Summary
Point of care ultraljud (POCUS) används alltmer i luftvägshantering. Här presenteras några kliniska verktyg av POCUS, inklusive differentiering av endotrakeal och esofagus intubation, identifiering av cricothyroidmembranet i händelse av att en kirurgisk luftväg krävs och mätning av främre nackmjukvävnad för att förutsäga svår luftvägshantering.
Abstract
Med sin ökande popularitet och tillgänglighet har bärbar ultraljud snabbt anpassats inte bara för att förbättra den perioperativa vården av patienter utan också för att ta itu med de potentiella fördelarna med att använda ultraljud i luftvägshanteringen. Fördelarna med ultraljud (POCUS) inkluderar dess bärbarhet, hastigheten med vilken den kan användas och dess brist på invasivitet eller exponering av patienten för strålning av andra bildmetoder.
Två primära indikationer för luftvägs-POCUS inkluderar bekräftelse av endotrakeal intubation och identifiering av cricothyroidmembranet i händelse av att en kirurgisk luftväg krävs. I denna artikel beskrivs tekniken för att använda ultraljud för att bekräfta endotrakeal intubation och relevant anatomi, tillsammans med tillhörande ultraljudsbilder. Dessutom granskas identifiering av anatomin hos cricothyroidmembranet och ultraljudsförvärvet av lämpliga bilder för att utföra denna procedur.
Framtida framsteg inkluderar att använda luftvägs-POCUS för att identifiera patientegenskaper som kan indikera svår luftvägshantering. Traditionella kliniska undersökningar vid sängen har i bästa fall rättvisa prediktiva värden. Tillägget av ultraljud luftvägsbedömning har potential att förbättra denna prediktiva noggrannhet. Denna artikel beskriver användningen av POCUS för luftvägshantering, och initiala bevis tyder på att detta har förbättrat den diagnostiska noggrannheten för att förutsäga en svår luftväg. Med tanke på att en av begränsningarna med luftvägs-POCUS är att det kräver en skicklig sonograf, och bildanalys kan vara operatörsberoende, kommer detta papper att ge rekommendationer för att standardisera de tekniska aspekterna av luftvägsultraljud och främja ytterligare forskning med hjälp av sonografi i luftvägshantering. Målet med detta protokoll är att utbilda forskare och sjukvårdspersonal och att främja forskningen inom området luftvägs-POCUS.
Introduction
Bärbar ultraljud har uppenbar nytta i den perioperativa vården av patienter. Dess tillgänglighet och brist på invasivitet är fördelar som har lett till snabb införlivande av ultraljud (POCUS) i den kliniska vården av kirurgiska patienter 1,2. I takt med att POCUS fortsätter att hitta nya indikationer på den perioperativa arenan finns det flera etablerade indikationer som har tydliga fördelar jämfört med traditionella kliniska undersökningar. I detta metoddokument granskar vi de senaste resultaten och visar hur man integrerar POCUS i klinisk praxis eller luftvägshantering.
Oupptäckt esofagusintubation resulterar i signifikant sjuklighet och dödlighet; Därför är det viktigt att identifiera esofagusintubation omedelbart och placera röret på en endotrakeal plats för att undvika katastrofal andningskompromiss. Traditionell bekräftelse av endotrakeal intubation är beroende av kliniska undersökningar som auskultation för bilaterala andningsljud och brösthöjning 3,4. Även efter att American Society of Anesthesiologists (ASA) införde end-tidal CO2 som en nödvändig monitor för att identifiera endotrakeal intubation, fanns det fortfarande fall av oupptäckt esofagusintubation som ledde till signifikant sjuklighet och dödlighet5. En stor fördel med att införliva trakeal ultraljud i intubationsproceduren är att esofagusintubation kan kännas igen omedelbart, och direktvisualisering av röret i realtid kan bekräftas i luftstrupen. I en nyligen genomförd metaanalys var den sammanslagna känsligheten och specificiteten för endotrakeal bekräftelse 98% respektive 94%, vilket illustrerar den överlägsna diagnostiska noggrannheten hos denna teknik6. I detta metodpapper kommer ett videoexempel att visas på röret som placeras felaktigt i matstrupen, omedelbart erkännande av denna komplikation och korrekt placering av röret i luftstrupen. Detta belyser de visuella fördelarna i realtid som POCUS tillåter under en intubationsprocedur.
