Ressecção da Coluna Vertebral Posterior Modificada para Pacientes com Deformidade Cifótica Toracolombar

Resumo

Descrevemos uma técnica modificada de ressecção unilateral da coluna vertebral posterior baseada em trefina modificada para pacientes com deformidade cifótica toracolombar.

Resumo

Fratura de vértebras de compressão antigas ou cifoescoliose congênita com desenvolvimento anormal do corpo vertebral e outras doenças que invadem a coluna vertebral podem causar deformidade cifótica toracolombar grave, muitas vezes acompanhada de dor lombar intratável ou compressão da medula espinhal, levando a sintomas neurológicos graves ou mesmo paralisia. Se o tratamento conservador não puder aliviar os sintomas ou corrigir as deformidades, o tratamento cirúrgico geralmente é necessário. Para deformidade cifótica grave, a reconstrução da curvatura fisiológica e a fixação rígida determinam o prognóstico dos pacientes. A osteotomia e a ortopedia são o procedimento padrão para deformidades com compressão severa da coluna anterior e média, mas o trauma para os pacientes é alto, com longo tempo operatório e perda maciça de sangue. Para evitar essas desvantagens, desenvolvemos uma técnica modificada para remover a vértebra doente unilateralmente. Nesta técnica, utilizamos uma trefina modificada para ressecção das colunas vertebrais como na técnica do parafuso pedicular, adicionando um instrumento bloqueador que pode restringir a trefina para diminuir o risco de osteotomia e encurtar o tempo cirúrgico e a perda sanguínea.

Introdução

A deformidade cifótica toracolombar é uma doença primária ou secundária geralmente causada por fratura de vértebras, desenvolvimento do corpo vertebral, espondilite anquilosante e tuberculose da coluna vertebral 1,2,3,4. A deformidade cifótica grave geralmente induz compressão da medula espinhal ou dor lombar intensa. Uma vez que o tratamento conservador se torna ineficaz, uma abordagem cirúrgica é necessária devido às complicações causadas pela deformidade. Entretanto, o tratamento cirúrgico adequado permanece controverso.

A abordagem cirúrgica para o tratamento da deformidade cifótica grave geralmente necessita de osteotomia grau 3 ou superior⁵. A osteotomia por subtração do pedículo (OSP) é uma técnica na qual se pode realizar uma osteotomia de três colunas, que é relatada com correção entre 30° e 40°⁶. Quando a deformidade cifótica é superior a 40°, recomenda-se a ressecção da coluna vertebral, que pode encurtar a coluna vertebral e induzir volume medular⁷. A ressecção parcial do corpo e do disco (BDBO; grau 4) e a ressecção posterior da coluna vertebral (PVCR; grau 5) requerem interceptação completa das colunas anterior e média da coluna vertebral, o que pode causar enormes danos à coluna vertebral com graves complicações neurológicas devido à instabilidade da coluna vertebral na operação ou assentamento pós-operatório do implante ^7,8 . Para os operadores gerais, a técnica é de difícil domínio e o dano cirúrgico é enorme para os pacientes. Assim, é necessário um método mais fácil de ser executado com menos danos.

Neste relato, apresentamos uma técnica cirúrgica refinada com trefina modificada para o tratamento da cifose toracolombar, removendo unilateralmente as vértebras e discos adjacentes e colocando uma tela de titânio com osso autólogo do mesmo lado. Esta técnica visa minimizar os danos ao paciente, ao mesmo tempo em que alcança bons resultados. Em nossa pesquisa prévia, o procedimento cirúrgico refinado mostrou resultados significativamente maiores e reduziu o dano à coluna vertebral através da preservação do pedículo contralateral e de parte do corpo^vertebral9.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Hebei Medical University. Consentimento informado foi obtido dos pacientes para inclusão dos mesmos e dos dados gerados como parte deste estudo.

