Aplicação Clínica da Ressecção Laparoscópica de Cirurgião Único, Três Portas, para Câncer Colorretal com Extração de Espécime de Orifício Natural

A cirurgia de extração de espécime de orifício natural (NOSES) é uma abordagem modificada para a cirurgia aberta e cirurgia laparoscópica convencional, que se baseia em técnicas laparoscópicas ou robóticas. Suas principais vantagens incluem menor tempo de internação hospitalar, redução das complicações da ferida operatória e da dor pós-operatória, recuperação mais rápida da função intestinal e melhores efeitos estéticos e psicológicos. Durante o NOSES, a peça cirúrgica é retirada de um orifício natural (reto ou vagina) sem a necessidade de uma incisão auxiliar na parede abdominal¹. O "Expert Consensus on NOSES for Colorectal Tumors (2019 Edition)" recomenda o NOSES com a técnica de cinco^portas2,3.

Omori et ^al.4 aplicaram pela primeira vez a cirurgia laparoscópica de porta reduzida (RPLS) para tratar o câncer gástrico. Kim e col., em 2016, propuseram que a cirurgia laparoscópica com redução de porosidade era tecnicamente viável e segura para o tratamento do câncer colorretal e comparável à cirurgia laparoscópica multiportas convencional (LMMC) em termos de dor pós-operatória⁵. Oh et al., 2 anos depois, discutiram os resultados clínicos perioperatórios de pacientes com câncer de cólon sigmoide submetidos à RPLS e à cirurgia laparoscópica multiportas tradicional (LPMP); Os resultados sugeriram que a sigmoidectomia radical laparoscópica com cirurgião único, três portas, era uma opção cirúrgica viável e segura para pacientes com características tumorais^favoráveis6. No entanto, as cirurgias para câncer de cólon sigmoide ou reto alto e extração do espécime através do NOSES foram realizadas principalmente por um cirurgião-chefe sem a ajuda de outros assistentes durante a separação intraoperatória.

Atualmente, ainda existem poucos relatos sobre o NOSES. No NOSES, a colocação e fixação da poltrona da bigorna, que depende principalmente da localização do tumor, do método de coleta do espécime e da habilidade do cirurgião, pode ser um desafio. Atualmente, vários métodos de fixação da bigorna têm sido propostos, incluindo o método de extrusão fixa, o método de punção reversa, o método de ligadura de laço e o método de sutura manual em bolsa. Cada método tem suas vantagens e deficiências únicas. Este estudo analisou retrospectivamente os dados clínicos de 10 pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica de cirurgião único, três portas, para câncer de cólon sigmoide ou reto alto com NOSES para explorar a segurança e viabilidade desta operação. O método de autotração e fixação do assento externo da bigorna foi melhorado criativamente, o que poderia ser usado para a fixação manual da sutura em bolsa após a colocação do assento da bigorna. Seguindo o princípio da assepsia livre de tumor, o risco de extravasamento e sangramento da anastomose poderia ser efetivamente evitado, e este procedimento cirúrgico poderia ser amplamente promovido em hospitais primários.

Todos os procedimentos cirúrgicos laparoscópicos e tratamentos pós-operatórios neste estudo foram realizados de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética em Operações Laparoscópicas do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen, China. O protocolo e o conteúdo da pesquisa foram explicados a todos os pacientes, obtendo-se consentimento informado. Este estudo foi conduzido sob a orientação do comitê de ética do hospital.

1. Critérios de inclusão dos casos

1. Incluir pacientes que foram diagnosticados com cólon sigmoide ou adenocarcinoma retal alto (10-15 cm do ânus), que foram submetidos a laparoscopia de três portas com NOSES de cirurgião único no estudo. Adotar os seguintes critérios de inclusão:
   1. Garantir o diagnóstico de cólon sigmoide ou adenocarcinoma retal alto por colonoscopia pré-operatória e exames anatomopatológicos.
   2. Certifique-se de que os exames aprimorados de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) não revelem qualquer invasão tumoral nos tecidos circundantes ou obstrução intestinal devido a metástases à distância.
   3. Certifique-se de que a circunferência do tumor é de <5 cm.
   4. Verifique se o estágio T está ≤T4a.
   5. Garantir que os pacientes não tenham doenças importantes dos órgãos e possam tolerar o tratamento cirúrgico.
   6. Garantir que os pacientes não tenham obesidade excessiva ou hipertrofia mesentérica (IMC < 35 kg/^m2).
   7. Certifique-se de que os pacientes não tenham sido submetidos a nenhuma cirurgia abdominal prévia e não tenham aderências do assoalho pélvico.