Trots framsteg inom supraglottiska luftvägar och videolaryngoskopi kan kirurgiska luftvägar förbli en livräddande nödvändighet i ett "kan inte intubera, kan inte syresätta" -scenario. De uppdaterade ASA-riktlinjerna för svåra luftvägar belyser att i händelse av att en livräddande invasiv luftväg krävs måste proceduren utföras så snabbt som möjligt och av en utbildad specialist7. I händelse av att en cricothyrotomi krävs identifiering av korrekt anatomi för att förhindra ytterligare komplikationer. Användning av ultraljud för att visualisera anatomin hos cricothyroidmembranet (CTM) är en snabb och effektiv teknik som nu föreslås preoperativt om det finns någon oro för en svår luftväg8. Denna teknik kan läras ut på ett relativt snabbt sätt, med elever som får nästan fullständig kompetens efter en kort 2 timmars handledning och 20 expertstyrda skanningar9. I detta metoddokument kommer två tekniker för att identifiera CTM med POCUS att demonstreras i hopp om att ytterligare utbilda alla vårdgivare som rutinmässigt utför luftvägshantering.
Preoperativ bedömning av patientens luftväg involverar traditionella kliniska undersökningar vid sängen (t.ex. Mallampati-poäng, munöppning, cervikalt rörelseområde etc.). Det finns flera problem med dessa bedömningar. Den första och förmodligen mest framträdande är att de inte är särskilt exakta när det gäller att förutsäga en svår luftvägssituation10. Dessutom kräver dessa tester patientdeltagande, vilket inte är möjligt i alla kliniska scenarier (t.ex. i fall av trauma eller förändrad mental status).
Preoperativa ultraljudsmätningar i luftvägarna har visat förbättrad noggrannhet när det gäller att förutsäga svår endotrakeal rörplacering11,12. Främre nackens mjukvävnadstjocklek vid varierande nivåer har mätts och analyserats som en förutsägelse av svår intubation. Den ultrasonografiska mätningen av avståndet mellan huden och epiglottis verkar ha den bästa diagnostiska noggrannheten som hittills identifierats13. Denna mätning har också visat sig förbättra prediktiv förmåga avsevärt när den läggs till de traditionella sängundersökningarna14. Detta dokument förklarar hur man använder POCUS för att mäta avståndet mellan hud och epiglottis och införliva det i den preoperativa luftvägsundersökningen för att hjälpa vårdgivare att bättre förutsäga en svår luftvägssituation.
Dessutom har utredare börjat identifiera anatomiska strukturer som indikerar svår maskventilation. En sådan anatomisk struktur är den laterala svalgväggen, vars tjocklek (LPWT) har visat sig motsvara svårighetsgraden av obstruktiv sömnapné (OSA) och apné-hypopnéindex15. Preliminära data tyder också på att mätning av LPWT preoperativt ger bevis för svårigheten med maskventilation16. Detta metodpapper och tillhörande video kommer att visa hur man förvärvar LPWT med bärbar ultraljud för att bedöma svårighetsgraden av OSA hos en patient och potential för svårigheter med maskventilation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dessa studier godkändes av George Washington University Institutional Review Board (IRB # NCR203147). Studieämnet för alla procedurer som beskrivs nedan (och visas i figurer) var en 32-årig man som gav fullt informerat samtycke till studien och publiceringen av avidentifierade bilder. Inklusionskriterier inkluderar alla patienter som genomgår luftvägshantering eller anestesivård (särskilt de som har egenskaper hos en svår luftväg) och uteslutningskriterier skulle inkludera alla patienter som inte samtycker till detta förfarande.
1. Att skilja matstrupen från endotrakeal intubation
- Före induktion av generell anestesi, förbered en högfrekvent, linjär ultraljudssond (se materialtabell) genom att placera ett enda lager ultraljudsgel (se materialtabell) till sondgivaren. Välj den linjära sonden från givarmenyn på pekskärmen och ange MSK (muskuloskeletala) från rullgardinsmenyn. Placera ultraljudet i skanningsläge genom att trycka på 2D-knappen längst ned till vänster på pekskärmen. Inducera generell anestesi som rekommenderas av den behandlande anestesiologen.
