Solução de problemas de aquisição de imagens FoCUS: posicionamento do paciente, manipulação do transdutor e otimização da imagem

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para permitir que os profissionais realizem ultrassom cardíaco focalizado (ED Fo) no ambiente clínico. Descrevemos métodos de manipulação do transdutor, revisamos armadilhas comuns dos movimentos do transdutor e sugerimos dicas para otimizar o uso do transdutor phased array.

Resumo

O ultrassom cardíaco focalizado (ED Fo) é uma aplicação limitada de ecocardiografia realizada pelo clínico para adicionar informações em tempo real ao atendimento ao paciente. Esses exames à beira do leito são orientados para problemas, realizados de forma rápida e repetida e, em grande parte, de natureza qualitativa. A competência em ED inclui o domínio das habilidades estereotáxicas e psicomotoras necessárias para a manipulação do transdutor e aquisição de imagens. A competência também requer a capacidade de otimizar o setup, solucionar problemas de aquisição de imagens e entender as limitações ultrassonográficas devido a ambientes clínicos complexos e patologia do paciente. Este artigo apresenta conceitos para aquisição bem-sucedida de imagens bidimensionais (modo B) de alta qualidade em FoCUS.

Conceitos de aquisição de imagens de alta qualidade podem ser aplicados a todas as janelas ultrassonográficas estabelecidas do exame FoCUS: eixo longo paraesternal (PLAX), eixo curto paraesternal (PSAX), quatro câmaras apicais (A4C), quatro câmaras subcostais (SC4C) e veia cava inferior (VCI). As incidências apical de cinco câmaras (A5C) e eixo curto subcostal (SCSA) são mencionadas, mas não são discutidas em profundidade. Uma figura pragmática ilustrando os movimentos do transdutor phased array também é fornecida para servir como auxílio cognitivo durante a aquisição da imagem FoCUS.

Introdução

O ultrassom cardíaco focalizado (EDCo) é uma aplicação limitada da ecocardiografia realizada pelo clínico que fornece informações anatômicas, fisiológicas e funcionais imediatas ao atendimento do paciente. Esses exames, compostos por cinco incidências clássicas, são orientados a problemas, realizados em tempo real à beira do leito e não substituem os exames ecocardiográficos abrangentes ^1,2. Dada a natureza focalizada desses exames, eles são frequentemente realizados repetidamente quando mudanças no estado clínico ou monitoramento seriado são necessários. É importante ter treinamento padronizado e obter imagens adequadas de todas as cinco incidências, quando possível, pois algumas incidências podem fornecer informações limitadas dependendo do paciente individual e da patologia.

O uso de FoCUS está se expandindo rapidamente. Muitos cenários clínicos, como anestesiologia perioperatória, terapia intensiva e medicina de emergência ^1,2,3, agora empregam rotineiramente a ED Enfermarias de internação e ambulatórios também estão adotando essa ferramenta para aprimorar a prática clínica ^4,5,6. Como resultado, vários órgãos da sociedade, como a Sociedade Americana de Ecocardiografia, a Sociedade de Medicina Intensiva e o Colégio Americano de Médicos de Emergência, publicaram diretrizes e recomendações para a competência e abrangência da prática da ED ^7,8,9. Embora essas diretrizes e recomendações não sejam codificadas, grande parte do conteúdo é consistente e influencia os currículos de treinamento da FoCUS¹⁰.

Além da didática e da interpretação de imagens, a competência em FoCUS inclui o domínio de conjuntos de habilidades estereotáxicas e psicomotoras. A habilidade estereotáxica refere-se ao posicionamento preciso dos transdutores de ultrassom no corpo, com base em características anatômicas tridimensionais. A habilidade psicomotora descreve a relação entre a função cognitiva e o movimento físico que influencia a coordenação, a destreza e a manipulação. Expandir o conhecimento e a conscientização sobre essas habilidades apoia o desenvolvimento do estagiário FoCUS.