2. Preparo para a cirurgia

1. Administrar laxantes orais e alimentos semilíquidos ou líquidos sem escória e composto oral de eletrólito de polietilenoglicol em pó (137,12 g) 3 dias antes da operação para preparar os pacientes para a cirurgia intestinal.
2. Realizar um enema na noite anterior e no início da manhã da cirurgia.
3. Colocar o paciente em posição de litotomia modificada, com a cabeça abaixada 15°-20° e o corpo inclinado 15° para o lado direito.

3. Procedimento cirúrgico

1. Para realizar a inserção do trocarte de três orifícios, faça uma incisão de 10 mm abaixo do umbigo e insira um trocarte de 10 mm. Inserir um trocarte de 12 mm em uma incisão de 12 mm acima da linha que conecta o umbigo direito e a espinha ilíaca anterossuperior. Em seguida, insira um trocarte de 5 mm em uma incisão de 5 mm acima do umbigo plano direito. Estes dois últimos furos são considerados os orifícios de operação.
2. Após uma inspeção de rotina da cavidade abdominal, examine o fígado abdominal superior e o peritônio diafragmático e verifique a cavidade abdominal no sentido anti-horário. Sondar a localização do tumor e estruturas adjacentes. Use agulhas de anastomose para suspender o útero (em pacientes do sexo feminino) para a frente da parede abdominal para expandir o campo cirúrgico, auxiliar a operação de um único cirurgião e facilitar a remoção de espécimes pela vagina e inserção do assento do grampeador.
3. Dissociar o cólon sigmoide e seu mesentério, geralmente feito liberando primeiro o lado lateral esquerdo, ou usar uma abordagem de dissociação medial, para expor o plano de dissecção entre a fáscia de Toldt e Gerota.
   NOTA: No entanto, devido à hipertrofia mesangial ou à falta de ajuda de um assistente, expor totalmente o campo operatório pode ser um desafio. Portanto, a abordagem de separação lateral foi preferida neste estudo.
4. Ampliar o espaço cefálico de Toldt e ligar a artéria e a veia mesentérica inferior. Após a liberação da face lateral do mesocólon sigmoide, adotar a abordagem medial. Em seguida, levantar o mesentério com pinça gástrica para expor a junção mesentérica, dissociando-a de baixo para cima até atingir o segmento horizontal do duodeno, incluindo a dissecção dos linfonodos nos grupos 253 e 216. Após a exposição da artéria mesentérica inferior, ligadura os vasos para expandir o espaço de Toldt até atingir a parte inferior do pâncreas e, em seguida, ligadura a veia mesentérica inferior em posição elevada.
5. Expandir o espaço de Toldt caudalmente e puxar o mesângio inferior livremente. Preste atenção aos movimentos da mão esquerda: realize a micro-rotação externa da pinça intestinal e puxe o cólon proximal para trás e para cima. Expor o nervo hipogástrico protegendo-o sob tensão apropriada. Após a separação adequada do mesentério, de acordo com a distância do local do tumor, separe o mesentério abaixo do reto para excisão, resultando em um intestino nu.
   OBS: Como o mesentério lateral é dissociado primeiro, quando o mesentério inferior é liberado, o cólon sigmoide pode ser levantado suavemente com pinça gástrica, expondo-se adequadamente para mostrar a tensão.
6. Para determinar a extensão da ressecção intestinal, primeiro prepare um fio de seda de 8-10 cm de comprimento in vitro e marque a posição da ressecção proximal do tubo intestinal com o fio de seda na borda superior do tumor. Dissociar o canal intestinal proximal e expô-lo usando um bisturi ultra-sônico. Use um grampeador de corte linear endoscópico para transeccionar sequencialmente as extremidades proximal e distal do tubo intestinal nu.
7. Inserção do assento da bigorna do grampeador e retirada do espécime
   1. Certifique-se de que o coto retal distal esteja lavado ao remover o espécime do reto. Incisar o coto retal distal e colocar uma gaze endoscópica limpa sob ele para evitar a contaminação do campo cirúrgico.
   2. Quando o espécime for retirado da vagina, peça ao assistente que irrige a vagina e, em seguida, insira uma placa de pressão intestinal. Em seguida, faça uma incisão de 3-4 cm na vagina sob a orientação da placa de pressão intestinal. Desinfete repetidamente o reto ou a vagina com gaze iodóforo.
   3. Inserir uma bolsa de espécime na cavidade abdominal através do trocarte de 12 mm como proteção durante a recuperação da amostra para evitar a propagação do tumor ou contaminação do reto ou vagina. Durante este processo, coloque a bigorna de grampo primeiro e, em seguida, retire a amostra para evitar possível contaminação da bigorna de grampo.
8. Suturas da parede vaginal e coto retal
   1. Sutura a parede vaginal diretamente com polidioxanona antibacteriana 3-0. Após a sutura do coto retal, levantar o fio e fechar novamente o coto retal com dispositivo de corte e fechamento endoluminal para evitar a possibilidade de contaminação e extravasamento da anastomose.
9. Colocação do assento do grampeador no intestino proximal
   1. Incisar o canal intestinal proximal, ampliar uma incisão de 2-3 cm e esterilizá-lo rotineiramente com gaze iodóforo. Coloque uma bigorna e suture o canal intestinal sem nós com poliglactina 3-0.
10. Anastomose intestinal e costura reforçada
    1. Realizar anastomose de rotina de ponta a ponta do intestino através do ânus. Insira a alça do gatilho do grampeador de anel através do ânus, perfure o dispositivo perfurante central da alça do gatilho do grampeador, conecte a haste central do grampeador proximal ao assento da haste e gire a parede intestinal perto das extremidades proximal e distal.
    2. Pressione a chave anastomótica firmemente para completar o corte e a anastomose.
    3. Sutura a circunferência total da anastomose em padrão livre de nós 4-0.
11. Lave a cavidade abdominal, coloque um tubo de drenagem e coloque um tubo de borracha no lado esquerdo ou direito da pelve.

