Artigo de método

Esplenectomia parcial laparoscópica sem sangue assistida por dispositivo hemostático de excisão por radiofrequência bipolar

DOI:

10.3791/64220

⸱

4 de novembro de 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery II, General Surgery Center, Guangdong Provincial Research Center for Artificial Organ and Tissue Engineering, Guangzhou Clinical Research and Transformation Center for Artificial Liver, Institute of Regenerative Medicine, Zhujiang Hospital, Southern Medical University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O presente protocolo descreve que a esplenectomia parcial laparoscópica assistida por dispositivo de radiofrequência bipolar (LPS) é segura e eficaz. Um dispositivo de radiofrequência bipolar em LPS pode reduzir o sangramento intraoperatório e alcançar o efeito clínico de uma "incisão incruenta do baço", que é digna de aplicação clínica.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Entre o sistema linfático do corpo humano, o baço é o mais extenso e possui funções hematopoiéticas, hemofiltração, armazenamento de sangue e imunológicas. Como um novo método de preservação do baço, a esplenectomia parcial laparoscópica (LPS) tem sido cada vez mais aplicada na prática clínica com percepções mais profundas das pessoas sobre o tratamento minimamente invasivo e o desenvolvimento de equipamentos técnicos. Em comparação com a esplenectomia aberta convencional, a LPS pode preservar o tecido normal do baço o máximo possível, diminuir a ocorrência de complicações após a esplenectomia total e reduzir o tempo de internação pós-operatória. O dispositivo hemostático de excisão por radiofrequência bipolar usado para LPS pode solidificar o tecido esplênico e fechar os pequenos vasos sanguíneos, o que reduz a hemorragia da seção transversal do baço e limpa o campo operatório, alcançando assim o efeito ideal de "esplenectomia parcial sem sangue". Portanto, sob a premissa de dominar rigorosamente as indicações e compreender completamente a anatomia vascular do baço, a aplicação do dispositivo hemostático de excisão por radiofrequência bipolar no LPS é digna de promoção clínica.

Introdução

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O baço é o sistema linfático mais extenso do corpo humano e possui funções hematopoiéticas, hemofiltração, armazenamento de sangue e imunológicas. A esplenectomia é propensa a complicações como tromboembolismo, danos hemorrágicos, infecciosos, iatrogênicos a órgãos adjacentes e infecção pós-esplenectomia avassaladora (OPSI). Portanto, a preservação seletiva do baço durante o procedimento tem atraído gradualmente a atenção dos cirurgiões clínicos 1,2,3. Assim, deve-se preservar tecido esplênico suficiente para manter a função do baço, garantindo a ressecção completa dos tumores esplênicos benignos sem recorrência. Com o desenvolvimento da tecnologia laparoscópica, a esplenectomia parcial laparoscópica (LPS) tem sido gradualmente promovida na prática clínica, e sua segurança e eficácia têm sido amplamente reconhecidas 4,5. O LPS foi relatado pela primeira vez em 1995 por Poulin et al.6. Em comparação com a esplenectomia total, a LPS tem a vantagem de reduzir a incidência de complicações pós-operatórias e o tempo de internação.

O baço é rico em suprimento de sangue. Como controlar e reduzir o sangramento no processo de ressecção é um problema urgente, especialmente no LPS. Portanto, vários dispositivos de energia hemostática surgiram e são aplicados ao LPS, como faca ultrassônica7, dispositivo de radiofrequência bipolar 8,9, eletrocoagulação bipolar10, faca de coagulação de íons argônio11, faca de super sucção11 e dispositivo de fechamento vascular12. A corrente alternada de alta frequência gerada pelos eletrodos de radiofrequência é transmitida aos tecidos circundantes. O dispositivo hemostático de excisão por radiofrequência bipolar tem sido amplamente utilizado na hepatectomia devido ao seu efeito hemostático exato por radiofrequência, mas raramente é usado na esplenectomia parcial13. Aqui, é descrito um método de esplenectomia parcial laparoscópica sem sangue assistida por dispositivo hemostático de excisão por radiofrequência bipolar. O uso de LPS assistido por eletrodo de radiofrequência bipolar pode efetivamente reduzir o sangramento intraoperatório e melhorar a segurança e a eficácia da cirurgia. O principal objetivo deste método é obter o efeito da esplenectomia parcial sem sangue usando um eletrodo de radiofrequência bipolar, melhorar a segurança e a eficácia da operação e facilitar a promoção clínica. Este procedimento pode ser aplicado na maioria das doenças esplênicas benignas que requerem esplenectomia parcial.