1. Preparo pré-operatório

1. Selecionar os pacientes de acordo com os seguintes critérios de inclusão e exclusão. Para os pacientes submetidos às cirurgias, os critérios de inclusão são: 1) compressão do nervo por cifose toracolombar, 2) lombalgia intensa por cifose, 3) pacientes com doença de Kummell, 4) deformidade de cifose remanescente por doença infecciosa curada. Os critérios de exclusão são: 1) destruição óssea por tumor na coluna vertebral, 2) doenças infecciosas da coluna vertebral em fase ativa.
2. Após a administração de anestesia geral com intubação endotraqueal, colocar o paciente na mesa cirúrgica em decúbito ventral.
3. Use um arco em C para localizar o segmento lesionado. Marque e marque o local para indicar a lesão e os corpos vertebrais superiores e inferiores adjacentes e faça um traçado de incisão. Em seguida, desinfetar a área cirúrgica com iodo e álcool e borrar com lençóis estéreis.

2. Exposição da lesão

1. Faça uma incisão dorsal mediana centrada na vértebra doente com um bisturi, cobrindo dois corpos vertebrais acima e abaixo. Para garantir que o parafuso pedicular possa ser colocado, mantenha o comprimento da incisão maior do que as duas vértebras adjacentes à lesão de cada lado.
2. Use um bisturi para cortar a pele e o tecido subcutâneo verticalmente ao longo da marca. Use coagulação bipolar para parar o sangramento. Em seguida, utilizar um eletrômio de eletrocoagulação para separar os músculos grande dorsal e multífido ao longo dos pontos de fixação muscular até que o processo espinhoso posterior e a placa vertebral sejam revelados.
3. Use osteopinças para remover parte das facetas articulares das duas vértebras acima e abaixo da lesão até que a superfície articular seja completamente exposta. Em seguida, utilize a agulha de posicionamento para confirmar a posição correta dos parafusos pediculares sob orientação do arco em C.
4. Escolher o ponto de entrada 3 mm caudal à junção do processo transverso na vértebra torácica¹⁰; O ponto de entrada da vértebra lombar é a intersecção da linha horizontal do ponto médio do processo transverso e a linha vertical do processo articular superior.
5. Inserir oito parafusos pediculares bilateralmente nos segmentos superior e inferior usando uma sonda fresadora para expandir o trajeto. Dependendo da doença, inserir outro parafuso pedicular em um dos lados do segmento lesionado. Se o paciente sofre de osteoporose, use parafusos pediculares canulados injetáveis de cimento ósseo para fortalecer os corpos vertebrais.
6. Coloque uma haste de fixação temporária oposta ao lado da osteotomia nas tampas de rosca pedicular e rosqueie e prenda as porcas. Em seguida, use um rongeur para excisar o processo espinhoso do segmento lesionado.
7. Em seguida, utilizar o rongeur de laminectomia para remover a lâmina adjacente ao processo espinhoso e o processo articular inferior do lado da osteotomia. Seguindo esses procedimentos, use o rongeur para cortar o processo transversal do mesmo lado.
   NOTA: A remoção da cabeça da costela é necessária para melhor exposição das vértebras torácicas.

3. Correção da deformidade

1. Utilizar trefina modificada (Figura 1) para realizar a osteotomia na cirurgia ^9,11.
   1. Primeiro, insira a sonda pedicular na vértebra lesionada. Em seguida, use uma trefina modificada para remover o osso, torcendo a alça na vértebra. Quando a parte superior da trefina atinge a ponta da sonda, o instrumento de travamento restringirá seu movimento e impedirá que a parte superior serrilhada lesione o tecido anterior.
2. Segure a trefina e a sonda e retire-as lentamente. Recolher o osso esponjoso na trefina para uso posterior. Em seguida, repita o mesmo procedimento para remover o osso rapidamente. Às vezes, o osso pode não sair com a trefina; Use uma pinça de núcleo pulposo para removê-la.
3. Alterando o ângulo da sonda e certificando-se de que a trefina não lesiona os nervos, remova o osso contralateral, preservando o arco vertebral e parte do osso.
4. Após a remoção da maior parte do osso grosseiramente, utilizar o rongeur de laminectomia e a pinça do núcleo pulposo para remover os pequenos fragmentos e discos de osso esponjoso restantes. Em seguida, use uma cureta para raspar a cartilagem da placa terminal superior e inferior. Quando o espaço é grande o suficiente para implantar a tela de titânio, a osteotomia é completa.
5. Sob o isolamento da dura-máter pelo dissector do nervo, utilizar a cureta reversa e o osteótomo para remover a parede posterior da vértebra. Uma vez que a compressão para a medula espinhal é aliviada, puxe suavemente a medula espinhal para uma posição onde a gaiola de titânio possa ser implantada com segurança. Tenha cuidado para não danificar a dura-máter espinhal para evitar a perda de líquido cefalorraquidiano.
6. Remova a barra de fixação temporária e troque-a por uma haste ortopédica (pré-corrigida para a curvatura adequada), e rosqueie e prenda as porcas no lado oposto da osteotomia.
7. Preencha uma gaiola de titânio de tamanho adequado com o osso autólogo amputado e, em seguida, coloque-o na posição correta para evitar a flexão anterior da coluna vertebral. Implantar os ossos autólogos fragmentados perifericamente.
8. Coloque outra haste de fixação com a mesma curvatura da haste colocada anteriormente no lado da osteotomia, e rosqueie e prenda as porcas.