Nenhum paciente apresentou estoma profilático ileal distal. Espécimes de seis casos foram retirados do reto, e quatro espécimes de casos da vagina. O tempo médio de operação foi de 169,5 ± 35,6 min, o volume médio de sangramento foi de 40 ± 13,3 mL, o tempo médio de exaustão pós-operatória foi de 43,2 ± 22,1 h, o número médio de linfonodos dissecados foi de 13,1 ± 8,6 e o tempo médio de internação foi de 13,2 ± 3,6 dias. Não houve fístula anastomótica ou infecções pulmonares/abdominais no pós-operatório. Foram dissecados 5,0 ± 4,0 linfonodos no grupo central e 3,8 ± 2,9 linfonodos no grupo médio. Houve nove casos com adenocarcinoma moderadamente diferenciado e nenhum paciente com adenocarcinoma pouco diferenciado. O tamanho médio do tumor foi de 3,6 ± 1,3 cm (Tabela 1).

Neste estudo, a inserção dos trocárteres da laparoscopia de três portas, de cirurgião único, foi relativamente fixa, mas extremamente importante. Quando a distância entre os trocárteres era muito próxima, a operação era difícil de ser realizada (Figura 1A). Um trocarte de 10 mm foi escolhido para o orifício de observação e colocado sobre ou abaixo do umbigo para observação. O tamanho do orifício de operação principal era de 12 mm, e o do orifício de operação auxiliar era de 5 mm, sendo a distância entre os dois orifícios idealmente do tamanho de um punho. O cirurgião-chefe ficou do lado direito do paciente, o suporte do espelho do lado direito da cabeça do paciente e a enfermeira do instrumento do lado esquerdo do paciente (Figura 1B).

Dadas as limitações da operação laparoscópica de cirurgião único, três portas e o radicalismo do tratamento, a principal controvérsia é se ele poderia atender aos requisitos de uma cura radical. Ressecção intestinal adequada e esvaziamento linfonodal completo são os requisitos básicos para a cirurgia radical (Figura 2A,B); Acreditamos que a dissecção linfonodal não seja difícil na ressecção radical laparoscópica de cirurgião único, três portas, para câncer de cólon sigmoide ou reto alto. Com base nas imagens e vídeos, concluímos o seguinte: (1) a dissecção linfonodal era tecnicamente viável, e cirurgiões habilidosos em técnicas laparoscópicas podiam facilmente dissecar linfonodos nos grupos anatômicos 216 e 253, mesmo na superfície de vasos sanguíneos importantes. A Figura 3 também sugere que este procedimento laparoscópico preencheu os critérios para dissecção linfonodal; (2) Os linfonodos dos grupos 216 e 253 foram dissecados acima da aorta abdominal. Com o auxílio de relaxantes musculares, posicionamento corporal adequado e uso de gaze, eles foram expostos mesmo com um único procedimento manipulativo.

O procedimento laparoscópico de um único cirurgião, três portas, tem algumas limitações, incluindo a falta de assistentes e tensão. Além disso, não está claro se ele pode alcançar a priorização da camada anatômica da membrana ou proteger a função nervosa. O cirurgião deste estudo seguiu o princípio da prioridade dos planos na cirurgia laparoscópica multiportas convencional (CMLS) e realizou a cirurgia com o auxílio de assistentes. No entanto, devido à falta de ajuda dos assistentes e à tensão insuficiente na operação laparoscópica de um único cirurgião, três portas, a abordagem lateral (esquerda) foi priorizada. A conexão entre o mesentério esquerdo e a parede abdominal do cólon sigmoide foi primeiramente separada, e gaze foi colocada na parte externa do ureter como guia após sua exposição (Figura 3A). Em seguida, foram utilizados os acessos medial e lateral para abertura do espaço de Toldt e exposição do ureter (Figura 3B). Durante esse processo, a adesão ou conexão entre o cólon sigmoide e a parede lateral pélvica foi preferencialmente liberada, reduzindo a dificuldade de reconhecimento do mesentério sigmoide, principalmente para pacientes obesos. Quando a abordagem medial é usada, o excesso de mesocólon sigmoide pode afundar, dificultando a manipulação da camada.