Um paciente do sexo masculino de 19 anos sem história médica específica foi admitido no hospital com uma história de 2 semanas de lesão esplênica ocupante no exame físico. O exame físico não mostrou anormalidades significativas. Exames laboratoriais como sangue de rotina, coagulação e função hepática foram normais. A ultrassonografia com Doppler colorido do abdome revelou uma área sólida de aproximadamente 5,6 x 5,1cm2 entre o baço e o rim, que se pensava ser originária da glândula adrenal esquerda. A ressonância magnética (RM) de realce do abdome superior mostrou um redondo hiperintenso de 5,1 x 4,6 cm2 ocupando o polo superior do baço (Figura 1). O diagnóstico de admissão revelou uma lesão ocupante no baço, provavelmente um hemangioma. Na admissão, foi realizada uma avaliação pré-operatória. O paciente não apresentava contraindicações à cirurgia. O LPS foi realizado devido à idade do paciente, às muitas complicações possíveis após a esplenectomia total e à disposição de sua família em se submeter à esplenectomia parcial.

Protocolo

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O presente protocolo de cirurgia humana é aprovado e segue as diretrizes éticas do Hospital Zhujiang, Southern Medical University (Guangzhou, China). O consentimento informado foi obtido do paciente para a divulgação de informações e dados relacionados ao seu tratamento.

1. Preparo pré-operatório

  1. Proibir o paciente de comer por 8 h e beber por 4 h antes da cirurgia.
  2. Use anestesia geral com intubação traqueal2. Trate o paciente com pele esterilizada convencional e lençóis de toalha estéreis após a anestesia adequada ser realizada por um anestesiologista.
    NOTA: Desinfete a área cirúrgica com iodóforo três vezes.

