Método de aquisição de imagens para avaliação ultrassonográfica da veia cava inferior

Resumo

A avaliação ultrassonográfica da veia cava inferior (VCI) é comumente utilizada para identificar, entre outras coisas, o estado volêmico. As imagens devem ser realizadas sistematicamente para garantir a repetibilidade. Este artigo revisa os métodos e as armadilhas do exame ultrassonográfico da VCI.

Resumo

Ao longo das últimas décadas, os clínicos incorporaram várias aplicações do ultrassom diagnóstico no ponto de atendimento (POCUS) na tomada de decisões médicas. Dentre as aplicações da POCUS, a imagem da veia cava inferior (VCI) é praticada por uma grande variedade de especialidades, como nefrologia, medicina de emergência, clínica médica, terapia intensiva, anestesiologia, pneumologia e cardiologia. Embora cada especialidade use dados de VCI de maneiras ligeiramente diferentes, a maioria das especialidades médicas, no mínimo, tenta usar dados de VCI para fazer previsões sobre o estado do volume intravascular. Embora a relação entre os dados ultrassonográficos da VCI e o estado do volume intravascular seja complexa e altamente dependente do contexto, todos os médicos devem coletar os dados ultrassonográficos de maneiras padronizadas para garantir a repetibilidade. Este trabalho descreve a aquisição padronizada de imagens de VCI, incluindo o posicionamento do paciente, a seleção do transdutor, a colocação da sonda, a otimização da imagem e as armadilhas e limitações da imagem ultrassonográfica da VCI. Este artigo também descreve a visão de eixo longo da VCI anterior comumente realizada e três outras incidências da VCI que podem fornecer informações diagnósticas úteis quando a visão anterior do eixo longo é difícil de obter ou interpretar.

Introdução

Nas últimas décadas, a acessibilidade do ultrassom no local de atendimento (POCUS) aumentou dramaticamente. Provedores de todas as disciplinas médicas agora podem integrar a POCUS em seus exames à beira do leito e identificar mais prontamente contribuintes importantes para as condições dos pacientes¹. Por exemplo, em ambientes de cuidados agudos, uma das áreas de foco mais importantes é a avaliação e o manejo do status volêmico². A ressuscitação volêmica inadequada pode resultar em hipoperfusão tecidual, disfunção de órgão-alvo e anormalidades ácido-básicas graves. No entanto, a administração excessiva de fluidos está associada à piora da mortalidade³. A determinação do estado volêmico tem sido realizada principalmente por meio da combinação de achados de exame físico e medidas hemodinâmicas dinâmicas, incluindo variação da pressão de pulso, pressão venosa central e/ou desafios com fluidos por meio do teste passivo de elevação da perna ou bolus de fluidos^{intravenosos 4}. Com a crescente disponibilidade de dispositivos POCUS, alguns provedores estão buscando utilizar imagens ultrassonográficas para complementar essas medidas⁵. A avaliação ultrassonográfica da dimensão anteroposterior da VCI e a alteração respiratória dessa dimensão podem auxiliar na avaliação da pressão atrial direita e, possivelmente, do estado volêmico intravascular 6,7,8,9.

Notavelmente, no entanto, a relação entre os parâmetros da VCI (isto é, tamanho e alteração respiratória) e a responsividade a volume é distorcida em muitas situações comuns, incluindo, mas não se limitando a: (1) pacientes ventilados passivamente recebendo pressão expiratória final positiva (PEEP) alta ou baixos volumes correntes; (2) pacientes com respiração espontânea fazendo pequeno ou grande esforço respiratório; (3) hiperinsuflação pulmonar; (4) condições que prejudicam o retorno venoso (por exemplo, disfunção ventricular direita, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, etc.); e (5) aumento da pressão de compart abdominal¹⁰.

Embora a utilidade da ultrassonografia da VCI como medida isolada para avaliar o estado volêmico intravascular seja debatida5,10,11,12^, não há debate sobre o fato de que seu uso como ferramenta diagnóstica requer exames de imagem de forma padronizada e a capacidade de utilizar incidências alternativas quando um único ponto de vista se mostra inadequado² . Para este fim, este manuscrito define as quatro incidências ultrassonográficas da VCI, ilustra armadilhas ultrassonográficas comuns e como evitá-las, e fornece exemplos de estados ultrassonográficos típicos e extremos da VCI. Existem quatro incidências nas quais a VCI pode ser adequadamente visualizada pela ultrassonografia transabdominal: eixo curto anterior, eixo longo anterior, eixo longo lateral direito e eixo curto lateral direito. O protocolo abaixo descreve um método padronizado de aquisição de imagens.

