Abordagem Interlaminar Endoscópica Completa para Hérnia de Disco L5-S1 Paracentral

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para descrever a técnica de abordagem interlaminar endoscópica completa (FEILA), incluindo todas as etapas de corte necessárias para atingir a proficiência técnica. FEILA é uma cirurgia com uma adaptação de aprendizado relativamente íngreme. Apesar disso, qualquer cirurgião capaz de microdiscectomia pode realizar FEILA com prática suficiente e seleção adequada de pacientes.

Resumo

A abordagem interlaminar endoscópica completa (FEILA) é uma técnica minimamente invasiva para discectomia lombar. Tem múltiplas vantagens sobre outros métodos convencionais de discectomia, incluindo menos traumatização dos tecidos moles, menos taxas de complicações (lesão dural, sangramento), reabilitação rápida, retorno rápido às atividades da vida diária e resultados cosméticos preferíveis. FEILA é uma cirurgia com uma adaptação de aprendizado relativamente íngreme. A cirurgia endoscópica é uma abordagem tubular fechada e todas as manobras cirúrgicas são realizadas dentro de um único canal de trabalho uniportal. Além disso, a técnica ainda não foi padronizada e bem documentada. Portanto, os estágios iniciais de aprendizado dessa técnica podem não ser fáceis para a maioria dos cirurgiões. Apesar disso, a FEILA é fácil e a duração da operação é comparável e ainda menor do que outras técnicas de discectomia lombar. A FEILA para discectomia lombar pode ser considerada um procedimento alternativo seguro e eficaz para a hérnia de disco L5-S1 paracentral. Aqui, descrevemos a técnica de FEILA, incluindo todas as etapas de corte necessárias para atingir a proficiência técnica para cirurgiões que desejam começar a aplicar essa abordagem.

Introdução

A doença degenerativa do disco lombar é uma alteração anatômica e morfológica que causa queixas clínicas¹. A cirurgia é o tratamento adequado nos casos que não respondem aos tratamentos conservadores². Cirurgias convencionais têm sido utilizadas, mas apresentam desvantagens como permanência hospitalar prolongada, grande quantidade de dano tecidual, mobilização tardia e risco de fibrose e instabilidade peridural. Devido a essas desvantagens, os pesquisadores tentaram desenvolver métodos menos invasivos. A técnica endoscópica completa (interlaminar-transforaminal) com acesso posterolateral evoluiu a partir disso².

Devido aos bloqueios ilíacos laterais do segmento L5-S1, a abordagem transforaminal é limitada. No entanto, o nível L5-S1 geralmente tem a janela interlaminar mais larga e um intervalo suficiente para o endoscópio se encaixar. A FEILA fornece uma rota direta para descompressão no nível L5-S1. Portanto, este artigo tem como objetivo permitir que os cirurgiões que estão experimentando essa técnica pela primeira vez aprendam a técnica com mais detalhes e rapidez.

O FEILA é um método minimamente invasivo para descomprimir a hérnia de disco lombar sob excelente visualização e irrigação salina contínua ^3,4. A FEILA é realizada através de um dilatador colocado através de uma pequena incisão na pele na região lombar. O dilatador permite que os cirurgiões coloquem a luva de trabalho e o endoscópio sobre o dilatador. Em seguida, os cirurgiões usam ferramentas através do endoscópio para realizar uma discectomia e descompressão do nervo. Apresenta múltiplas vantagens em relação às cirurgias convencionais, incluindo menor traumatização dos tecidos moles, menor taxa de complicações (menor lesão dural e sangramento), rápida reabilitação, rápido retorno às atividades de vida diária, melhores resultados estéticos e menor custo⁴.

FEILA é uma cirurgia com uma adaptação de aprendizado relativamente íngreme. Como a cirurgia endoscópica completa é uma abordagem tubular fechada, todas as manobras cirúrgicas são realizadas dentro de um único canal de trabalho uniportal⁵. Além disso, a técnica ainda não foi padronizada e bem documentada. Portanto, os estágios iniciais de aprendizado dessa técnica podem não ser fáceis para a maioria dos cirurgiões⁶. Apesar desses fatos, a cirurgia é fácil e a duração da operação é comparável e até menor do que outras técnicas de discectomia lombar, especialmente no nível L5-S1.

As indicações e contraindicações cirúrgicas para FEILA são avaliadas após o exame físico dos pacientes e a realização de imagens neurorradiológicas (raios-X e ressonância magnética [RM]). FEILA é indicado para hérnias de disco sequestradas ou não sequestradas (especialmente hérnia de disco paracentral), hérnias de disco recorrentes após métodos tradicionais ou outros métodos minimamente invasivos, cistos da articulação zigapofisária e estenose do canal espinhal ósseo e ligamentar lateral. A FEILA é contraindicada para patologias compressivas intra ou extraforaminais, estenoses extensas do canal vertebral central, desvio ósseo pronunciado na janela interlaminar e discos calcificados, adesão grave devido a tecido fibrótico, fusões ou instabilidades no canal vertebral, síndrome da cauda equina, fraqueza sem dor, espondilodiscite e outras infecções graves da coluna vertebral ^7,8,9.

