Hepatectomia Central Laparoscópica Fluorescente para Câncer de Fígado Usando Coloração Verde Negativa de Indocianina

Resumo

O presente protocolo descreve a coloração fluorescente negativa em hepatectomia central laparoscópica. Essa técnica pode tornar a hepatectomia mais precisa e precisa.

Resumo

A hepatectomia laparoscópica é um importante método de tratamento do câncer de fígado. No passado, o limite de ressecção era geralmente determinado por ultrassonografia intraoperatória, estruturas vasculares importantes e experiência do cirurgião. Com o desenvolvimento da hepatectomia anatômica, a tecnologia da cirurgia visual tem sido gradualmente aplicada a esse tipo de cirurgia, particularmente a hepatectomia anatômica guiada por indocianina verde (ICG). Como a GCI pode ser especificamente ingerida por hepatócitos e utilizada para o traçado de fluorescência, técnicas de coloração negativa têm sido aplicadas de acordo com diferentes posições tumorais. Sob orientação fluorescente por ICG, o limite da superfície e o plano de ressecção profunda podem ser exibidos com mais precisão durante a ressecção hepática. Assim, o segmento hepático portador de tumor pode ser removido anatomicamente, o que ajuda a evitar danos a vasos importantes e reduzir a isquemia ou congestão do tecido hepático remanescente. Finalmente, a incidência de fístula biliar pós-operatória e disfunção hepática é reduzida; portanto, obtém-se melhor prognóstico após a ressecção do câncer hepático. O câncer de fígado de localização central é geralmente definido como um tumor localizado nos segmentos 4, 5 ou 8 que requer ressecção da seção média do fígado. Estas estão entre as hepatectomias mais difíceis de serem realizadas devido às grandes feridas cirúrgicas e transecções de múltiplos vasos. Com base na localização específica do tumor, formulamos as faixas de ressecção necessárias, desenhando estratégias personalizadas de coloração fluorescente. Ao completar a ressecção anatômica com base no território portal, este trabalho visa alcançar o melhor efeito terapêutico.

Introdução

A hepatectomia central é o principal método cirúrgico utilizado no tratamento das neoplasias malignas hepáticas localizadas nos segmentos 4, 5 e 8 ^1,2. A hepatectomia central padrão requer a ressecção completa desses segmentos, o que requer a exposição da porção sagital, veia hepática média (MHV) e veia hepática direita (VHD)³. Os segmentos 4, 5 e 8 pertencem à categoria de hepatectomia central².

Com o avanço da cirurgia hepática de precisão, a hepatectomia anatômica desenvolveu-se rapidamente. No entanto, o método para determinar com precisão o plano de ressecção da hepatectomia é um ponto chave e uma área de incerteza. Geralmente, o pedículo de Glisson é ligado para delimitar o limite superficial de acordo com a área isquêmica4. Para o controle do plano profundo, pontos anatômicos, incluindo veias hepáticas e ramos portais, são frequentemente usados sob orientação ultrassonográfica intraoperatória durante a transecção⁵. O método de Makuuchi mostra a margem de ressecção injetando azul de metileno na veia porta sob orientação ultrassonográfica, expondo veias hepáticas importantes no plano de ressecção hepática após a remoção do espécime ^5,6,7.

Como os hepatócitos absorvem especificamente o verde de indocianina (ICG), sua fluorescência mostra claramente o limite de ressecção. A hepatectomia anatômica guiada por fluorescência do GCI foi relatada pela primeira vez por Aoki em 2008⁸. Os métodos de coloração fluorescente por ICG podem ser divididos em positivos e^negativos9. A técnica de coloração negativa é realizada por injeção intravenosa de ICG após pinçamento do pedículo portal segmentar¹⁰. Então, o fígado remanescente exibe fluorescência, mas o território portal não. Em comparação com os métodos tradicionais, a hepatectomia anatômica sob navegação por fluorescência pode não apenas exibir o limite de ressecção na superfície do fígado, mas também guiar o plano de ressecção profunda. Para hemihepatectomia e hepatectomia segmentar, recomenda-se a tecnologia de coloração negativa. Até o momento, a hepatectomia anatômica por fluorescência tornou-se um método popular para cirurgia hepática^11,12. Este artigo descreve uma técnica de coloração negativa para hepatectomia central laparoscópica fluorescente. Os pacientes foram classificados no pré-operatório pelo sistema de escore de Child-Pugh e, portanto, os pacientes com escore classe A foram selecionados¹³.

