Aqui, apresentamos um protocolo para acesso ao fio-guia da haste femoral intramedular em pacientes obesos usando um furador projetado internamente. O uso do novo furador com posicionador distal para a inserção do fio-guia e a abertura do osso pode aumentar a eficiência na inserção do fio-guia e reduzir a dificuldade da cirurgia.
É necessária uma assinatura do JoVE para visualizar este conteúdo. Faça login ou inicie seu teste gratuito.
Artigo de método
Tratamento com haste intramedular bloqueada para fratura intertrocantérica do fêmur utilizando um novo furador com posicionador distal
Neste artigo
Resumo
Resumo
A haste intramedular intertravada está agora estabelecida como o método preferido de tratamento de fraturas intertrocantéricas do fêmur. Escolher o ponto de entrada ideal e inserir o fio-guia com precisão são etapas fundamentais do procedimento. Vários fatores tornam o procedimento mais desafiador, como a posição supina, pacientes obesos e a ponta do trocânter não se alinhar colinearmente com o eixo anatômico do canal medular femoral no plano frontal. Nossa equipe desenvolveu um novo furador com posicionador distal que auxilia a inserção do fio-guia e o portal de entrada dos fêmures. Este estudo comparativo analisou 40 casos de fratura intertrocantérica tratados com haste intramedular bloqueada, que foram randomizados para receber o novo furador com posicionador distal (n = 20) ou o aparelho guia convencional (n = 20). O tempo de operação, a perda de sangue, a taxa de sucesso da inserção única, os tempos de radiação e o tempo de cicatrização óssea foram registrados. Os pacientes (21 homens e 19 mulheres) foram tratados com Gamma 3 e antirrotação da haste do fêmur proximal (AFP) com o auxílio do novo furador com posicionador distal ou aparelho guia convencional. Não houve complicações transoperatórias nos dois grupos. O tempo cirúrgico no grupo do novo aparelho-guia foi significativamente menor em comparação com o grupo controle. O novo grupo de furadores alcançou uma taxa de sucesso de 100% para inserção única de agulha, superando a taxa do grupo de controle de 66,7%. O tempo de fluoroscopia necessário para o novo grupo de furadores foi obviamente menor em comparação com o do grupo controle. No entanto, não foram observadas diferenças significativas em termos de perda sanguínea intraoperatória ou tempo de cicatrização óssea entre os dois grupos. O furador-guia recém-projetado com um posicionador distal pode reduzir a dificuldade de abertura do fêmur para inserir a haste intramedular intertravada. Esta ferramenta é especialmente adequada para pacientes obesos.
Introdução
Estudos epidemiológicos de fraturas de quadril relataram que o número de fraturas de quadril provavelmente aumentou significativamente nos últimos anos1. A fratura intertrocantérica do fêmur como fratura comum do quadril representa cerca de 31% a 35% de todas as fraturas do quadril2. A haste intramedular intertravada está agora estabelecida como o método preferido de tratamento de fraturas intertrocantéricas femorais, oferecendo estabilidade biomecânica superior em comparação com os sistemas de fixação extramedular. A haste femoral proximal anti-rotação (PFNA) da Depuy Synthes e o Gamma 3 Nail System da Stryker são comumente usados para o tratamento da fratura intertrocantérica do fêmur3. No entanto, ao usar esses sistemas, especialmente na identificação de pontos de entrada de pregos e inserção de fio-guia, sempre há muitos problemas. Antes de escolher um ponto de entrada, o primeiro procedimento é fazer a adução do quadril. No entanto, a questão consequente é que a redução não pode ser mantida ou perdida. Por causa do valgo proximal dos fêmures, a orientação de um fio-guia tende a ser em direção à parede femoral medial e por toda parte. Esses problemas são particularmente agudos em pacientes obesos submetidos à posição supina.