2. Técnica cirúrgica

  1. Coloque o paciente em decúbito dorsal com as pernas divididas, a cabeça erguida e os pés baixos e o lado direito inclinado a 15°.
  2. Estabeleça o pneumoperitônio pela agulha do pneumoperitônio2 (ver Tabela de Materiais).
    NOTA: A pressão do pneumoperitônio é ajustada para 13 mmHg.
  3. Faça uma incisão curva de 1 cm ao longo da margem inferior do cordão umbilical e perfure um trocarte de 10 mm e, em seguida, insira o laparoscópio (consulte a Tabela de Materiais).
    NOTA: Trocarte de punção de 5, 12, 5 e 12 mm à esquerda sob o apêndice xifóide, 4 cm abaixo da caixa torácica na linha hemiclavicular direita, cruza a linha hemiclavicular esquerda com a linha umbilical transversal e cruza a linha axilar anterior esquerda com a linha umbilical transversal, respectivamente.
  4. Realize a exploração abdominal entrando na cavidade abdominal para observar e avaliar a viabilidade do LPS.
    NOTA: Conteúdo da avaliação preliminar: o tamanho do baço e o grau de adesão periférica.
  5. Libere o omento maior levantando o omento maior e o cólon transverso, e use uma faca ultrassônica para liberar o omento maior ao longo da borda do cólon transverso em direção ao piloro, começando no meio da curvatura maior do estômago.
  6. Abra o ligamento gastrocólico e solte o ligamento gastroesplênico.
  7. Levante o estômago, separe e exponha a artéria esplênica pela parte de trás do estômago, na margem superior do pâncreas. Separe a artéria esplênica e o ramo do polo superior da veia esplênica próximo ao baço (Figura 2).
  8. Gire o baço para a direita e o ligamento diafragmático esplênico e corte parte do ligamento esplenorrenal com uma faca ultrassônica (consulte a Tabela de Materiais) para expor totalmente o pólo superior do baço.
  9. Pinçar o ramo do polo superior da artéria esplênica com uma pinça de bloqueio vascular "Pug" para bloquear o fluxo sanguíneo para o polo superior do baço e observar a linha isquêmica para confirmar que a massa está dentro dos limites da ressecção esplênica isquêmica (Figura 3).
  10. Realize uma ligadura segura usando clipes de ligadura de polímero não absorvíveis (consulte a Tabela de Materiais) para desconectar os ramos do pólo superior da artéria esplênica e da veia esplênica.
    NOTA: Separe, exponha, clamp e desconecte os ramos do polo inferior da artéria esplênica e da veia esplênica ao realizar a ressecção parcial do polo inferior do baço.
  11. Coloque um cateter de borracha descartável de cavidade única de 3.5 mm (10 Fr) (consulte a Tabela de Materiais) sobre o tronco principal da artéria esplênica no local da dissecção para servir como uma faixa de oclusão vascular para permitir o bloqueio, se necessário.
  12. Realize coagulação e ablação usando um dispositivo hemostático de radiofrequência bipolar (ver Tabela de Materiais) ao longo da linha isquêmica na superfície do baço (Figura 4).
    NOTA: Configurações de preferências: MODO LAP, Potência: 120 W.
  13. Depois de estabelecer a coagulação da área necrótica, dissecar o baço com uma faca ultrassônica e não observar sangramento significativo durante a dissecção do baço (Figura 5) até que a massa seja removida junto com o polo superior do baço.
  14. Coloque a amostra em um saco de amostra e amplie a incisão da punção do trocarte na interseção das linhas hemiclavicular esquerda e umbilical transversal para 4-5 cm para remover a amostra completamente.
  15. Suturar a incisão com uma sutura absorvível 2-0 (ver Tabela de Materiais) e irrigar a cavidade abdominal.
  16. Após confirmar que não havia sangramento ativo na cavidade abdominal, coloque material hemostático absorvível (ver Tabela de Materiais) na ferida cirúrgica e, em seguida, coloque a membrana adesiva.
  17. Coloque um tubo de drenagem laparoscópica (consulte a Tabela de Materiais) na borda medial da porção esplênica e saia da parte inferior esquerda do abdômen.
  18. Suturar todos os orifícios do trocarte de 5 mm e 12 mm camada por camada.

3. Cuidados pós-operatórios

  1. Observe e registre de perto os sinais vitais nas primeiras 24 horas de pós-operatório por meio de monitoramento contínuo de eletrocardiógrafo (ECG, consulte a Tabela de Materiais).
    NOTA: Sinais vitais: frequência cardíaca, pressão arterial, respiração e oximetria de pulso.
  2. Administre um antibiótico intravenoso (cefazolina sódica, 1,5 g com 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%, 12 h) por 24 h no pós-operatório para prevenir infecções.
  3. Inicie dieta líquida após 6 h de pós-operatório e garanta repouso no leito por 24 h.
  4. Remova o cateter 24 h após a cirurgia.
  5. Remova o tubo de drenagem 48 ~ 72 h no pós-operatório.

Resultados

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O paciente estava bem após a cirurgia e foi enviado de volta para a enfermaria. A operação durou 120 min, com perda sanguínea intraoperatória de cerca de 100 mL e cerca de 2.600 mL de reposição hídrica, sem transfusão sanguínea. O débito urinário intraoperatório foi de 600 mL. O paciente evoluiu bem, sem intercorrências pós-operatórias, recebendo alta hospitalar no 6º dia de pós-operatório. O exame anatomopatológico pós-operatório mostrou hemangioma capilar esplênico com crescimento celular ativo e tamanho de 4,7 x 4,0 x 3,5 cm3. O baço foi dissecado com uma faca ultrassônica ao longo da coagulação da área necrótica, e nenhum sangramento significativo durante a dissecção do baço. A secção do baço mostrou tecido necrótico coagulado sem hemorragia ativa óbvia (Figura 4, Tabela 1).