- Efter induktion av generell anestesi,placera sonden i tvärgående läge på mittlinjen av patientens främre nacke bara cephalad till suprasternal skåra (Figur 1A). Se till att sondmarkören finns till vänster på skärmen på ultraljudsinstrumentet (se Materialförteckning).
- Identifiera luftstrupens mittlinje och notera den trånga matstrupen precis i sidled till luftstrupen (figur 1B). För ytterligare anatomisk bekräftelse, skanna i sidled för att identifiera halspulsådern och den inre halsvenen om det behövs.
- Kontrollera om det finns uppenbara trakeal- och omgivande vävnadsrörelser i samband med intubation när endotrakealröret rör sig in i luftstrupen. I händelse av att trakealrörelse inte observeras, vrid endotrakealröret något för att försöka generera rörelse på ultraljudsbilden.
- Kontrollera dessutom att den hyperekoiska, bakre aspekten av luftstrupen försvinner på grund av endotrakealröret och lämnar en karakteristisk akustisk skuggning som är kulformad (detta kallas "kulskylten", som visas i figur 2). Om det istället finns en esofagusintubation kommer det att finnas uppenbar vävnadsrörelse till vänster om luftstrupen, och det kommer nu att finnas två lumen. Detta kallas "dubbelspårsskylt" och det kommer att finnas två luft-/slemhinnegränssnitt (figur 3).
OBS: Använd denna ultraljudsteknik i realtidsintubationer för att få omedelbar feedback om röret placeras i luftstrupen eller matstrupen. Överväg dessutom att använda denna teknik under akut luftvägshantering, där bekräftelse av tidvatten koldioxid i slutet kanske inte är tillförlitlig på grund av dåligt lungblodflöde17.
- Kontrollera dessutom att den hyperekoiska, bakre aspekten av luftstrupen försvinner på grund av endotrakealröret och lämnar en karakteristisk akustisk skuggning som är kulformad (detta kallas "kulskylten", som visas i figur 2). Om det istället finns en esofagusintubation kommer det att finnas uppenbar vävnadsrörelse till vänster om luftstrupen, och det kommer nu att finnas två lumen. Detta kallas "dubbelspårsskylt" och det kommer att finnas två luft-/slemhinnegränssnitt (figur 3).
2. Identifiering av cricothyroidmembranet som förberedelse för en cricothyrotomy
OBS: För akut luftvägshantering kan en cricothyrotomy vara ett nödvändigt steg om leverantören stöter på ett "kan inte intubera, kan inte syresätta" -scenario. Om en svår luftvägssituation misstänks kan leverantören välja att identifiera gemenskapsvarumärket före induktionen av anestesi, om det kan krävas att utföra en cricothyrotomi.
- Utför CTM-identifiering med patienten liggande i ryggläge och nacken utsträckt. Förbered ultraljudssonden enligt beskrivningen i steg 1.1. Eftersom CTM är grunt i nacken, placera sonden till ett djup av cirka 1,5-2 cm baserat på en medelstor patient.
Det finns två metoder för att använda ultraljud för att hitta CTM. - Utför den första metoden för att hitta CTM enligt beskrivningen nedan.
- Placera en linjär, högfrekvent sond i sagittalplanet i patientens hals bara kaudal till sköldkörtelbrosket (figur 4A). Sköldkörtelbrosket framträder som den ytliga, hypoekoiska strukturen vid skanningens kranialsida och kastar en akustisk skugga (figur 4B).
- Leta sedan upp cricoidbrosket, som ligger på en kaudal plats och verkar hypoekoisk. Identifiera CTM som ligger mellan dessa två strukturer med hjälp av det underliggande luft-slemhinnegränssnittet, som visas som en hyperekoisk linje som löper längs luftstrupen.
- För ytterligare bekräftelse, skanna caudal för att hitta trakealringarna, som kommer att visas som en hyperekoisk "sträng av pärlor"18.
OBS: Den andra tekniken för att identifiera CTM (steg 2.5 till steg 2.8) innebär att man använder en tvärgående skanningsorientering på den främre nacken. Denna teknik kallas ibland sköldkörtel-flygbolag-cricoid-flygbolag (TACA) tillvägagångssätt19.
- Utför den andra tekniken för att hitta CTM enligt beskrivningen nedan.