Avanços recentes nas técnicas de haste intramedular ressaltaram o papel fundamental da localização precisa do ponto de entrada para alcançar a redução e estabilidade ideais em fraturas intertrocantéricas. Dispositivos de entrada convencionais, como furadores padrão ou sistemas de fio-guia, frequentemente encontram desafios para manter o alinhamento devido a variações anatômicas, deformidade em valgo femoral proximal e interferência de tecidos moles, especialmente em pacientes obesos. A pesquisa destaca que a colocação inadequada do fio-guia eleva significativamente o risco de perfuração da cortical medial, retardo da consolidação e falha do implante, com taxas de erro superiores a 15% em casos envolvendo osso osteoporótico ou padrões complexosde fratura 4. Embora as soluções atuais, como navegação assistida por fluoroscopia e mangas de mira ajustáveis, mitiguem parcialmente esses problemas, elas geralmente exigem exposição prolongada à radiação ou procedimentos cirúrgicos complexos.
Projetamos um novo furador com posicionador distal, que minimizou o mau posicionamento do fio-guia e preservou a estabilidade da redução durante a adução do quadril. No protocolo abaixo, os detalhes do novo furador e o procedimento são descritos. Utilizamos uma haste intramedular femoral proximal para tratar os 40 pacientes com fraturas intertrocantéricas do fêmur. Neste estudo, 20 pacientes foram submetidos ao procedimento com a ajuda do guia recém-projetado. Como comparação, os demais pacientes foram submetidos à cirurgia com o auxílio do aparelho guia regular.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Protocolo
A aplicação clínica deste novo aparelho foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Tongji, Faculdade de Medicina de Tongji, Universidade de Ciência e Tecnologia de Huazhong. O aparelho guia recém-projetado é mostrado na Figura 1. O aparelho guia consiste em várias partes, incluindo uma excelente alça de preensão, um furador curvo canulado que pode inserir um fio-guia de 3 mm, um ponto de martelamento e o posicionador distal. O fio-guia que passa pelo furador desviará 15°-20° para a lateral do tronco, aumentando o espaço operacional.
1. Preparação
- Posição do paciente: Posicione o paciente em decúbito dorsal em uma mesa radiotransparente. Posicione o membro contralateral em um suporte de perna ajustável. Abduza o tronco 10°-15° para permitir o acesso livre ao canal intramedular.
- Posição do intensificador de imagem: Posicione o intensificador de imagem (braço G) no ipsilateral para obter projeções ântero-posterior e lateral.
2. Procedimento operacional
- Redução de fraturas: Manter a tração e a rotação interna da perna ipsilateral sob controle do intensificador de imagem.
- Cubra o paciente para o procedimento padrão da haste femoral. Desinfetar o campo cirúrgico com iodo povidona, estendendo-se longitudinalmente da margem costal ao pé e transversalmente da linha média anterior além da coluna posterior.
- Posicione quatro toalhas estéreis estrategicamente.
- Cubra o quadril posterolateral com o primeiro, a região inguinal com o segundo e envolva a coxa anterior e lateral com o terceiro e o quarto, prendendo-os com clipes de toalha ou cortinas adesivas.
- Estenda o campo estéril com lençóis do meio e, em seguida, centralize uma grande cortina fenestrada sobre o quadril enquanto encapsula o membro distal usando uma meia estéril e bandagem elástica.
- Faça uma incisão longitudinal na pele com aproximadamente 3-5 cm de comprimento, colocando-a 2-3 cm proximal ao ápice trocantérico e estendendo-se ao longo do eixo da diáfise femoral. Dissecar a fáscia do glúteo médio. Palpe a ponta do trocânter maior.
- Escolha um ponto de entrada ideal na ponta do trocânter maior. Sob fluoroscopia anteroposterior (AP), alinhe o ponto de entrada com a ponta trocantérica; Sob fluoroscopia lateral, confirme o alinhamento axial com o canal medular centralizando o ponto de entrada dentro do perfil trocantérico.