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Figura 1: O aprimoramento da ressonância magnética confirmou uma rodada hiperintensa ocupando o polo superior do baço. (A) Imagem transversal. (B) Imagem de visão coronal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Ramos vasculares do baço. A figura mostra (a) a artéria esplênica, (b) o ramo do polo superior da artéria esplênica, (c) o ramo do polo superior da veia esplênica e (d) o tumor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Linha isquêmica no polo superior do baço. Para bloquear o fluxo sanguíneo para o polo superior do baço após o pinçamento do ramo do polo superior da artéria esplênica, a linha isquêmica foi observada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Ablação bipolar por radiofrequência do baço. Para levantar o polo superior do baço com fórceps, foi utilizado um dispositivo hemostático de radiofrequência bipolar ao longo da linha isquêmica na superfície do baço para realizar a coagulação e ablação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 5: A secção residual do baço após esplenectomia parcial. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

ItensResultados
Tempo OP (min)120
Operação ABL (mL)100
Operação ABT (mL)0
Reposição de fluidos (mL)2600
Complicações pós-operatóriasNenhum
Tempo de altaO 6º dia de pós-operatório

Tabela 1: Resultados relevantes do LPS. LPS, esplenectomia parcial laparoscópica; OP, tempo de operação; ABL, quantidade de perda sanguínea; ABT, Quantidade de transfusão de sangue.

Discussão

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Com o desenvolvimento da medicina moderna, especialmente a imunologia, há uma melhor compreensão da estrutura anatômica e da função do baço. No passado, muitas doenças benignas e malignas do baço eram tratadas por esplenectomia total devido às limitações de conhecimento e técnicas cirúrgicas. Em 1992, Delaitre et al. relataram pela primeira vez a esplenectomia laparoscópica, e as técnicas laparoscópicas começaram a ser gradualmente aplicadas à cirurgia do baço14. No entanto, estudos têm mostrado que complicações como tromboembolismo, hemorragia, infecções, danos congênitos a órgãos adjacentes e infecções pós-operatórias perigosas ocorrem após esplenectomia total 2,3. Portanto, para pacientes com doenças esplênicas, o tratamento inicial de ressecção cega foi gradualmente substituído por terapia de preservação seletiva do baço, como sutura de reparo esplênico, esplenectomia parcial, embolização da artéria esplênica e transplante esplênico. Em 1995, Poulin e col. relataram pela primeira vez o LPS, o que abriu um novo capítulo na cirurgia esplênica6. Com uma compreensão mais abrangente da função do baço, da relação anatômica entre os lóbulos esplênicos e o suprimento sanguíneo segmentar e da aplicação de vários dispositivos de energia, o LPS tem sido aplicado em pacientes em grandes centros 15,16,17,18. O LPS pode preservar o máximo possível de tecido normal do baço enquanto remove o tecido doente, reduzindo várias complicações após a esplenectomia total. Em comparação com a esplenectomia parcial aberta (OPS), a LPS requer um tempo mais longo e mais sangramento intraoperatório. No entanto, não aumenta a incidência de complicações pós-operatórias e retarda a recuperação pós-operatória. Pelo contrário, estudos mostraram que o LPS tem uma taxa de complicações pós-operatórias significativamente menor e um tempo de internação pós-operatória significativamente menor do que o OPS 18,19,20.

