Aquisição de Imagem usando Ultrassonografia Portátil para Gerenciamento de Vias Aéreas de Emergência

A ultrassonografia portátil tem evidente utilidade no cuidado perioperatório dos pacientes. Sua acessibilidade e falta de invasividade são benefícios que têm levado à rápida incorporação da ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) ao atendimento clínico de pacientes cirúrgicos ^1,2. À medida que o POCUS continua a encontrar novas indicações na arena perioperatória, existem várias indicações estabelecidas que têm benefícios claros em relação aos exames clínicos tradicionais. Neste artigo de métodos, revisamos os achados recentes e demonstramos como integrar o POCUS na prática clínica ou no manejo das vias aéreas.

A intubação esofágica não detectada resulta em morbidade e mortalidade significativas; portanto, é fundamental identificar a intubação esofágica imediatamente e colocar a sonda em um local endotraqueal para evitar comprometimento respiratório desastroso. A confirmação tradicional da intubação endotraqueal depende de exames clínicos, como ausculta para murmúrios vesiculares bilaterais e elevação torácica ^3,4. Mesmo depois que a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) instituiu o CO₂ de maré final como monitor necessário para identificar a intubação endotraqueal, ainda restavam casos de intubação esofágica não detectada, levando a morbidade e mortalidade significativas⁵. Um dos principais benefícios da incorporação da ultrassonografia traqueal no procedimento de intubação é que a intubação esofágica pode ser reconhecida imediatamente e a visualização direta e em tempo real do tubo pode ser confirmada na traqueia. Em metanálise recente, a sensibilidade e a especificidade agrupadas da confirmação endotraqueal foram de 98% e 94%, respectivamente, ilustrando a acurácia diagnóstica superior dessa técnica⁶. Neste artigo de métodos, um exemplo de vídeo será mostrado do tubo sendo colocado no esôfago erroneamente, o reconhecimento imediato dessa complicação e a colocação adequada do tubo na traqueia. Isso destaca os benefícios visuais em tempo real que o POCUS permite durante um procedimento de intubação.

Apesar dos avanços nas vias aéreas supraglóticas e na videolaringoscopia, as vias aéreas cirúrgicas podem continuar sendo uma necessidade que salva vidas em um cenário de "não pode intubar, não pode oxigenar". As Diretrizes de Vias Aéreas Difíceis da ASA atualizadas destacam que, no caso de uma via aérea invasiva que salve vidas, o procedimento deve ser realizado o mais rápido possível e por um especialista treinado⁷. No caso de uma cricotireotomia ser necessária, a identificação da anatomia adequada é necessária para evitar mais complicações. A utilização da ultrassonografia para visualizar a anatomia da membrana cricotireoidiana (CTM) é uma técnica rápida e eficaz que agora está sendo sugerida no pré-operatório se houver alguma preocupação de uma via aérea difícil⁸. Essa técnica pode ser ensinada de maneira relativamente rápida, com os alunos ganhando competência quase completa após um breve tutorial de 2 horas e 20 varreduras guiadas por especialistas⁹. Neste artigo de métodos, duas técnicas para identificar a CTM com POCUS serão demonstradas na esperança de educar ainda mais os profissionais de saúde que rotineiramente realizam o manejo das vias aéreas.

A avaliação pré-operatória das vias aéreas do paciente envolve exames clínicos tradicionais à beira do leito (por exemplo, escore de Mallampati, abertura da boca, amplitude de movimento cervical, etc.). Há vários problemas com essas avaliações. A primeira e provavelmente mais saliente é que eles não são muito precisos em prever uma situação difícil das vias aéreas¹⁰. Além disso, esses testes exigem a participação do paciente, o que não é possível em todos os cenários clínicos (como em casos de trauma ou estado mental alterado).

As medidas ultrassonográficas pré-operatórias das vias aéreas mostraram maior acurácia na predição da difícil colocação do tubo endotraqueal^11,12. A espessura dos tecidos moles do pescoço anterior em níveis variados tem sido medida e analisada como predição de intubação difícil. A medida ultrassonográfica da distância entre a pele e a epiglote parece ter a melhor acurácia diagnóstica identificada até o momento¹³. Essa medida também demonstrou melhorar consideravelmente a capacidade preditiva quando somada aos exames tradicionais à beira do leito¹⁴. Este artigo explica como usar o POCUS para medir a distância pele-epiglote e incorporá-lo ao exame pré-operatório das vias aéreas, a fim de ajudar os profissionais de saúde a prever melhor uma situação difícil das vias aéreas.