Protocolo

Todos os procedimentos realizados nos estudos envolvendo participantes humanos foram conduzidos de acordo com os padrões éticos do Comitê de Pesquisa Institucional do Sistema de Saúde da Duke University e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. O protocolo foi realizado com a contribuição de vários artigos revisados por pares na literatura acadêmica 2,13,14,15. As imagens foram realizadas nos próprios autores para as imagens normais e como parte de exames de ultrassom educativos de rotina realizados para fins didáticos para as imagens positivas, com consentimento verbal prévio obtido conforme padrões institucionais. Os pacientes foram selecionados com base em alguns critérios. Especificamente, o critério de inclusão foi qualquer paciente com hipotensão arterial, e o critério de exclusão foi a recusa do paciente em realizar um exame ultrassonográfico.

1. Procedimentos de segurança

1. Utilize luvas de nitrilo ou látex não estéreis, dependendo das alergias do paciente. Precauções de segurança adicionais podem ser necessárias com base no contexto clínico. Consulte as políticas de controle de infecção da respectiva instituição e siga todas as precauções em vigor.

2. Seleção da sonda

1. Para lactentes (isto é, crianças menores de 1 ano de idade), realizar a avaliação ultrassonográfica da VCI com um transdutor de ultrassom de baixa ou alta frequência (>5 MHz), dependendo do tamanho corporal do lactente.
   NOTA: A avaliação da VCI em lactentes é um tópico pediátrico especializado além do escopo desta revisão. O restante desta revisão concentra-se apenas na imagem da VCI em indivíduos com mais de 1 ano de idade.
2. Para indivíduos com mais de 1 ano de idade, visualizar a VCI com qualquer transdutor de ultrassom de baixa frequência (≤5 MHz), como uma sonda de arco setorial linear phased-array ou sonda curvilínea.
   NOTA: O teste de arco de setor phased-array linear é comumente referido como um teste phased-array. Esse termo é enganoso, uma vez que todos os transdutores de ultrassom modernos utilizam o phasing para direcionar o feixe de ultrassom^16,17. No entanto, por uma questão de brevidade, ao longo desta revisão, usaremos o termo sonda phased-array em vez de sonda de arco setorial phased-array linear.
   1. A sonda phased-array é a sonda ideal para os dois principais tipos de ultrassonografia cardíaca externa: ecocardiograma transtorácico (ETT) e ultrassom cardíaco focalizado (EDF)¹⁸. Ao realizar TTE ou FoCUS para avaliar o coração, continue usando o transdutor phased-array para a porção de VCI de cada exame, em vez de mudar para outra sonda de baixa frequência.

3. Predefinição da máquina

1. Ajuste a máquina para a convenção de cardiologia usando a função Cardiac Preset , que define o indicador à esquerda da tela. Defina a taxa de atualização da tela para >20 Hz.
   OBS: A avaliação da VCI pode ser realizada no Modo Abdominal. No entanto, para os mesmos pontos mencionados no passo 2.2.1, é muito mais conveniente utilizar as mesmas predefinições para um exame FoCUS e um exame POCUS IVC.
2. Defina o modo como Modo B (escala de cinza de 2 dimensões). Defina a profundidade para 6-20 cm, dependendo da profundidade da VCI em cada paciente.