- Börja med att placera en linjär högfrekvent sond i det tvärgående planet vid nivån av sköldkörtelbrosket, som framträder som hyperekoiskt och kastar en akustisk skugga - en svart triangel med spetsen som är mest ytlig (figur 5).
- Skanna i kaudal riktning tills den svarta triangeln försvinner när sköldkörtelbrosket slutar och CTM börjar. Identifiera detta som gränssnittet mellan luft och slemhinna som visas som en ljus vit linje med efterklangseffekter (figur 5).
- Fortsätt skanna i kaudal riktning tills CTM slutar och cricoidbrosket visas. Cricoidbrosket kommer att visas som ett hypoekoiskt band som omger luftstrupen (figur 5). När cricoiden har identifierats kommer sonografen att ha lokaliserat CTM: s underlägsna gräns.
- För att säkerställa att rätt anatomi har identifierats, vänd dessa steg och skanna i en cephaladriktning, återigen identifiera CTM och sköldkörtelbrosk. När dessa landmärken har identifierats markerar du CTM-platsen på patienten. När CTM har märkts, fortsätt till induktion av anestesi och luftvägshantering som planerat, med vetskap om att CTM är korrekt identifierat i sällsynta fall en kirurgisk luftväg krävs.
3. Förvärv av parametrar för förutsägelse av svår luftvägshantering
OBS: För att förutsäga svår luftvägshantering mäts avståndet mellan hud och epiglottis och LPWT. Dessa steg bör utföras före induktion av anestesi.
- För att mäta avståndet mellan hud och epiglottis, placera patienten i ryggläge med nacken i ett neutralt läge och förbered sonden och ultraljudet enligt beskrivningen i steg 1.1.
- Placera en högfrekvent, linjär sond i tvärläget på den främre nacken vid nivån på tyrohyoidmembranet (figur 6A).
- Identifiera epiglottis, som framträder som den hypoekoiska strukturen mitt emellan hyoidbenet och sköldkörtelbrosket (figur 6B). Epiglottis larynxyta bildar en hyperekoisk linje som representerar luft-slemhinnans gränssnitt. Luta sonden i endera riktningen om epiglottis främre kant inte är tydligt definierad.
- Notera ett ekogent (fettfyllt) pre-epiglottiskt utrymme20.
- För att mäta avståndet mellan hud och epiglottis, frys bilden genom att trycka på den stora frysknappen längst ner på pekskärmen. Välj sedan den blå avståndsknappen till höger på skärmen. Använd ett finger för att dra en markör till den ytliga ytan av epiglottis och flytta den andra markören till den främre ytan av nacken (huden). Avståndet mellan hud och epiglottis visas i den grå rutan längst upp till vänster på skärmen.
OBS: Baserat på denna mätning är det möjligt att förutsäga svår intubation. Ett avstånd mellan hud och epiglottis som är större än 2,7 cm indikerar att en Cormacke-Lehane-poäng på 3 eller 4 kan påträffas vid direkt laryngoskopi21.
- För att mäta LPWT, placera patienten i ryggläge med nacken i neutral orientering.
- Placera en krökt, lågfrekvent sond i koronal orientering under mastoidprocessen och i linje med halspulsådern (figur 7A).
- Använd dopplerflöde för att identifiera halspulsådern. För att uppnå detta, tryck på C-knappen längst ned till vänster på skärmen. Använd ett finger på pekskärmen och flytta den gula rutan över halspulsådern. Identifiera halspulsådern genom att notera det pulserande vaskulära flödet.
- Om du vill mäta LPWT fryser du bilden (bild 7B) genom att trycka på knappen Frys längst ned på skärmen. Tryck sedan på den blå avståndsknappen till höger på skärmen. Placera en markör på den underlägsna gränsen för halspulsådern och den andra markören på den främre aspekten av luftvägarna. LPWT visas sedan i den grå rutan längst upp till vänster på skärmen.
OBS: I händelse av ett nödscenario med luftvägar som kräver snabb sekvensinduktion kan steg 3.2 hoppas över, eftersom maskventilation sannolikt inte är nödvändig och av tidsskäl.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Genom att använda ultraljudssondvisualisering i realtid av luftstrupen gör anvisningarna i steg 1 i protokollet det möjligt för luftvägschefen att säkra luftvägarna snabbt och säkert. Endotrakealröret känns snabbt igen och tas bort från matstrupen genom att följa stegen för placering i rätt endotrakeal position under ultraljudsvisualisering (figur 1, figur 2 och figur 3). Fördelen med denna teknik är att se placeringen av endotrakealröret i luftstrupen i realtid med hjälp av ultraljud.