- Coloque a ponta do furador no ponto de entrada ideal. Em seguida, faça uma pequena incisão no local do tubo de posição distal e insira um fio personalizado de 3 mm através do tubo. Confirme o posicionamento da ponta do fio K ao longo da lateral do fêmur.
- Avance o fio personalizado até a profundidade correta para compensar o valgo do fêmur proximal. Sob a visão AP e a vista lateral, confirme a extensão da ponta do furador e a continuação da cavidade medular femoral.
- Insira um fio-guia de 2,5 mm de diâmetro através do tubo do furador na cavidade medular femoral com uma profundidade de aproximadamente 15 cm. Verifique a posição do fio-guia sob o intensificador de imagem.
- Gire e empurre ou bata suavemente com um martelo para abrir o córtex proximal, mantendo a ponta do furador no nível do trocânter menor durante o processo.
- Prenda a haste intramedular à alça de inserção usando seu mecanismo de travamento proximal rosqueado. Alinhe a extremidade proximal do prego com a interface de acoplamento da alça e prenda a conexão apertando-a com uma chave limitadora de torque.
- Insira a haste intramedular alinhando sua extremidade proximal nivelada com a ponta do trocânter maior e terminando a extremidade distal na junção metafisária-diafisária da diáfise femoral, mantendo um espaço de 10-20 mm proximal aos côndilos femorais.
- Verifique a redução da fratura e a posição de travamento proximal sob o intensificador de imagem. Monte o braço de mira na alça.
- Insira o fio-guia e verifique a profundidade e a posição do prego para a lâmina helicoidal ou parafuso. Depois de inserir a lâmina ou parafuso proximal, complete o travamento distal.
3. Pós-operatório
- Defina a duração operatória como o intervalo entre a incisão inicial da pele e a aplicação final do curativo. Registre o tempo total de fluoroscopia em segundos usando as máquinas de braço G.
- Documente a taxa de sucesso da inserção única do fio-guia dos registros cirúrgicos para análise.
- Obtenha radiografias a cada 3-4 semanas até que a cicatrização óssea seja alcançada e julgue através dos critérios radiográficos de consolidação da fratura5.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Resultados
Dados demográficos da coorte
Entre junho de 2020 e fevereiro de 2023, 40 pacientes (21 homens e 19 mulheres) com idade média de 52 anos (variação de 20 a 63) foram internados no Hospital Tongji com fraturas intertrocantéricas do fêmur. Os pacientes foram tratados com haste intramedular bloqueada com o auxílio de um aparelho guia recém-projetado ou aparelho guia convencional. Com base no instrumento-guia utilizado durante a operação, os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo controle (n = 20...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Discussão
O intertrocantérico do fêmur é um pilar importante para a sustentação de peso através do sistema esquelético. A área é propensa a fraturas devido a traumas de alto nível em jovens e traumas triviais em idosos. O princípio no manejo das fraturas intertrocantéricas é uma boa redução e forte fixação interna. As opções contêm fixação extramedular e intramedular 6,7. Para fraturas intertrocantéricas estáveis, ambos os dispositivos de ...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Divulgações
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Furador com posicionador distal | Em casa | N/A | O furador serve para guiar a inserção do fio e abrir o osso femoral. |
| Sistema Gamma3 | Stryker | 603611 | O Sistema Gamma3 destina-se a alcançar osteossínteses funcionalmente estáveis e estabilização de ossos e fragmentos ósseos |
| Conjunto de instrumentos cirúrgicos para articulação do quadril | Shanghai Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd. | P24020 | O conjunto de instrumentos cirúrgicos da articulação do quadril é para facilitar os procedimentos cirúrgicos envolvendo haste intramedular bloqueada para o tratamento de fraturas intertrocantéricas do fêmur. |
| Intensificador de imagem (braço G) | Imagem Swemac | 04-7100020A | O intensificador de imagem (braço G) é para obter projeções ântero-posterior e lateral. |
| Iodo povidona | Wuhan Operation Fine Chemical Co., Ltd | WYH001 | A iodo povidona é desinfetar o campo cirúrgico. |
| PFNA | DePuy Synthes | 04.045.870S | O PFNA permite uma abordagem intramedular para a fixação de fraturas do fêmur. |
Referências
- Sing, C. W., et al. Global epidemiology of hip fractures: Secular trends in incidence rate, post-fracture treatment, and all-cause mortality. J Bone Miner Res. 38 (8), 1064-1075 (2023).