O suprimento sanguíneo para cada segmento do baço é a base anatômica do LPS. Existem principalmente tipos de dois lobos e quatro segmentos, ou seja, os segmentos superior e inferior do baço, os segmentos médio e superior do baço, os segmentos médio e inferior do baço. Também pode ser dividido em áreas esplênicas hilar, intermediária e periférica. A artéria esplênica se divide em vasos lobulares esplênicos no hilo esplênico, incluindo 1, 2, 3 e tipos de múltiplos vasos. O tipo mais comum é o tipo de 2 e 3 vasos, no qual o tronco da artéria esplênica se ramifica de 2 ou 3 vasos do lobo esplênico e entra no baço. Nesse sentido, existem poucas anastomoses arteriovenosas entre os lobos esplênicos adjacentes (segmentos), formando um plano irregular com quase nenhuma zona vascular. Essa característica anatômica justifica a viabilidade da ressecção esplênica parcial até certo ponto. A separação esplênica parcial pode ser realizada em uma zona relativamente avascular para reduzir a quantidade e a taxa de sangramento 21,22. Os cirurgiões podem escolher diferentes tipos de ressecções parciais do baço, dependendo das condições específicas e da anatomia do suprimento sanguíneo esplênico. Nesse caso, o tumor estava na parte superior do baço. Depois de liberar e ligar os vasos ramificados na parte superior do baço, uma linha isquêmica clara apareceu na superfície do baço, com base no local onde a esplenectomia parcial é realizada.

O baço é rico em suprimento sanguíneo e muitos vasos sanguíneos no parênquima do baço precisam ser tratados durante a ressecção, o que resulta em longo tempo de operação, sangramento intenso e alto risco. Portanto, vários dispositivos de energia hemostática surgiram e são aplicados ao LPS 7,8,9,10,11,12,23,24,25. Um dispositivo de radiofrequência bipolar é um eletrodo de radiofrequência bipolar contendo dois pares de eletrodos invertidos de 5 cm de comprimento exibidos em uma matriz retangular. A corrente alternada de alta frequência gerada pelos eletrodos de radiofrequência é transmitida aos tecidos circundantes. Depois que a corrente alternada passa pelo tecido, as moléculas do tecido se esfregam, gerando calor ao longo da direção da corrente, resultando em necrose isquêmica das células e formando uma zona necrótica coagulada de aproximadamente 1 cm de largura. Em 2008, o professor Habib inventou o eletrodo hemostático de corte por radiofrequência bipolar Habib 4X e o utilizou na ressecção hepática com resultados promissores26. Posteriormente, o aparelho de radiofrequência bipolar foi gradualmente promovido para hepatectomia nos grandes centros. Wang et al. usaram um dispositivo de radiofrequência bipolar para LPS pela primeira vez na China e obtiveram o resultado terapêutico da esplenectomia sem sangue27.