Före endotrakeal rörplacering med ultraljud kan CTM markeras med hjälp av anvisningarna i steg 2 genom att visualisera sköldkörteln och cricoidbrosken direkt och lokalisera CTM i längsgående och tvärsnittsvyer (figur 4 och figur 5), så att tid inte slösas bort på att hitta CTM om det skulle bli nödvändigt att skapa en kirurgisk luftväg.
Försökspersonen i det ovan beskrivna protokollet hade en hud till epiglottis avståndsmätning på 1,9 cm (figur 6) och LPWT-mätning på 2,3 cm (figur 7). Dessa mätningar överensstämmer inte med egenskaperna hos värden som verkar förutsäga svår luftvägshantering13, och därför kan induktion av anestesi ske utan ytterligare luftvägsplanering och avancerad luftvägsutrustning. Dessutom är det osannolikt att denna patient kommer att ha några symtom på OSA med tanke på dessa mätningar (figur 8).
Figur 1: Ultraljud av suprasternal luftstrupe och matstrupe . (A) När leverantören förbereder sig för att intubera patienten, placera en linjär sond i tvärgående orientering på mittlinjen strax ovanför suprasternalskåran. (B) Den resulterande bilden kommer att avslöja den hypoekoiska luftstrupen (Tr) med den kollapsade matstrupen (Eso) precis i sidled till luftstrupen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Bekräftelse av endotrakeal intubation. När endotrakealröret är ordentligt placerat i luftstrupen kastas en akustisk skugga från endotrakealröret och täcker den bakre aspekten av luftstrupen. Den akustiska skuggan liknar formen på en kula och kallas därför "kulskylten". Observera att matstrupen (Eso) är i sitt kollapsade tillstånd utan endotrakealröret. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: "Dubbel kanal" -skylt. Tecknet "dubbelkanal" är en indikation på esofagusintubation. Matstrupen verkar dilaterad med röret (liten cirkel) och luftstrupen verkar normal med en anmärkningsvärd bakre vägg (stor cirkel). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Sagittal skanning för att identifiera cricothyroidmembranet (CTM). (A) Placera högfrekvenssonden i ett sagittalplan. (B) Sköldkörtelbrosket (blå skuggning) visas som den hypoekoiska strukturen vid kranialsidan av skanningen och kastar en akustisk skugga. Cricoidbrosket (röd skuggning) är nästa kaudala hypoekoiska struktur, och cricothyroidmembranet (CTM) ligger mellan de två. CTM är bara överlägsen det linjära hyperekoiska luft-slemhinnegränssnittet (AMI). Den lilla, hypoekoiska strukturen som är kaudal till cricoidbrosket är den första trakealringen (grön skuggning). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 5: Tvärgående skanning för att identifiera CTM. Denna procedur innebär skanning i flera riktningar (uppe till vänster). Använd initialt en linjär sond för att identifiera sköldkörtel (T) brosk (uppe till höger). Det verkar som en hyperekoisk triangel (pilar) och kastar en hypoekoisk skugga (röd triangel). Skanna i kaudal riktning tills CTM (tre pilar) visas som en hyperekoisk AMI (A) med efterklanger (längst ner till vänster). Fortsätt skanna i suddig riktning tills CTM slutar och cricoidbrosket (C; röd hästsko) visas (längst ner till höger). Detta kallas TACA-metod19. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: Främre nackskanning för hud-till-epiglottis-avstånd. (A) Placera en linjär sond i tvärgående riktning vid nivån av thyrohyoid-ligamentet. (B) Identifiera epiglottis (Epi) som en avlång, hypoekoisk struktur. Identifiera det ekogena, pre-epiglottiska rummet (PES) och luft-slemhinnans gränssnitt bara djupt till epiglottis. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 7: Koronaskanning för att mäta den laterala svalgväggtjockleken (LPWT). (A) Placera patienten liggande med nacken i ett neutralt läge. Lägg en krökt spets i koronal orientering på sidohalsen enligt bilden. (B) Mät LPWT (vit linje) från den nedre gränsen av halspulsådern (grön låda) till den främre aspekten av luftvägarna (pilar). Tillsätt dopplerflöde för att bekräfta halspulsådern. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 8: Lateral svalgväggtjocklek och obstruktiv sömnapné (OSA). LPWT har korrelerats med svårighetsgraden av OSA och AHI. Denna siffra har modifierats från Bilici et al.22 med tillstånd. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