Protocolo

O protocolo do estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Faculdade de Medicina de Istambul. O consentimento por escrito foi obtido dos pacientes antes do procedimento cirúrgico.

1. Procedimentos pré-operatórios

1. Realize o procedimento sob anestesia geral com um anestesista. Coloque os instrumentos endoscópicos e ópticos e os dispositivos de arco cirúrgico na sala de operação.
2. Certifique-se de que as seguintes ferramentas estejam disponíveis para o procedimento; dilatador, manga de trabalho, endoscópio com ângulo de visão de 20°, punção Kerrison, ronguer, punção, sonda radioblator de controle de ponta que aplica uma corrente de radiofrequência de 4 MHz, irrigação de controle de fluido e dispositivos de bomba de sucção.

2. Nota técnica

1. Posição do paciente
   1. Coloque o paciente em decúbito ventral (apoie o tórax e a pelve com travesseiros) com o quadril e o joelho flexionados para obter um espaço interlaminar mais amplo.
2. Preparando o campo cirúrgico
   1. Esterilize a região lombar com iodo ou clorexidina (10%).
   2. Use folhas estéreis para delinear o local cirúrgico preparado.
   3. Cubra o campo de operação e o arco cirúrgico com um campo cirúrgico à prova d'água.
3. Determine o ponto de entrada.
   1. Obtenha uma incidência de raios-X anteroposterior (AP) e marque o espaço interlaminar no nível L5-S1 (Figura 1A).
      NOTA: O arco em C é um dispositivo que pode girar 360° ao redor do paciente e obter incidências de radiografia anteroposterior (AP) e lateral no intraoperatório.
   2. Marque (com um marcador cutâneo cirúrgico estéril) o mais próximo possível do medial no meio craniocaudal da janela interlaminar para acesso lateral suficiente.
4. Incisão
   1. Faça uma incisão na pele de 10 mm o mais próximo possível da linha média com uma lâmina de 20.
   2. Verifique se a fáscia do músculo paraespinhal foi ultrapassada.
5. Inserção do dilatador
   1. Insira o dilatador através da incisão e avance lateralmente até atingir a articulação facetária (Figura 1B).
   2. Obtenha uma visão lateral e de radiografia AP com o arco em C para confirmar que a ponta do dilatador está no nível desejado e voltada para a articulação facetária da patologia ipsilateral.
6. Inserção da luva de trabalho
   1. Deslize a luva de trabalho com a abertura chanfrada em direção à linha média sobre o dilatador.
   2. Obtenha uma visão de raio-X lateral com o arco em C para confirmar que a ponta da luva de trabalho atingiu o final do dilatador.
   3. Remova o dilatador.
7. Introduza o endoscópio.
   1. Introduza um endoscópio com um influxo contínuo de solução salina (cloreto de sódio a 0,9%) sobre a luva de trabalho até a interface do ligamento amarelo e do músculo (Figura 1C).
      NOTA: A vazão é organizada por dispositivos de irrigação de controle de fluido e bomba de sucção. Não há fluxo de taxa específico. O cirurgião pode organizar a taxa de fluxo para obter uma visualização ideal.
   2. Execute o restante do procedimento com irrigação contínua. O fluxo de fluido manterá o campo cirúrgico limpo. Controle qualquer risco de sangramento com a pressão do fluido e aplicação direta do cautério (RF 4 Mhz).
8. Exposição do ligamento amarelo
   NOTA: As primeiras estruturas a serem visualizadas após a introdução endoscópica devem estar na interface do ligamento amarelo e do músculo.
   1. Remover os tecidos moles com um rongeur até que o ligamento amarelo esteja exposto (Figura 1D).
   2. Realize a ressecção óssea por meio de uma broca de alta velocidade para obter um espaço interlaminar mais amplo se não houver uma janela interlaminar larga o suficiente para caber no endoscópio.
9. Ressecção do ligamento amarelo
   1. Tensione o ligamento amarelo com o lado comprido da manga de trabalho.
   2. Separe o ligamento amarelo da dura-máter para uma ressecção mais segura, pois a dura-máter é mais proeminente na linha média.
   3. Comece a ressecção do ligamento amarelo pelo lado medial usando um punch de 5,4 mm.
   4. Controle a aresta de corte do punção enquanto o ligamento amarelo está sendo ressecado. Caso contrário, isso corre o risco de uma ruptura dural.
   5. Continue a ressecção do ligamento amarelo lateralmente até que o recesso lateral e o pedículo sejam visualizados para expor a raiz nervosa e sua borda lateral (Figura 1E).
10. Discectomia
    1. Remova o tecido adiposo epidural totalmente usando o rongeur para uma visão clara da compressão.
    2. Mobilize a raiz nervosa medialmente usando o dissector para aliviá-la de quaisquer aderências.
    3. Gire o lado comprido da luva de trabalho no sentido horário ou anti-horário para medializar a raiz nervosa e expor a patologia (Figura 1F).
    4. Visualize o espaço peridural anterior, o defeito anular, o intervalo do disco e as placas terminais.
    5. Remova o material do disco migrado e solte os fragmentos sob o anel através do defeito, se estiverem presentes e visualizados.
    6. Use o punção para abrir o ligamento longitudinal posterior e a fibrose do anel se houver um material saliente subligamentar.
    7. Use o rongeur para remover o material do disco, após detectar o defeito anular e o material do disco em ambas as situações.
    8. Use o punção para obter espaço suficiente se nenhum defeito anular for encontrado ou se o defeito anular for muito estreito para remoção suficiente.
    9. Evacue o espaço do disco com o rongeur ou punch até atingir a descompressão da raiz nervosa.
    10. Durante a discectomia, não realizar retração excessiva, para evitar trauma neural. A liberação intermitente ou a desrotação da luva de trabalho são necessárias para diminuir as complicações neurológicas.
11. Após a discectomia, coagular o defeito do anel por eletrocautério bipolar para fins de selamento e hemostasia.
12. Obtenha hemostasia em todas as etapas do procedimento com fluxo contínuo de fluido ou eletrocautério bipolar (RF 4 Mhz).
13. Remova o endoscópio e a luva de trabalho.
14. Fechar a incisão com uma única sutura de prolina (2.0) sem drenagem.