Este paciente foi submetido a LPS com sucesso usando um dispositivo de radiofrequência bipolar. Nossa experiência é resumida da seguinte forma: (1) Indicações estritas, incluindo trauma no baço, tumores benignos do baço, cistos esplênicos, hematomas e, especialmente, distúrbios hematológicos das margens esplênicas, exigiram esplenectomia. A esplenectomia parcial foi contraindicada para tumores próximos à vesícula biliar esplênica. Além disso, alguns estudos mostraram que pelo menos 25% a 30% do baço residual precisa ser preservado para manter a função normal do baço17,18. (2) A TC pré-operatória e a ultrassonografia intraoperatória foram usadas para esclarecer a relação anatômica entre a lesão, a artéria esplênica e seus ramos. Após a dissecção do tronco da artéria esplênica, um cateter de borracha descartável de cavidade única foi colocado como uma banda pré-bloqueio para bloquear o pedículo esplênico e reduzir o sangramento no momento em que houve sangramento maciço durante a cirurgia. O pedículo esplênico pode ser totalmente exposto puxando o cateter para proteger vasos importantes e expor o local do sangramento. (3) A artéria esplênica foi dissecada ao longo da artéria esplênica principal em direção ao hilo esplênico para evitar lesão do pâncreas. Foi dada atenção à identificação da direção dos vasos ramificados do pedículo esplênico secundário. Os vasos no lobo esplênico a serem ressecados foram pinçados com precisão. As bordas isquêmicas do baço foram observadas. Como alguns pacientes apresentam variações anatômicas nos ramos da artéria esplênica, foi necessária a identificação cuidadosa da relação anatômica, e os vasos precisam ser cuidadosamente liberados. Somente quando a linha de isquemia for encontrada, os vasos devem ser cortados. Para garantir a viabilidade do baço, uma esplenectomia parcial pode ser realizada após a confirmação da superfície de ressecção a aproximadamente 1 cm no lado do suprimento sanguíneo da linha isquêmica. (4) As operações intraoperatórias foram realizadas elaboradamente com liberdade moderada, e os vasos sanguíneos colaterais do baço foram preservados para proteger o sistema de suprimento sanguíneo secundário do baço. Ao preservar o pólo superior do baço, a parte superior do baço e o ligamento gástrico não devem ser cortados para evitar danos aos vasos gástricos curtos e ao suprimento de sangue para o pólo superior do baço. Ao preservar o polo inferior do baço, a parte inferior do ligamento gastroesplênico (ligamento colônico esplênico) precisa ser protegida para evitar danos aos vasos gastrointestinais esquerdos e ao suprimento de sangue para o polo inferior do baço. (5) A potência apropriada para o dispositivo de radiofrequência bipolar deve ser selecionada e a ablação e coagulação profundas devem ser realizadas. Após a desconexão da ablação, a extremidade quebrada do vaso foi presa com clipes de bloqueio de polímero não absorvível, ou um tubo mais espesso foi ligado e suturado à porção esplênica para fundir o selo. Este paciente foi submetido ao procedimento com sucesso sem complicações, validando a segurança e a viabilidade do LPS assistido por dispositivo de radiofrequência bipolar, mas ainda é necessária mais exploração e validação em amostras multicêntricas de grande porte.

Este método cirúrgico aplica-se principalmente a pacientes jovens com tumores esplênicos benignos. Não é adequado para grandes tumores benignos do baço, tumores malignos do baço e as seguintes situações: o baço residual é muito pequeno para perder a função após a ressecção parcial e os ramos do vaso do baço são difíceis de serem expostos devido a aderências graves ou anomalias vasculares.

Em conclusão, o LPS assistido por dispositivo de radiofrequência bipolar é seguro e eficaz. Sob a premissa de dominar rigorosamente as indicações e compreender completamente a anatomia vascular do baço, a aplicação de um dispositivo de radiofrequência bipolar no LPS pode reduzir o sangramento intraoperatório e alcançar o efeito clínico da "incisão do baço sem sangue", que é digno de aplicação clínica.

Divulgações

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Esta pesquisa foi apoiada pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (Grant No. 82072627).

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Hemostático absorvívelEthicon, LLCW1913T
Filme médico absorvívelShanghai Divine Medical Technology Co., Ltd60007
Dispositivo hemostático de excisão por radiofrequência bipolarAngio Dynamics, IncRita1500XFerramentas para ressecção do baço e coagulação de pequenos vasos
agulha pneumoperitônioUnimicro Medical Systems Co., Ltdencanamento
Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp424280Drenagem do líquido residual abdominal
Trocarte descartávelKangji Medical10004, 10006
Sistema laparoscópicoOlympusWM-NP2
L-RECORDOR-01		Sistema laparoscópico da câmera e tela
de exposição de apoioClipes de ligadura de polímero não absorvíveis (Hem-o-lok)Teleflex Medical544230
Faca de ultrassomJohnsonGEN11Ferramentas para ressecção do baço
Vicryl rapideEthicon, LLC2-0, VCP345H 90010Incisão de sutura e orifício de trocarte
Cateter de borracha descartável de cavidade únicaYangzhou Huayue Technology Development Co., Ltd3,5 mm (10Fr)
Sistema de vídeoLenovoGK309
Monitor eletrocardiográficoPhilips Goldway (SHENZHEN) Industrial, IncUT4000BMonitoramento pós-operatório de ecg
espiral descartável da drenagem da pressão negativa de 150mm

Referências

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