År 2018 gjordes en uppmaning till handling av ledningen för Society of Cardiovascular Anesthesiologists för "Perioperativ ultraljudsträning i anestesiologi"23. Dessa ledare betonade särskilt att POCUS-utbildning bör bli en viktig del av anestesiologiutbildningsprogram. På senare tid förklarade experter inom anestesiologi ytterligare nyttan och nödvändigheten av POCUS i alla aspekter av perioperativ patientvård, inklusive luftvägshantering24. Experter betonar att ledarna för anestesiologisamhället måste kämpa för utbildningen av POCUS och stödja dess införlivande i mer regelbunden praxis genom riktlinjer och en specifik legitimationsprocess. Denna artikel och instruktionsvideo syftar till att vara en del av dessa direktiv för att utbilda anestesiologer och praktikanter samtidigt som man främjar framtida forskning inom ultraljud i luftvägarna.
Användning av POCUS för att bekräfta endotrakeal intubation har etablerats som en effektiv och exakt teknik11 och är särskilt användbar i unika kliniska situationer som traumabukten och medicinska nödsituationer på avdelningarna25,26. Att använda ultraljud för bekräftelse är särskilt viktigt hos patienter med litet eller inget lungblodflöde, eftersom de flesta andra tekniker förlitar sig på identifiering av koldioxid i utandningsluften17. Därför är denna procedur tillförlitlig och föredragen för patienter i hjärtstillestånd27. Denna procedur begränsas av kravet på två personer som är skickliga i luftvägshantering och ultraljud28. Med ökande medvetenhet om luftvägs-POCUS och införlivandet i luftvägshanteringsutbildning är det troligt att leverantörer kommer att ha kompetensen att vara skickliga i denna teknik som en del av standardvårdspraxis.
Ultraljudsidentifiering av CTM har slutgiltigt visat sig vara snabbare och mer exakt än den traditionella palpationstekniken29. Denna teknik är särskilt användbar hos patienter som är överviktiga19, har en nackpatologi30 eller är gravida31. Nuvarande rekommendationer tyder på att CTM bör identifieras med hjälp av ultraljud (om tiden tillåter) innan luftvägshantering inleds om en svår luftväg förväntas8.
Trots sin högre effektivitet än palpationstekniken är ultraljudsidentifiering av CTM beroende av tillgången på ultraljudsutrustningen. Dessutom tar dessa studier inte hänsyn till tidpunkten för överföring av utrustningen till operationssalen32. På samma sätt, även om en utövare kan läras att identifiera CTM på relativt kort tid, garanterar detta inte att proceduren lyckas och bör därför endast utföras av en erfaren kliniker33. Därför inkluderar kritiska steg för detta protokoll att ha en lättillgänglig ultraljud och en utövare som är kompetent och skicklig i denna teknik.
Även om det rekommenderas att patienten är liggande när man använder ultraljud för att identifiera CTM, är detta inte nödvändigt. Gemenskapsvarumärket kan identifieras med huvudet upphöjt. Det är dock avgörande att patientens position är densamma mellan när CTM markerades och när den kirurgiska luftvägen utförs, eftersom anatomin kan förändras när patientens huvud höjs och sänks34. CTM är mycket liten och rör sig i cephaladriktning när sängens huvud lyfts upp från ett neutralt läge; Därför är det viktigt att patienten befinner sig i samma position om krikoshyroidotomi utförs för att förhindra procedurkomplikationer34.
