um trocarte de 10 mm na incisão vertical. Em seguida, coloque a câmera e estabeleça o pneumoperitônio.
4. Coloque dois trocartes de 12 mm em ambos os lados, 2 cm abaixo do umbigo, e dois trocartes de 5 mm na ponta de McBurney bilateral (Figura 1).

3. Plastia Y-V modificada

1. Limpe a gordura ao redor da superfície do colo da bexiga e da próstata para expor sua junção.
2. Faça uma incisão em forma de Y na parede anterior e no colo da bexiga na junção da próstata e da bexiga com uma faca ultrassônica.
3. Em seguida, corte o segmento estreito totalmente (ou seja, corte o tecido cicatricial completamente até que a mucosa normal da bexiga seja observada) (Figura 2A).
4. Insira um cateter de silicone 20F lentamente e verifique se o trato urinário é sondado quanto à permeabilidade. Se houver resistência ao passar pelo colo da bexiga, o segmento estreito pode precisar ser incisado novamente (Figura 2B).
5. Realize uma anastomose em forma de V com duas suturas farpadas absorvíveis 2-0. Suturar o ponto mais baixo do retalho vesical e mucosa normal.
6. Em seguida, feche a camada mucosa e submucosa com uma sutura contínua sem tensão no lado esquerdo da bexiga. Execute o mesmo procedimento do outro lado (Figura 2C).
7. Aperte as duas suturas simultaneamente. Em seguida, sutura serosa e túnica muscular para reforço (Figura 2D). Dê um nó nas duas suturas na posição de 12 horas.
8. Permaneça um tubo de drenagem pélvica e remova os trocartes após a desinsuflação do abdômen. Feche a pele com uma sutura interrompida.

4. Manejo pós-operatório

1. Monitore a cor e o volume da urina e do fluido de drenagem. Remova o tubo de drenagem 1-2 dias após a cirurgia e remova o cateter urinário 2 semanas após a cirurgia.
2. Acompanhamento pós-operatório em 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente a partir de então. Os acompanhamentos incluem o escore internacional de sintomas da próstata (IPSS), taxa máxima de fluxo urinário (Qmax; mL/s), uretrografia, uretroscopia e ultrassom.

Resultados

Cinco pacientes foram incluídos no estudo com idade média de 66,2 anos (variação, 62-75 anos) que haviam sido submetidos a pelo menos dois procedimentos transuretrais sem sucesso. Todos os pacientes completaram a cirurgia com sucesso, sem cirurgias abertas. Não houve complicações intra ou pós-operatórias significativas. A Qmáx pré-operatória foi de 5,48 mL/s (variação: 3,7-4,9 mL/s) e o escore IPSS foi de 22,6 (variação: 17-29). O tempo médio de operação, perda sanguínea e permanência pós-operatória foram de 104 min (var...

Discussão

O BNC há muito intriga pacientes e urologistas como uma complicação da manipulação da próstata. O paciente frequentemente apresenta graus variados de sintomas de obstrução do trato urinário inferior ou retenção urinária⁵. Muitos pacientes submetidos ao tratamento inicial para BNC obtêm sucesso precoce, mas uma proporção significativa de pacientes apresenta obstrução recorrente¹⁰. Após esgotamento dos meios endoscópicos e técnicas de dilataç...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
2-0 V-Loc 180	Covidien	A1F0606VY	2-0 suturas farpadas absorvíveis
Cateter de silicone 20F	CREATE MEDIC	D19111322	Um cateter de Foley descartável
HARMONIC ACE Dispositivos cirúrgicos ultrassônicos	Johnson & Johnson	V95V2N	É adequado para controlar o sangramento e minimizar os danos térmicos, conforme necessário, durante a incisão dos tecidos moles
Sistema laparoscópico	Olympus	20172220119	Fornecer imagens HD
Trocarte laproscópico	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	Trocarte laparoscópico descartável