4. Técnica de digitalização

1. Aplique gel de ultrassom no transdutor.
2. Obter a visão de eixo curto da VCI anterior (ANT IVC SAX).
   1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com ambos os quadris flexionados, se tolerado pelo paciente.
   2. Posicionar a sonda ultrassonográfica centrada na linha média anterior do paciente apenas caudal ao processo xifoide no plano coronal, com a marca indicadora do transdutor apontando para a esquerda do paciente (Figura 1).
   3. Ajuste a profundidade para que a VCI e a aorta apareçam no terço médio da tela e a coluna fique visível (Vídeo 1).
   4. Para a fixação do eixo, ventilar o feixe de ultrassom cranial ou caudalmente até que tanto a VCI quanto a aorta abdominal apareçam no corte transversal do eixo curto como estruturas arredondadas (Vídeo 1).
   5. Diminua o ganho até que o sangue na VCI esteja completamente preto ou apenas algumas manchas de cinza sejam visíveis (Vídeo 1).
   6. Quando todas as configurações estiverem concluídas, clique em Adquirir.
3. Obter a visão do eixo longo da VCI anterior (ANT IVC LAX).
   1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com ambos os quadris flexionados, se tolerado pelo paciente.
   2. Posicionar a sonda para obtenção da incidência ANT IVC SAX conforme descrito no passo 4.2, centralizar a incidência na VCI e girar a sonda de ultrassom 90° no sentido anti-horário, sem traduzir a sonda, de modo que o indicador da sonda fique voltado cranialmente no final da rotação (Figura 2).
   3. Ajuste a profundidade para que a VCI apareça no terço médio da tela e o tecido hepático seja visível mais profundamente do que a VCI (Vídeo 2).
   4. Para ajustar o eixo, ventile o feixe de ultrassom em direção à esquerda ou à direita do paciente até que a VCI apareça como uma estrutura intra-hepática retangular que vai do crânio ao caudal na tela. (Vídeo 2).
   5. Diminua o ganho até que o sangue na VCI esteja completamente preto ou apenas algumas manchas de cinza sejam visíveis (Vídeo 2).
   6. Quando todas as configurações estiverem concluídas, clique em Adquirir.
   7. Opcional: Quantificar o diâmetro da VCI anteroposterior (AP) (Figura 3).
      1. Com uma imagem ao vivo do IVC otimizada conforme o passo 4.3.6, clique em Congelar. Clique em Paquímetro ou Medida, dependendo do botão de medição da máquina.
      2. Mover o trackball para a parede anterior da VCI aproximadamente 1-2 cm caudal da confluência da veia hepática. Clique em Selecionar.
      3. Mover o trackball para a parede posterior da VCI oposta ao ponto do passo 4.3.7.2, de modo a que a linha entre os dois pontos seja aproximadamente perpendicular ao longo eixo da VCI. Clique em Selecionar e, em seguida, clique em Adquirir.
4. Obter a visão lateral direita do eixo longo da VCI (RL IVC LAX).
   1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com as pernas espalmadas e o braço direito afastado do lado do paciente, acima ou estendido lateralmente, de modo a permitir o acesso ao flanco direito.
   2. Colocar o transdutor de sonda no plano coronal com o indicador apontando cranialmente no sexto ou sétimo espaço intercostal direito imediatamente anterior à linha axilar média direita (Figura 4).
   3. Ajuste a profundidade para que a VCI apareça no terço médio da tela e o tecido hepático seja visível mais profundamente do que a VCI (Vídeo 3).
   4. Para a fixação do eixo, ventilar o feixe de ultrassom anterior ou posteriormente até que a VCI seja visualizada como uma estrutura intra-hepática retangular que vai do crânio ao caudal na tela (Vídeo 3).
   5. Diminua o ganho até que o sangue na VCI esteja completamente preto ou apenas algumas manchas de cinza sejam visíveis (Vídeo 3). Clique em Adquirir.
5. Obter a visão lateral direita do eixo curto da IVC (RL IVC SAX).
   1. Continuar posicionando o paciente em decúbito dorsal com as pernas espalmadas e o braço direito afastado do lado do paciente, acima ou estendido lateralmente, de modo a permitir o acesso ao flanco direito.
   2. Continuar posicionando a sonda na posição utilizada para a obtenção do corte RL IVC LAX (ver passo 4.4), centralizar a visão na VCI e girar a sonda de ultrassom 90° no sentido horário, sem traduzir a sonda, de modo que o indicador da sonda fique voltado anteriormente no final da rotação (Figura 5).
   3. Ajuste a profundidade para que a VCI apareça no terço médio da tela e o tecido hepático, a aorta e a coluna vertebral sejam visíveis mais profundamente do que a VCI (Vídeo 4).
   4. Para a fixação do eixo, ventilar o feixe de ultrassom cranial ou caudalmente até que a VCI e a aorta abdominal sejam visíveis no corte de eixo curto como estruturas arredondadas (Vídeo 4).
   5. Diminua o ganho até que o sangue na VCI esteja completamente preto ou apenas algumas manchas de cinza sejam visíveis (Vídeo 4). Clique em Adquirir.

Resultados

Exame adequado
Não há um único calibre ou comportamento respirofásico da VCI que possa ser considerado universalmente normal em todas as circunstâncias. Por exemplo, a VCI vista nos Vídeos 1-4 e na Figura 3 foi fotografada em um homem saudável e hidratado sem doença aguda. No entanto, notavelmente, a VCI "normal" deste paciente tem um diâmetro AP relativamente grande, >2 cm na incidência ANT IVC LAX, e mostra mínima al...

Discussão

Mesmo quando adequadamente imageadas, as informações obtidas a partir da VCI não devem ser o único ponto de dados usado para orientar o tratamento. O mesmo tamanho da VCI e alterações respiratórias podem ser observados tanto em estados normais quanto em condições patológicas. Portanto, o contexto clínico é de fundamental importância para orientar a interpretação dos dados da VCI. Além disso, ao usar a ultrassonografia para avaliar o estado volêmico intravascular de um paciente, a literatura publicada é confusa quanto a q...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Máquina de ultrassom Edge 1	SonoSite	n/a	Usado para obter todas as imagens/clipes adequados e inadequados