Även om kliniska undersökningar vid sängen länge har använts för att bedöma den potentiella svårigheten med luftvägshantering, har POCUS-bedömning av luftvägarna bättre prediktiv noggrannhet och ännu mer överlägsen noggrannhet när den används i kombination med traditionella luftvägsprov11. Kravet på en skicklig sonograf att korrekt förvärva bilder och tolka resultaten är en nuvarande begränsning av användningen av POCUS för luftvägshantering. Det kritiska steget i denna procedur, om tiden tillåter, är att utföra denna procedur innan du administrerar något bedövningsmedel som kan påverka luftvägarna eller minska patientens ventilationsdrift35. I slutändan är förutsägelse av svår luftvägshantering ett screeningverktyg som kanske inte är möjligt i miljöer där tid och resurser är begränsade36.
Flera nyligen genomförda metaanalyser har dragit slutsatsen att mätningen av hud till epiglottis konsekvent har stark diagnostisk noggrannhet för att förutsäga svår intubation, enligt definitionen av en Cormacke-Lehane-poäng på 3 eller högre13,37. De studier som ingår i dessa metaanalyser har dock höga nivåer av heterogenitet och har därför inte verifierat att mätningen av hud till epiglottis definitivt kan användas för att diagnostisera en svår luftväg preoperativt. Denna mätning har ett högt negativt prediktivt värde (95%-98%); Därför, om denna mätning ligger under gränsvärdet på 2,0-2,5 cm, kommer intubationen sannolikt inte att vara svår13. Därför bör en mätning större än 2,0-2,5 cm behandlas som en potentiellt svår luftväg, och luftvägshantering bör planeras i enlighet därmed.
Ultraljudsmätning av LPWT har god tillförlitlighet mellan operatörer och är mycket reproducerbar. Flera studier har visat att tjockleken på LPW (mätt med ultraljud eller MR) korrelerar med svårighetsgraden av OSA 15,38,39. En sådan studie använde ultraljudsmätningar av LPW och visade att LPWT korrelerade med svårighetsgraden av OSA baserat på apné-hypopnéindex mätt med sömnpolysomnografi (figur 8)22. En LPWT > 3,5 cm indikerar att patienten förmodligen kommer att kräva mer än en leverantör för att maskera ventilation eller inte kunna ventilera alls16. I detta fall kan mer sofistikerad luftvägshantering, inklusive vaken fiberoptisk intubation, som upprätthåller spontan ventilation, vara nödvändig.
Ett syfte med detta dokument är att vidareutbilda de vårdgivare som regelbundet tillhandahåller sådan vård i hopp om att det kan vara en ytterligare färdighet att implementera i sin praktik. Dessutom, även om uppgifterna är lovande, har det ännu inte funnits stora, multicenterstudier som skulle leda till att experter rekommenderar att man införlivar luftvägs-POCUS i rutinmässig daglig praxis.
Eftersom tillgången på bärbar ultraljud fortsätter att öka är utsikterna för ytterligare innovation och införlivande av POCUS i luftvägshantering lovande. Portabiliteten, hastigheten och bristen på invasivitet, alla fördelar med POCUS, kommer sannolikt att ytterligare förbättra framsteg och patientsäkerhet under rutinmässig och framväxande luftvägshantering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingen av författarna har några intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Ingen. Ingen finansiering erhölls för detta projekt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Krishnan, S., Bronshteyn, Y. S. Role of diagnostic point-of-care ultrasound in preoperative optimization: a narrative review. International Anesthesiology Clinics. 60 (1), 64-68 (2022).
- Pulton, D., Feinman, J. Hocus POCUS: Making barriers to perioperative point-of-care ultrasound disappear. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 33 (9), 2419-2420 (2019).
- Ford, R. W. Confirming tracheal intubation - a simple manoeuvre. Canadian Anaesthetists Society Journal. 30 (2), 191-193 (1983).
- Howells, T. H., Riethmuller, R. J.
- Honardar, M. R., Posner, K. L., Domino, K. B. Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: Brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia. 125 (6), 1948-1951 (2017).
- Farrokhi, M. Screening performance characteristics of ultrasonography in confirmation of endotracheal intubation; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 9 (1), 68 (2021).
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 22-27 (2021).
- Oliveira, K. F., et al. Determining the amount of training needed for competency of anesthesia trainees in ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane. BMC Anesthesiology. 17 (1), 74 (2017).
- Roth, D., et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia. 74 (7), 915-928 (2019).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Graumann, O., Laursen, C. B. Ultrasonography for clinical decision-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Imaging. 5 (2), 253-279 (2014).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Martínez-García, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Gálvez, M. A. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2021).