Além disso, os investigadores começaram a identificar estruturas anatômicas que indicam difícil ventilação da máscara. Uma dessas estruturas anatômicas é a parede lateral da faringe, cuja espessura (LPWT) demonstrou corresponder à gravidade da apneia obstrutiva do sono (AOS) e do índice de apneia-hipopnéia¹⁵. Dados preliminares também sugerem que a mensuração da LPWT no pré-operatório fornece evidências para a dificuldade de ventilação com máscara¹⁶. Este artigo de métodos e o vídeo associado demonstrarão como adquirir o LPWT com ultrassonografia portátil para avaliar a gravidade da AOS em um paciente e o potencial de dificuldade na ventilação com máscara.

Esses estudos foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade George Washington (IRB # NCR203147). O sujeito do estudo para todos os procedimentos descritos abaixo (e retratados em figuras) foi um homem de 32 anos que deu pleno consentimento informado para o estudo e publicação de imagens não identificadas. Os critérios de inclusão incluem qualquer paciente submetido a manejo de vias aéreas ou cuidados anestésicos (especialmente aqueles que apresentam características de via aérea difícil) e os critérios de exclusão incluiriam qualquer paciente que não consinta com esse procedimento.

1. Diferenciando a intubação esofágica da endotraqueal

1. Antes da indução da anestesia geral, prepare uma sonda de ultrassom linear de alta frequência (ver Tabela de Materiais) colocando uma única camada de gel de ultrassom (ver Tabela de Materiais) no transdutor da sonda. Selecione a sonda linear no menu do transdutor na tela sensível ao toque e especifique MSK (musculoesquelética) no menu suspenso. Coloque o ultrassom no modo de digitalização pressionando o botão 2D no canto inferior esquerdo da tela sensível ao toque. Induzir anestesia geral conforme recomendado pelo anestesiologista assistente.
2. Após a indução da anestesia geral, colocar a sonda na posição transversal na linha média do colo anterior do paciente apenas cefálico ao entalhe supraesternal (Figura 1A). Verifique se o marcador da sonda está à esquerda da tela no instrumento de ultrassom (consulte Tabela de materiais).
3. Identifique a linha média da traqueia e observe o esôfago contraído apenas lateralmente à traqueia (Figura 1B). Para confirmação anatômica adicional, faça a varredura lateralmente para identificar a artéria carótida e a veia jugular interna, se necessário.
4. Verifique se há movimento traqueal óbvio e do tecido circundante associado à intubação à medida que o tubo endotraqueal se move para a traqueia. Caso o movimento traqueal não seja observado, torça ligeiramente o tubo endotraqueal para tentar gerar movimento na imagem de ultrassom.
   1. Além disso, verifique se o aspecto hiperecoico, posterior da traqueia, desaparece devido ao tubo endotraqueal, deixando um sombreamento acústico característico em forma de bala (isso é chamado de "sinal de bala", mostrado na Figura 2). Se, em vez disso, houver uma intubação esofágica, haverá um movimento tecidual óbvio à esquerda da traqueia, e agora haverá dois lúmens. Isso é chamado de "sinal de via dupla", e haverá duas interfaces ar/mucosa (Figura 3).
      NOTA: Use esta técnica de ultrassom em intubações em tempo real para obter feedback imediato sobre se o tubo está sendo colocado na traqueia ou no esôfago. Além disso, considere o uso dessa técnica durante o manejo emergencial das vias aéreas, onde a confirmação final do dióxido de carbono na maré pode não ser confiável devido ao baixo fluxo sanguíneo pulmonar¹⁷.

2. Identificação da membrana cricotireoidiana em preparação para uma cricotireotomia

NOTA: Para o gerenciamento de emergência das vias aéreas, uma cricotireotomia pode ser uma etapa necessária se o provedor encontrar um cenário de "não pode intubar, não pode oxigenar". No caso de suspeitar de uma situação difícil nas vias aéreas, o profissional pode optar por identificar a CTM antes da indução da anestesia, caso possa ser necessário realizar uma cricotireotomia.