- Zhou, Y., et al. Different surgical interventions for unstable intertrochanteric fracture of the femur: Network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 103 (37), e39676(2024).
- Ma, J. X., et al. Comparison of clinical outcomes with InterTan vs Gamma nail or PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures: A meta-analysis. Sci Rep. 7 (1), 15962(2017).
- Laverdière, C., et al. Augmented-reality-guided insertion of sliding hip screw guidewire: a preclinical investigation. Can J Surg. 65 (3), E381(2022).
- Aygün, Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 25 (1), 1051(2024).
- Cai, L., Wang, T., Di, L., Hu, W., Wang, J. Comparison of intramedullary and extramedullary fixation of stable intertrochanteric fractures in the elderly: a prospective randomised controlled trial exploring hidden perioperative blood loss. BMC Musculoskelet Disord. 17 (1), 475(2016).
- Sanders, D., et al. A multicenter randomized control trial comparing a novel intramedullary device (InterTAN) versus conventional treatment (sliding hip screw) of geriatric hip fractures. J Orthop Trauma. 31 (1), 1-8 (2017).
- Zeelenberg, M. L., et al. Extramedullary versus intramedullary fixation of stable trochanteric femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 143 (8), 5065-5083 (2023).
- Yu, W., et al. Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures: an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 17, 222(2016).
- Guo, Y., Yang, H. P., Dou, Q. J., He, X. B., Yang, X. F. Efficacy of femoral nail anti-rotation of helical blade in unstable intertrochanteric fracture. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 21 (3 Suppl), 6-11 (2017).
- Shu, W. B., Zhang, X. B., Lu, H. Y., Wang, H. H., Lan, G. H. Comparison of effects of four treatment methods for unstable intertrochanteric fractures: A network meta-analysis. Int J Surg. 60, 173-181 (2018).
- Yang, Y., et al. Comparative study of a novel proximal femoral bionic nail and three conventional cephalomedullary nails for reverse obliquity intertrochanteric fractures: a finite element analysis. Front Bioeng Biotechnol. 12, 1393154(2024).
- McKee, M. D., Waddell, J. P. Intramedullary nailing of femoral fractures in morbidly obese patients. J Trauma. 36 (2), 208-210 (1994).
- Robioneck, M. W., et al. Development of early complications after treatment of trochanteric fractures with an intramedullary sliding hip screw in a geriatric population. Eur J Trauma Emerg Surg. 50 (2), 329-337 (2024).
- Joo, Y. B., Jeon, Y. S., Lee, W. Y., Chung, H. J. Risk factors associated with intraoperative iatrogenic fracture in patients undergoing intramedullary nailing for atypical femoral fractures with marked anterior and lateral bowing. Medicina (Kaunas). 59 (4), 735(2023).
- Tucker, M. C., Schwappach, J. R., Leighton, R. K., Coupe, K., Ricci, W. M. Results of femoral intramedullary nailing in patients who are obese versus those who are not obese: a prospective multicenter comparison study. J Orthop Trauma. 21 (8), 523-529 (2007).
- Ostrum, R. F. A greater trochanteric insertion site for femoral intramedullary nailing in lipomatous patients. Orthopedics. 19 (4), 337-340 (1996).
- Ostrum, R. F., Marcantonio, A., Marburger, R. A critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing. J Orthop Trauma. 19 (10), 681-686 (2005).
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Reimpressões e permissões