Protocolo

Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos do Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University. Consentimento informado foi obtido dos pacientes para a realização deste estudo.

1. Seleção dos pacientes

1. Selecionar pacientes com tumor maligno na seção média do fígado, incluindo pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) e colangiocarcinoma intra-hepático (ICC).
2. Certifique-se de que esses pacientes não apresentem invasão da veia porta ou hepática e nenhuma metástase à distância.

2. Preparo do paciente

LEGENDA: Os pacientes foram classificados no pré-operatório como Child-Pugh A¹³.

1. Administrar medicamentos antivirais, como entecavir ou tenofovir (ver Tabela de Materiais), aos pacientes 1 semana antes da operação, caso sejam detectados com hepatite B. Em nosso estudo, a taxa de retenção do ICG em 15 min foi de <10%.
2. Realizar a reconstrução tridimensional com antecedência¹⁴. Em nosso estudo, o futuro remanescente hepático (FLR) foi responsável por >50% do volume hepático padrão (SLV).

3. Técnica cirúrgica

1. Preparo pré-operatório
   1. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas abertas e deitado do lado direito. Realizar anestesia geral padrão envolvendo intubação traqueal e ventilação controlada.
      NOTA: A dosagem de anestesia varia muito de paciente para paciente, determinada principalmente com base nas características do paciente, idade e outras condições médicas.
   2. Certifique-se de que o cirurgião fique à direita e o assistente à esquerda. Coloque a câmera no meio dos locais do trocarte e o suporte da câmera no meio.
   3. Coloque o trocarte (ver Tabela de Materiais) conforme ilustrado na Figura 1.
   4. Preparar equipamento laparoscópico fluorescente e ultrassom B com uma sonda laparoscópica (ver Tabela de Materiais).
2. Fase de exploração
   1. Realizar a exploração da cavidade abdominal do epigástrio para o hipogástrio da esquerda para a direita para revelar ascite, cirrose e aderências abdominais.
   2. Realizar exploração ultrassonográfica intraoperatória do fígado. Avaliar o tamanho do tumor, localização, relação com os vasos sanguíneos circundantes e variações na MHV e RHV.
      NOTA: O tamanho do tumor é medido por ultrassonografia intraoperatória. Os dados relevantes estão apresentados na Tabela 1.
3. Colecistectomia e predefinição da banda de oclusão do ligamento hepatoduodenal
   1. Anatomize o triângulo de Calot. Em seguida, cortar o ducto cístico a 5 mm do ducto comum. Realizar dissecção retrógrada da vesícula biliar.
   2. Realizar a oclusão do ligamento hepatoduodenal com fio de algodão utilizando a manobra de Pringle¹⁵.
   3. Realizar oclusão intermitente do primeiro porta hepatis bloqueando por 15 min e abrindo por 5 min. Encurte o tempo de bloqueio para 10 minutos para pacientes com cirrose óbvia.
4. Ressecção dos segmentos 4, 5 e 8
   1. Primeiro, separar o parênquima hepático ressecando a 1 cm o lado direito do ligamento falciforme. Ligate e transecto vários ramos do segmento 4 pedículo de Glisson¹⁶ usando clipes.
   2. Em segundo lugar, separar o pedículo hepático anterior direito ao longo da cápsula de Laennec⁴. Lidar ou ocluir o pedículo hepático anterior direito.
   3. Administrar uma injeção periférica de 2 mL de ICG diluído 1:100 (ver Tabela de Materiais) para coloração negativa, para definir o limite entre o corte anterior direito e o corte posterior direito (Figura 2).
   4. Dissecar o parênquima hepático ao longo da borda fluorescente direita. Transeccionar o pedículo hepático anterior direito usando um grampeador linear após obter espaço suficiente.
   5. Separe o MHV na raiz e transeccione-o usando um grampeador linear.
   6. Sob traçado de fluorescência, reserve o tronco do RHV e transeccione os ramos V5d e V8d do RHV¹⁷. Finalizar a ressecção dos espécimes.
      NOTA: O GIC (25 mg de ICG para 100 mL de água estéril) foi diluído na proporção de 1:100 para injeção. Instrumentos apropriados para cortar o fígado, como bisturi ultrassônico, aspirador cirúrgico ultrassônico bipolar, cavitacional, etc., devem ser usados, de acordo com a preferência do cirurgião.
5. Ressecção dos segmentos 5 e 8
   1. Separe o pedículo hepático anterior direito ao longo da cápsula de Laennec.
   2. Realizar injeção periférica de 2 mL de ICG diluído 1:100 para coloração negativa para definir os limites entre os cortes anterior, anterior direito e posterior direito (Figura 3).
   3. Primeiro, processe o plano de ressecção esquerdo. Dissecar o parênquima hepático ao longo da borda fluorescente esquerda, preservar o tronco do MHV e transeccionar os ramos V5v e V8v do MHV.
   4. Em seguida, transeccionar o pedículo hepático anterior direito usando um grampeador linear após obter espaço suficiente.
   5. Em seguida, dissecar o parênquima hepático ao longo da borda fluorescente direita. Preservar o tronco do RHV e transeccionar os ramos V5d e V8d do RHV. Finalize a ressecção do espécime.
6. Hemostasia hepática residual após hepatectomia
   1. Verifique cuidadosamente o fígado residual e feche os pontos de sangramento um a um usando eletrocoagulação bipolar.
7. Exame do espécime
   1. Após a cirurgia, confirmar visualmente que a margem do espécime é negativa. Além disso, examine os espécimes para confirmar se a cápsula tumoral está completa e medir a distância do tumor à borda de corte.
   2. Imergir os espécimes em formalina e enviá-los ao departamento de patologia. A operação é bem-sucedida se a cápsula estiver completa ou a margem da incisão for de >1 cm.