4. Fechamento da incisão

1. Use uma grande quantidade de soro fisiológico para lavar o campo operatório e parar o sangramento ativo com eletrocoagulação bipolar. Em seguida, utilizar esponjas gelatinosas para preencher a lacuna e inserir um ou dois drenos de sucção fechados para evitar hematoma pós-operatório.
2. Feche a incisão camada por camada e certifique-se de que cada camada não seja suturada aos drenos. Utilizar sutura interrompida para sutura muscular e sutura contínua para fechamento da fáscia com material de sutura absorvível (tamanho 1-0 para músculo e fáscia profunda, tamanho 2-0 para fáscia superficial). Use um grampeador de pele para suturar a pele.

5. Cuidados pós-operatórios

1. Meça a perda de sangue através do dreno observando o sangue no frasco de drenagem todos os dias. Os cirurgiões também devem avaliar a perda oculta de sangue para garantir que os pacientes possam obter rápida recuperação¹². Remova o dreno quando a perda de sangue for inferior a 50 mL por dia.
2. Permitir que os pacientes andem com uma órtese toracolombossacra se nenhum tromboembolismo venoso for detectado por uma ultrassonografia venosa profunda. A órtese geralmente é usada por mais de 3 meses.

Resultados

Cerca de 330° de descompressão pode ser obtida com o uso da técnica de PVCR unilateral. O processo transverso e a cabeça da costela precisam ser removidos para garantir que o ângulo de abdução seja suficiente para remover o osso contralateral.

Usando a trefina modificada, o osso das vértebras doentes pode ser removido facilmente girando-o com estresse leve. Quando a trefina está travada, deve-se puxar a trefina e a sonda juntas, e então um cilindro de osso esponjoso pode ser obtido (

Discussão

As etapas de colocação da haste de fixação temporária e a correção da deformidade mencionadas no protocolo são as etapas críticas durante a cirurgia. Preservando um dos lados do pedículo e carregando uma barra de fixação temporária, a estabilidade é preservada durante o procedimento de osteotomia. Durante a evolução cirúrgica da correção da deformidade, as raízes nervosas devem ser protegidas para evitar complicações neurológicas pós-operatórias graves. Se os cirurgiões têm dúvidas sobre a localização das raízes nervosas...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Adesivo	Biatain	3420	12,5 cm x 12,5 cm
Pinça de eletrocoagulação bipolar	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1,2 mm x 190 mm
Cera óssea	ETHICON	W810T	2,5g
Cureta	Qingniu	20739.01	300 x Ø 9 x 5°
Pinça articulada dupla	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
Eletrodos ativos de alta frequência	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomia rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Laminectomia rongeur	Qingniu	2058.03	220 x 5.0 x 130°
Parafuso pedicular	WEGO	800386545	6,5 mm x 45 mm
Parafuso pedicular	WEGO	800386550	6,5 mm x 50 mm
Pituitário  rongeur	Qingniu	2028.01	220 mm x 3.0 mm
Pituitário  rongeur	Qingniu	2028.02	220 mm x 3.0 mm
Haste	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm
Conjunto de cateter de drenagem cirúrgica	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Filme cirúrgico	3L	SP4530	45 cm x 30 cm
Titânio  gaiola	WEGO	9051228	19 mm x 80 mm
Trephine	NATON MEDICAL GROUP		12 mm/10 mm