Este artigo apresenta conceitos para aquisição de imagens de alta qualidade em OFUs, com considerações pragmáticas e atenção a conjuntos de habilidades estereotáxicas e psicomotoras. Especificamente, discute o posicionamento ideal do paciente, a manipulação do transdutor e sugere dicas para otimizar o uso do transdutor phased array. Finalmente, examina a otimização de imagens para modos 2-dimensional (modo B ou modo 2D) e modo de movimento (modo M).

Protocolo

Este material é o trabalho original dos autores, que não foi publicado anteriormente em outro periódico. O protocolo descrito é para uso clínico e não para fins de pesquisa. Imagens não identificadas foram obtidas de um modelo voluntário em um ambiente não clínico. Os autores não buscaram uma determinação formal "Não Regulamentada" do CEP de acordo com a política institucional, uma vez que a atividade está fora das definições da Common Rule e da FDA de pesquisa com seres humanos.

1. O transdutor

1. Use o transdutor phased array. Trata-se de um transdutor de 4-12 MHz que penetra profundamente no espaço torácico, devido à sua baixa frequência em relação a outros transdutores de ultrassom.
   1. Selecione o transdutor phased array usando o botão Exame na máquina e selecionando o exame cardíaco ou exame equivalente disponível.
2. Pratique com transdutores de vários fornecedores para ganhar experiência e refinar o conjunto de habilidades cognitivas para manipulação do transdutor.
3. Pratique a manipulação do transdutor com ambas as mãos para desenvolver ambidestria, que pode ser necessária quando se trabalha em ambientes clínicos limitados.
4. Ancorar a mão dominante enquanto segura o transdutor de ultrassom no paciente, com o coxim gorduroso da face medial da mão.
   Observação : isso fornece estabilidade adicional e reduz o erro causado por grandes movimentos. Segurar o transdutor pela base, sem ancorar, resulta em movimentos não intencionais, impedindo a manutenção do eixo e da orientação da imagem.
5. Use duas mãos para a manipulação do transdutor para melhorar os ajustes ultrafinos frequentemente necessários para visualizações ideais. Colocar a mão dominante na base do transdutor com a mão não dominante na cauda do transdutor, proporcionando estabilidade adicional e movimento guiado.

2. Posicionamento do paciente

1. Obtenha as incidências PLAX, PSAX, A4C, SC4C e IVC na posição supina.
2. Instruir o paciente a estender o braço esquerdo acima da cabeça e deitar-se do lado esquerdo, e obter imagens nessa posição se não for possível obtê-las na posição supina.
   NOTA: Isso resulta na expansão dos espaços intercostais para janelas de imagem maiores.
   1. Coloque uma cunha ou rolo de manta atrás do tronco superior direito do paciente se o paciente não puder girar facilmente para 45°, ou reposicionar seus membros. Pacientes em pós-operatório e em unidade de terapia intensiva frequentemente necessitam de suporte para manter o posicionamento adequado para o exame de ED Fo.
3. Drape a mama conforme desejado pela paciente, e certifique-se de que a paciente esteja ciente de onde o transdutor será colocado antes de iniciar o exame.
4. Manipular o tecido mamário para permitir a aquisição ideal da imagem.
   1. Se puder, instrua a paciente a ajudar a mover o tecido mamário com a mão direita.
5. Discutir previamente a conveniência da remoção ou realocação de monitores com enfermeiros à beira do leito e outros profissionais relevantes.
6. Não altere ou remova tubos, linhas ou drenos para fins de imagem. Discuta a duração dos dispositivos com os provedores relevantes e considere a possibilidade de recriar imagens do paciente após sua remoção.

3. Manipulação do transdutor

1. Apreciar e compreender as definições de movimentos do transdutor para permitir a aquisição ideal da imagem e fornecer terminologia consistente para a comunicação entre os profissionais, especialmente durante o ensino (Figura 1 e Tabela 1).

4. Otimização de imagem 2D

1. Ajuste a profundidade (aproximadamente 12-16 cm, dependendo da vista) para ver a estrutura de interesse.
2. Ajuste o ganho para otimizar o brilho da imagem.
3. Ajuste o foco à profundidade da estrutura de interesse, a fim de melhorar a resolução.