A proteção da função nervosa é o foco das cirurgias no tratamento de pacientes com câncer de cólon sigmoide ou reto (Figura 4A). Sob a visão laparoscópica clara, o operador elevou o tubo intestinal proximal o mais alto possível para expandir a tensão usando racionalmente pinças intestinais laparoscópicas esquerdas, protegendo assim o nervo hipogástrico.

O reforço anastomótico é um passo fundamental na redução do extravasamento anastomótico. Na cirurgia laparoscópica tradicional, de cinco portais, os cirurgiões só realizavam fístulas profiláticas em pacientes com câncer retal baixo e ultrabaixo. O estoma anastomótico foi tipicamente reforçado em pacientes com câncer de cólon sigmoide e reto alto (Figura 4B). O "corno" do intestino distal direito poderia ser incorporado quando a anastomose anterior era suturada. O principal extravasamento anastomótico ocorreu principalmente atrás do estoma anastomótico. A operação de cirurgião único com três orifícios também envolveu pontos de reforço nas faces anterior e posterior do estoma anastomótico, o que efetivamente evitou o extravasamento da anastomose (Figura 5).

A colocação e fixação do assento da bigorna foi o ponto mais difícil nesta operação laparoscópica. Os métodos tradicionais de colocação e fixação incluem extrusão fixa, punção reversa, ligadura de laço e suturas manuais em bolsa. O método de punção reversa foi relativamente fácil na cirurgia laparoscópica de rotina, com duas pessoas e cinco furos, mas também era possível que o assento da bigorna deslizasse para o tubo intestinal proximal e fosse difícil empurrar a punção para trás. O mesmo ocorreu em uma operação de um único cirurgião e três furos, de modo que o cirurgião realizou sutura manual em bolsa. No entanto, como o tubo intestinal proximal era fácil de balançar após o corte, foi difícil suturá-lo e fixá-lo após a colocação da poltrona da bigorna. Antes, essa operação levava muito tempo. No entanto, melhoramos criativamente um método de autotração e fixação da bigorna in vitro, que foi usado para fixação da sutura após a colocação da bigorna proximal (Figura 6A,B).

Após a operação, o paciente se recuperou rapidamente, e não houve diferenças no tempo de passagem de gás ou defecação em comparação com o procedimento tradicional de cinco furos. O princípio da esterilidade livre de tumor foi seguido durante a operação, e não houve aumento óbvio da infecção abdominal após a operação. O paciente apresentou apenas ferimentos abdominais pós-operatórios nos três orifícios, como mostra a Figura 7. Portanto, este tratamento cirúrgico foi verdadeiramente minimamente invasivo.

Figura 1: Inserção do trocarte de três furos e posições dos cirurgiões. (A) Inserção do trocarte de três furos. (B) Posições do porta-espelhos (1), cirurgião-chefe (2), auxiliar e instrumentista (3, 4). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Ressecção intestinal e esvaziamento linfonodal. (A) Dissecção de linfonodos em 216 grupos. (B) Ligadura da artéria mesentérica inferior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Expansão do espaço de Toldt. (A) Priorizou-se a abordagem lateral e o ureter foi exposto. (B) Utilizou-se abordagem medial para abertura do espaço de Toldt e exposição do ureter. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Proteção nervosa e reforço do estoma anastomótico. (A) Proteção nervosa. (B) Reforço do estoma anastomótico e do "corno" do intestino distal direito poderiam ser incorporados. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Sutura de reforço nas faces posterior do estoma anastomótico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Autotração e fixação da bigorna in vitro . (A) O fio de seda é tracionado através do trocarte de 12 mm e o canal intestinal proximal é estabilizado por tração externa. (B) Cordão de bolsa para fixação do assento da bigorna após tração externa in vitro do fio de seda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Ferida do paciente no pós-operatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Dados clinicopatológicos dos pacientes. Abreviações: F = feminino; M = masculino; Grau diferenciado: W = bem diferenciado; M = moderadamente diferenciado; P = pouco diferenciado; Extração do espécime: R = reto; V = vagina; Localização do tumor: S = cólon sigmoide; R = reto.

Os autores não têm conflitos de interesse ou relações financeiras a revelar.