3. Procedimentos pós-operatórios e acompanhamento

1. A internação é curta e a mobilização é imediata no dia da cirurgia.
2. Dê alta aos pacientes no dia seguinte se não houver queixas.
   NOTA: Reabilitação e fisioterapia não são necessárias. Analgésicos e medidas de reabilitação não são primariamente necessários.
3. Recomendar que os pacientes sejam internados em ambulatório na^1ª e^4ª semanas.

Resultados

Paciente do sexo masculino, 52 anos, apresentou lombalgia com irradiação para a perna esquerda sem fraqueza motora por 6 meses. A pontuação da escala visual analógica (EVA) foi de 6/10 no tronco e 8/10 na perna esquerda. Os sintomas do paciente foram resolvidos e ele recebeu alta no dia seguinte à cirurgia. O escore EVA de acompanhamento pós-operatório foi de 2/10 no tronco e 2/10 na perna esquerda. A ressonância magnética lombar pré e pós-operatória do paciente mostrou remoção total do material do disco pela via interla...

Discussão

Os resultados de estudos recentes retratam a possibilidade de descompressão suficiente via FEILA; Esses resultados são iguais aos dos métodos tradicionais. Além disso, as vantagens do alívio significativo da dor nas costas, recuperação mais rápida após a cirurgia (curto período de internação), menos complicações, menor taxa de recorrência, minimização da ruptura de tecidos moles (pequena incisão, menos corte muscular, menor perda de sangue) e redução da instabilidade do segmento...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Burr Oval Ø 5,5 milímetros	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, com proteção lateral
Arco em C	ZIEHM SOLO		Arco cirúrgico com monitor integrado
ID do dilatador 1,1 mm OD 9,4 mm	RiwoSpine	892209510	Para dilatação de estágio único, TL 235 mm, reutilizável
Endoscópio	RiwoSpine	892103253	20° ângulo de visão e comprimento de 177 mm com um eixo oval de 9,3 mm de diâmetro com um canal de trabalho de 5,6 mm de diâmetro
Punção Kerrison 5,5 mm x 4,5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60° , TL 460 mm, haste articulada, reutilizável
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, com conexão para irrigação, reutilizável
Punch Ø 5,4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, com conexão de irrigação, reutilizável
Radioablador RF BNDL	RiwoSpine	23300011
Instrumento de RF BIPO e Oslash; 2,5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	para cirurgia endoscópica da coluna, inserto flexível, cabo de conexão integrado WL 3 m com plugue do dispositivo para Radioblator RF 4 MHz, estéril, de uso único
Rongeur e Oslash; 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, com conexão para irrigação, reutilizável
ID da luva de trabalho 9,5 mm OD 10,5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, extremidade distal chanfrada, graduada, reutilizável