- Chen, H. C., et al. Parapharyngeal fat pad area at the subglosso-supraglottic level is associated with corresponding lateral wall collapse and apnea-hypopnea index in patients with obstructive sleep apnea: a pilot study. Scientific Reports. 9 (1), 17722 (2019).
- Mehta, N., et al. Usefulness of preoperative point-of-care ultrasound measurement of the lateral parapharyngeal wall to predict difficulty in mask ventilation. Baylor University Medical Center Proceedings. 35 (5), 604-607 (2022).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Singh, M., et al. Use of sonography for airway assessment: an observational study. Journal of Ultrasound Medicine. 29 (1), 79-85 (2010).
- Kristensen, M. S., et al. A randomised cross-over comparison of the transverse and longitudinal techniques for ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane in morbidly obese subjects. Anaesthesia. 71 (6), 675-683 (2016).
- Werner, S. L., Jones, R. A., Emerman, C. L.
- Fernandez-Vaquero, M. A., Charco-Mora, P., Garcia-Aroca, M. A., Greif, R. Preoperative airway ultrasound assessment in the sniffing position: a prospective observational study. Brazilian Journal of Anesthesiology. , (2022).
- Bilici, S., et al. Submental ultrasonographic parameters among patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (3), 559-566 (2017).
- Mahmood, F., et al. Perioperative ultrasound training in anesthesiology: A call to action. Anesthesia and Analgesia. 122 (6), 1794-1804 (2016).
- Ramsingh, D., Bronshteyn, Y. S., Haskins, S., Zimmerman, J. Perioperative point-of-care ultrasound: From concept to application. Anesthesiology. 132 (4), 908-916 (2020).
- Mishra, P. R., Bhoi, S., Sinha, T. P. Integration of point-of-care ultrasound during rapid sequence intubation in trauma resuscitation. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 11 (2), 92-97 (2018).
- Bhoi, S., Mishra, P. R. Integration of point-of-care sonography during rapid sequence intubation in trauma resuscitation: will it make a difference. The American Journal of Emergency Medicine. 34 (2), 330 (2016).
- Thomas, V. K., Paul, C., Rajeev, P. C., Palatty, B. U. Reliability of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement in an emergency setting. Indian Journal of Critical Care Medicine. 21 (5), 257-261 (2017).
- Fiadjoe, J. E., et al. Ultrasound-guided tracheal intubation: a novel intubation technique. Anesthesiology. 117 (6), 1389-1391 (2012).
- Hung, K. C., Chen, I. W., Lin, C. M., Sun, C. K. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 126 (1), 9-11 (2021).
- Siddiqui, N., Yu, E., Boulis, S., You-Ten, K. E. Ultrasound is superior to palpation in identifying thecricothyroid membrane in subjects with poorly defined neck landmarks: A randomized clinical trial. Anesthesiology. 129 (6), 1132-1139 (2018).
- Lavelle, A., Drew, T., Fennessy, P., McCaul, C., Shannon, J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48, 103205 (2021).
- Altun, D., et al. Role of ultrasonography in determining the cricothyroid membrane localization in the predicted difficult airway. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 25 (4), 355-360 (2019).
- Cho, S. A., et al. Performance time of anesthesiology trainees for cricothyroid membrane identification and characteristics of cricothyroid membrane in pediatric patients using ultrasonography. Paediatric Anaesthesia. 32 (7), 834-842 (2022).
- Arthurs, L., Erdelyi, S., Kim, D. J. The effect of patient positioning on ultrasound landmarking for cricothyrotomy. Canadian Journal of Anaesthesia. 68 (1), 24-29 (2021).
- Kristensen, M. S., Teoh, W. H., Rudolph, S. S. Ultrasonographic identification of the cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. British Journal of Anaesthesia. 117, 39-48 (2016).
- Levitan, R. M., Everett, W. W., Ochroch, E. A. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 44 (4), 307-313 (2004).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Liu, K. H., et al. Sonographic measurement of lateral parapharyngeal wall thickness in patients with obstructive sleep apnea. Sleep. 30 (11), 1503-1508 (2022).
- Molnár, V., et al. The prognostic role of ultrasound and magnetic resonance imaging in obstructive sleep apnoea based on lateral oropharyngeal wall obstruction. Sleep Breath. , (2022).