5. Modo de movimento (M-mode)

1. Use o modo M para exibir uma única linha de varredura (onde quer que o cursor seja colocado) da imagem do modo B (eixo Y) em relação ao tempo (eixo X).
   NOTA: Este modo pode ajudar os operadores a entender a relação dinâmica de diferentes estruturas ao longo do tempo e é útil em muitas avaliações diferentes, incluindo o tamanho e a variabilidade da VCI e a separação septal do ponto E (EPSS).
2. Use o botão com a letra "M" para ativar o modo M.
   NOTA: O modo M será um botão liga/desliga exclusivo para cada máquina.

6. Eixo longo paraesternal (PLAX)

NOTA: O PLAX refere-se à obtenção de uma imagem que esteja ao longo do longo eixo do coração (Figura 2).

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal. Se houver dificuldade para obter a imagem PLAX, coloque o paciente do lado esquerdo e estenda o braço acima da cabeça, se possível.
2. Posicionar o transdutor em um ângulo oblíquo entre o terceiro e o quinto espaço intercostal da região paraesternal esquerda, com o marcador do transdutor apontando para o ombro direito do paciente.
   1. Visualize o ventrículo direito, ventrículo esquerdo, átrio esquerdo, valva mitral, via de saída do ventrículo esquerdo, valva aórtica e aorta torácica descendente nesta imagem.
   2. Visualize a abertura e o fechamento da valva mitral e da aorta, para garantir que a imagem não seja encurtada. O encurtamento anterior é quando o plano do ultrassom não corta o ápice verdadeiro da estrutura, alterando a imagem percebida.
3. Otimização de imagem 2D
   1. Comece com uma profundidade inicial de aproximadamente 15-20 cm. Ajuste a profundidade para que a ponta da valva mitral fique no centro da imagem e a aorta torácica descendente (profunda ao átrio esquerdo) seja visível.
   2. Ajustar o ganho para maximizar a visibilidade do miocárdio e da valva mitral.
   3. Mover o foco para a região de interesse, mais focada na profundidade da valva mitral.
   4. Use o modo M para EPSS ou encurtamento fracionado.

7. Eixo curto paraesternal (PSAX; Gráfico 3)

1. Coloque o paciente no mesmo posicionamento para o PSAX usado para o PLAX.
2. Coloque o transdutor aproximadamente 90° em relação ao transdutor no PLAX.
   1. Obter um PLAX ótimo e girar o transdutor lentamente no sentido horário, sem levantar o transdutor do tórax do paciente, até que o transdutor esteja obliquamente angulado através do terceiro ao quinto espaço intercostal da região paraesternal, com o marcador do transdutor apontando para o ombro esquerdo do paciente.
      NOTA: A sobre-rotação além de 90° pode levar ao achatamento do septo interventricular e falsamente aparecer como sobrecarga de volume ou pressão do ventrículo direito.
   2. Inclinar o transdutor até que os músculos médio-papilares sejam visualizados para a avaliação da ED Fo.
      NOTA: Os músculos papilares devem mover-se em sincronia com a parede do ventrículo esquerdo. Se os músculos papilares parecem estar quicando ou tremulando independentemente da parede ventricular esquerda, isso pode significar que a imagem está capturando o folheto da valva mitral como resultado de estar fora do eixo.
   3. Inclinar o transdutor em direção à base do coração, para visualizar a valva mitral bifolheto inicialmente seguida pela valva aórtica trifolheto.
3. Otimização de imagem 2D
   1. Iniciar com uma imagem mais profunda (aproximadamente 16 cm) para identificar qualquer derrame pleural.
   2. Ajuste a profundidade para incluir toda a profundidade do ventrículo esquerdo e alguns centímetros adiante, para garantir que um derrame pericárdico seja totalmente visualizado.
   3. Ajustar o ganho para maximizar a visualização do septo e músculos papilares.
   4. Ajuste o foco para os músculos papilares.

8. Vista apical de quatro câmaras (A4C; Gráfico 4)

NOTA: Imagens em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e cavidades torácicas inflamadas são obtidas mais medialmente, e imagens em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICDS) têm sua visão mais lateral.