1. Realizar a identificação da CTM com o paciente deitado em decúbito dorsal e o pescoço estendido. Preparar a sonda de ultrassom conforme descrito na etapa 1.1. Como a CTM é rasa no pescoço, coloque a sonda a uma profundidade de aproximadamente 1,5-2 cm com base em um paciente de tamanho médio.
   NOTA: Existem dois métodos para utilizar o ultrassom para localizar o CTM.
2. Execute o primeiro método para localizar o CTM conforme descrito abaixo.
   1. Colocar uma sonda linear de alta frequência no plano sagital do pescoço do paciente caudal à cartilagem tireoidiana (Figura 4A). A cartilagem tireoidiana aparece como a estrutura superficial e hipoecóica no lado craniano do exame e projeta uma sombra acústica (Figura 4B).
   2. Em seguida, localize a cartilagem cricoide, que está em uma localização caudal e parece hipoecóica. Identifique a CTM situada entre essas duas estruturas usando a interface ar-mucosa subjacente, que aparece como uma linha hiperecoica que percorre o comprimento da traqueia.
   3. Para posterior confirmação, faça a varredura caudal para localizar os anéis traqueais, que aparecerão como uma "corda de contas" hiperecoica18.
      NOTA: A segunda técnica para identificar a CTM (etapa 2.5 a etapa 2.8) envolve o uso de uma orientação de varredura transversal no pescoço anterior. Essa técnica às vezes é chamada de abordagem tireoide-companhia aérea-cricoide-companhia aérea (TACA)¹⁹.
3. Execute a segunda técnica para localizar o CTM conforme descrito abaixo.
   1. Comece colocando uma sonda linear de alta frequência no plano transversal ao nível da cartilagem tireoidiana, que aparece como hiperecoica e projeta uma sombra acústica - um triângulo preto com a ponta sendo mais superficial (Figura 5).
   2. Escaneie na direção caudal até que o triângulo preto desapareça à medida que a cartilagem tireoidiana termina e a CTM começa. Identifique isso como a interface ar-mucosa que aparece como uma linha branca brilhante com efeitos de reverberação (Figura 5).
   3. Continue a varredura na direção caudal até que a CTM termine e a cartilagem cricoide apareça. A cartilagem cricoide aparecerá como uma banda hipoecoica ao redor da traqueia (Figura 5). Uma vez identificado o cricoide, o ultrassonografista terá localizado a borda inferior da CTM.
   4. Para garantir que a anatomia adequada tenha sido identificada, inverta esses passos e faça a varredura em uma direção cefálica, identificando novamente a CTM e a cartilagem tireoidiana. Uma vez identificados esses pontos de referência, marque a localização da CTM no paciente. Uma vez marcada a CTM, proceda à indução da anestesia e ao manejo das vias aéreas conforme planejado, sabendo que a CTM está devidamente identificada no caso raro de uma via aérea cirúrgica ser necessária.

3. Aquisição de parâmetros para a predição de difícil manejo das vias aéreas

NOTA: Para a predição de difícil manejo das vias aéreas, a distância da pele à epiglote e a LPWT são medidas. Essas etapas devem ser realizadas antes da indução da anestesia.

1. Para medir a distância da pele à epiglote, coloque o paciente em decúbito dorsal com o pescoço em posição neutra e prepare a sonda e a ultrassonografia conforme descrito na etapa 1.1.
   1. Colocar uma sonda linear de alta frequência na posição transversal no pescoço anterior ao nível da membrana tireo-hióidea (Figura 6A).
   2. Identificar a epiglote, que aparece como a estrutura hipoecóica a meio caminho entre o osso hioide e a cartilagem tireoidiana (Figura 6B). A superfície laríngea da epiglote forma uma linha hiperecoica, que representa a interface ar-mucosa. Incline a sonda em qualquer direção se a borda anterior da epiglote não estiver claramente definida.
   3. Observe um espaço pré-epiglótico ecogênico (cheio de gordura)²⁰.
   4. Para medir a distância entre a pele e a epiglote, congele a imagem tocando no grande botão Congelar na parte inferior da tela sensível ao toque. Em seguida, selecione o botão azul Distância no lado direito da tela. Use um dedo para arrastar um cursor para a superfície superficial da epiglote e mova o outro cursor para a superfície anterior do pescoço (pele). A distância da pele à epiglote será exibida na caixa cinza no lado superior esquerdo da tela.
      NOTA: Com base nesta medida, é possível prever a intubação difícil. Uma distância da pele à epiglote maior que 2,7 cm indica que um escore de Cormacke-Lehane de 3 ou 4 pode ser encontrado na laringoscopia direta²¹.
2. Para medir a LPWT, coloque o paciente em decúbito dorsal com o pescoço em orientação neutra.
   1. Colocar uma sonda curvilínea de baixa frequência na orientação coronal abaixo do processo mastoideo e em linha com a artéria carótida (Figura 7A).
   2. Use o fluxo doppler para identificar a artéria carótida. Para fazer isso, pressione o botão C no canto inferior esquerdo da tela. Usando um dedo na tela sensível ao toque, mova a caixa amarela sobre a vasculatura carotídea. Identifique a artéria carótida observando o fluxo vascular pulsátil.
   3. Para medir o LPWT, congele a imagem (Figura 7B) pressionando o botão Freeze na parte inferior da tela. Em seguida, pressione o botão azul Distância no lado direito da tela. Coloque um cursor na borda inferior da artéria carótida e o segundo cursor na face anterior da via aérea. O LPWT será então exibido na caixa cinza no lado superior esquerdo da tela.
      NOTA: No caso de um cenário de emergência das vias aéreas que exija indução rápida da sequência, a etapa 3.2 pode ser ignorada, pois a ventilação com máscara provavelmente não será necessária e no interesse do tempo.