Resultados

De 2020 a 2022, seis pacientes com CHC foram submetidos à hepatectomia central laparoscópica fluorescente. Destes, quatro pacientes foram submetidos à ressecção dos segmentos 4, 5 e 8, e dois pacientes foram submetidos à ressecção apenas dos segmentos 5 e 8 (Tabela 1). Nenhum paciente foi convertido para cirurgia aberta. A idade variou de 46 a 74 anos. O tamanho do tumor variou de 5 a 9 cm. A mediana do tempo operatório foi de 240 min e a mediana da perda sanguínea intraoperatória foi de 450 mL. A median...

Discussão

A hepatectomia anatômica é baseada no território portal, e seu efeito terapêutico no câncer de fígado ainda está sendo explorado. A base teórica para isso é que a disseminação do câncer de fígado ao longo da veia porta é a principal razão de sua recorrência e^metástase18. No século 20, Makuuchi propôs pela primeira vez a hepatectomia anatômica a partir da punção inicial da veia porta aberta com coloração pelo azul de metileno, revelando as veias hepáticas de referência, o que avançou para a atual a...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
BK Flex Focus 800	BK Medical	8666-RF	Ultrassom intraoperatório
Entecavir	Bristol Myers Squibb	H20052237	Medicamentos antivirais
Hakko Sonoguide PTC Agulha	Hakko-medical	PTC-B 18G / 20G	Punção da veia portal
Indocianina verde	Dandong Yichuang Pharmaceutical	0902007 GH102	Corante fluorescente
PINPOINT Sistema de imagem de fluorescência endoscópica	Stryker	PC9000	Laparoscópio fluorescente
Tenofovir	GILEAD	H20180060	Drogas antivirais
Trocarte	Ethicon Endo-Cirurgia	B5LT / B12LT	Trocarte