1. Posicionar o paciente com o braço esquerdo estendido acima da cabeça e deitado do lado esquerdo. Se houver artefato significativo presente, peça ao paciente que expire e prenda a respiração para minimizar o artefato pulmonar.
2. Posicionar o transdutor do quarto ao sexto espaço intercostal ao longo da linha axilar anterior esquerda (ínfero-lateral ao músculo peitoral esquerdo), com o marcador do transdutor apontado para a axila esquerda. Mova o transdutor lateral, medial ou caudal, conforme necessário para obter uma visão A4C ideal.
   1. Levante o tecido mamário e empurre superior ao longo do sulco inframamário, conforme necessário.
   2. Se o ápice do ventrículo esquerdo não estiver totalmente visualizado, mova o transdutor lateralmente enquanto orienta o transdutor em direção ao ombro direito.
   3. Posicione o marcador no transdutor phased array entre as posições duas e três horas. No coração normal, o ápice do ventrículo esquerdo está no topo e no centro do setor, o ventrículo direito é triangular e menor, e o miocárdio deve ser uniforme do ápice às valvas atrioventriculares. Se este não for o caso, a imagem pode ser encurtada, e deve ser otimizada e adquirida a partir de um espaço intercostal menor.
   4. Inclinar o transdutor cefálico aproximadamente 60°, para que a incidência A4C possa capturar uma imagem cardíaca A4C que inclua os átrios, ventrículos, o septo interventricular e as porções laterais dos anéis tricúspide e mitral. A valva aórtica e a via de saída do ventrículo esquerdo não devem estar presentes na incidência A4C e estão presentes apenas na incidência apical de cinco câmaras.
   5. Visualize a valva mitral, as valvas tricúspides e o septo interventricular na imagem A4C. Se ambas as valvas e o septo interventricular não forem visualizados, a imagem deve ser otimizada.
   6. Deslize o transdutor para cima ou para baixo em um espaço de costela e incline a base do transdutor para baixo (cranialmente) para melhorar a imagem das válvulas. Se a base do transdutor estiver inclinada muito para baixo (cranialmente), uma visão apical de cinco câmaras, incluindo a válvula aórtica, aparecerá, e o transdutor deve ser inclinado de volta para cima (caudalmente) para otimizar a visão A4C. Se a base do transdutor estiver inclinada muito para cima (caudalmente), o seio coronariano aparecerá, e o transdutor deve ser inclinado de volta para baixo (cranialmente).
   7. Girar a base do transdutor em direção à linha média do paciente para otimizar a posição do septo interventricular, que deve estar presente verticalmente no centro da imagem. Deve ser necessária uma rotação mínima. Se for sobre-rotacionado, uma visão de duas câmaras será observada.
3. Otimização de imagem 2D
   1. Aumentar a profundidade para incluir ambos os átrios no ponto mais profundo da imagem, além de acomodar as paredes livres dos ventrículos esquerdo e direito (aproximadamente 20 cm de profundidade inicial).
   2. Ajustar o ganho para maximizar a visibilidade, muitas vezes resultando em aumento da ecogenicidade, do miocárdio, do anel valvar mitral e do anel valvar tricúspide.
   3. Ajustar o foco à profundidade dos anéis valvares (o anel tricúspide é o mais comumente usado). Essa profundidade também será apropriada ao fazer a transição para uma visão apical de cinco, se desejado.