Ao utilizar a visualização da sonda de ultrassom em tempo real da traqueia, as instruções na etapa 1 do protocolo permitem que o gerente das vias aéreas proteja as vias aéreas de forma rápida e segura. O tubo endotraqueal é rapidamente reconhecido e retirado do esôfago, seguindo os passos para colocação na posição endotraqueal adequada sob visualização ultrassonográfica (Figura 1, Figura 2 e Figura 3). A vantagem desta técnica é ver a colocação do tubo endotraqueal na traqueia em tempo real usando ultrassom.

Antes da colocação do tubo endotraqueal por meio da ultrassonografia, a CTM pode ser marcada utilizando as direções da etapa 2, visualizando diretamente as cartilagens tireoidiana e cricoide e localizando a CTM em incidências longitudinais e transversais (Figura 4 e Figura 5), para que não se perca tempo localizando a CTM caso seja necessário criar uma via aérea cirúrgica.

O sujeito do protocolo acima descrito apresentou medida de distância pele-epiglote de 1,9 cm (Figura 6) e LPWT de 2,3 cm (Figura 7). Essas medidas não são consistentes com características de valores que parecem predizer difícil manejo das vias aéreas13 e, portanto, a indução anestésica poderia ocorrer sem um planejamento adicional do manejo das vias aéreas e equipamentos avançados das vias aéreas. Além disso, é improvável que esse paciente apresente algum sintoma de AOS diante dessas medidas (Figura 8).

Figura 1: Ultrassonografia da traqueia supraesternal e do esôfago . (A) Enquanto o profissional se prepara para intubar o paciente, coloque uma sonda linear em orientação transversal na linha média, logo acima da incisura supraesternal. (B) A imagem resultante revelará a traqueia hipoecóica (Tr) com o esôfago colapsado (Eso) apenas lateral à traqueia. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Confirmação da intubação endotraqueal. Quando o tubo endotraqueal é colocado adequadamente na traqueia, uma sombra acústica é projetada a partir do tubo endotraqueal e cobre a face posterior da traqueia. A sombra acústica se assemelha à forma de uma bala e, portanto, é referida como o "sinal de bala". Note que o esôfago (Eso) está em seu estado colapsado sem o tubo endotraqueal. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Sinal de "Trato duplo". O sinal de "trato duplo" é uma indicação de intubação esofágica. O esôfago aparece dilatado com o tubo (círculo pequeno) e a traqueia parece normal com uma parede posterior notável (círculo grande). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Varredura sagital para identificar a membrana cricotireoidiana (CTM). (A) Coloque a sonda de alta frequência em um plano sagital. (B) A cartilagem tireoidiana (sombreamento azul) aparece como a estrutura hipoecóica no lado craniano da varredura e projeta uma sombra acústica. A cartilagem cricoide (sombreamento vermelho) é a próxima estrutura hipoecoica caudal, e a membrana cricotireoidiana (CTM) fica entre as duas. A CTM é apenas superior à interface ar-mucosa hiperecoica linear (IAM). A pequena estrutura hipoecóica caudal à cartilagem cricoide é o primeiro anel traqueal (sombreamento verde). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Varredura transversal para identificar a CTM. Este procedimento envolve a digitalização em várias direções (canto superior esquerdo). Inicialmente, use uma sonda linear para identificar a cartilagem da tireoide (T) (canto superior direito). Aparece como um triângulo hiperecoico (setas) e lança uma sombra hipoecóica (triângulo vermelho). Fazer varredura no sentido caudal até que a CTM (três setas) apareça como um IAM hiperecoico (A) com reverberações (canto inferior esquerdo). Continue a varredura na direção caudal até que a CTM termine e a cartilagem cricoide (C; ferradura vermelha) apareça (canto inferior direito). Isto é referido como o método TACA19. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Tomografia cervical anterior para distância pele-epiglote. (A) Coloque uma sonda linear em uma direção transversal ao nível do ligamento tireo-hióideo. (B) Identificar a epiglote (Epi) como uma estrutura oblonga e hipoecóica. Identificar o espaço ecogênico, pré-epiglótico (PSE) e a interface ar-mucosa apenas profundamente na epiglote. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Varredura coronal para medir a espessura da parede lateral da faringe (LPWT). (A) Coloque o paciente em decúbito dorsal com o pescoço em posição neutra. Coloque uma sonda curvilínea em uma orientação coronal no pescoço lateral, como mostrado. (B) Medir a LPWT (linha branca) desde a borda inferior da artéria carótida (caixa verde) até a face anterior da via aérea (setas). Adicione o fluxo doppler para confirmar a artéria carótida. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Espessura da parede lateral da faringe e apneia obstrutiva do sono (AOS). O LPWT tem sido correlacionado com a gravidade da AOS e do IAH . Esta figura foi modificada de Bilici et al.22 com permissão. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Nenhum dos autores tem conflitos de interesse para divulgar.