9. Vista subcostal de quatro câmaras (SC4C; Gráfico 5)

1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal para a visão subcostal de quatro câmaras. Flexionar os joelhos do paciente e apoiá-los para manter a posição de flexão, para reduzir o tônus muscular abdominal para facilitar a compressão do transdutor.
2. Coloque o transdutor quase plano no abdome subxifoide do paciente, com a mão do operador em cima do transdutor fornecendo pressão cefálica. Encontrar o fígado e, em seguida, soltar o transdutor para um ângulo mais raso (geralmente menor que 30°) contra a porção subxifóide do abdome do paciente de forma cefálica, com o marcador do transdutor para o lado esquerdo do paciente, aproximadamente apontando para três horas. Incluir o fígado na imagem para que possa ser utilizado como janela acústica para obtenção desta imagem.
   1. Segure as faces laterais do transdutor com os dedos, não abaixo do transdutor, para achatar o transdutor adequadamente. Use o dedo indicador para fornecer pressão para baixo.
3. Otimização de imagem 2D
   1. Comece com uma profundidade inicial de 18-24 cm. Ajuste a profundidade para incluir o fígado como janela ultrassonográfica para o ultrassom. A profundidade ideal varia de paciente para paciente com base no habitus corporal do paciente e no tamanho do fígado.
   2. Diminua o ganho, pois o fígado muitas vezes fornece um bom meio para transmitir ondas sonoras.
   3. Aumentar os pontos focais para focar nas estruturas cardíacas de interesse abaixo do fígado.
   4. Instrua os pacientes não intubados a realizarem uma retenção inspiratória, pois isso muitas vezes aumenta a qualidade da imagem.

10. Veia cava inferior (VCI; Gráfico 6)

1. Posicione o paciente em decúbito dorsal para a incidência da VCI.
2. Comece com a incidência subcostal, depois gire o transdutor no sentido anti-horário até que a confluência do átrio direito e da VCI seja apreciada, e o transdutor seja colocado longitudinalmente no abdome superior, à direita da linha média do paciente. Otimizar a imagem inclinando o transdutor até que a VCI seja totalmente visualizada e, em seguida, balançando o transdutor cefálico até que a confluência da VCI com o átrio direito seja totalmente visualizada. Ajuste o transdutor (mais frequentemente com rotação mínima) até que a VCI seja visualizada em toda a tela.
   1. Visualize o átrio direito, a VCI, o fígado e a veia hepática em uma visão ideal.
   2. Não confunda a VCI com a aorta. A aorta é lateral esquerda da VCI e não toca o fígado. A VCI sempre tocará o fígado, e muitas vezes é cercada por fígado em ambos os lados.
      1. Perceba que as veias hepáticas muitas vezes podem ser vistas entrando na VCI, fornecendo outra maneira de provar que a estrutura que está sendo fotografada é a VCI.
      2. Use a velocidade da onda de pulso para visualizar a forma de onda venosa (vs. arterial) e confirme se o vaso que está sendo fotografado é a VCI e não a aorta.
3. Medir os diâmetros da VCI na linha média e na expiração média. Não meça o diâmetro da VCI para o lado que poderia subestimar o diâmetro da VCI.
4. Otimização de imagem 2D
   1. Minimize a profundidade para incluir apenas a VCI. Não inclua a coluna vertebral na imagem.
   2. Ajuste o ganho para ser o mesmo que para a visão subcostal.
   3. Ajuste o foco à profundidade da VCI.
   4. Coloque o cursor a 1-3 cm da confluência da VCI com o átrio direito e aplique o modo M para avaliar a variação respiratória da VCI.

Resultados

As imagens representativas obtidas do protocolo de ultrassom cardíaco focalizado apresentado acima são apresentadas na Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5 e Figura 6, demonstrando a viabilidade da técnica descrita. Essas imagens foram capturadas com o transdutor phased array 5-1 MHz. A imagem do eixo longo paraesternal (PLAX) obtida da seção 7 do p...

Discussão

O objetivo desta publicação é fornecer recomendações práticas e melhores práticas para alcançar imagens FoCUS ideais em ambientes clínicos desafiadores. Seminários formais de ultrassonografia, experiência clínica e observações de alunos durante o ensino prático forneceram informações sobre armadilhas e tendências menos ideais. Como resultado, muitos fatores que influenciam as habilidades estereotáxicas e psicomotoras tornaram-se aparentes. Embora esse material seja descrito em relação aos exames de ED de emergência, muit...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Gel de ultrassom	Aquasonic Parker	30592052	https://dr.graphiccontrols.com/en/catalog/ultrasound-gel/parker-laboratories-01-50-aquasonic-100-gel-5l-1332e66e/
Philips Sparq máquina de ultrassom	Phillips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC795090CC/sparq-ultrasound-system#documents