Na era atual da medicina de precisão personalizada, o objetivo do cardiologista clínico deve ser determinar a causa subjacente dos sintomas do paciente e iniciar a terapia mais adequada para melhorar seus sintomas e prognóstico. Isso vale para muitas, se não todas, as áreas da medicina, mas é especialmente desafiador em áreas onde ainda há evidências limitadas. Em cardiologia, uma dessas áreas são os pacientes com angina e artérias coronárias não obstruídas (ANOCA), dos quais um subgrupo substancial pode ter isquemia miocárdica demonstrável (INOCA) em testes não invasivos ou invasivos, mas sem estenoses epicárdicas hemodinamicamente relevantes.
Grandes avanços nesse campo foram feitos nos últimos anos, e agora se tornou evidente que os pacientes com ANOCA representam um grupo heterogêneo com mecanismos de angina diferentes e muitas vezes sobrepostos1. Esses grupos com mecanismos diferentes foram rotulados de "endótipos", e o estudo randomizado CorMicA mostrou que a medicina estratificada, incluindo testes de função coronariana e tratamento mecanicamente ligado ao endótipo do paciente, pode melhorar os sintomas e a qualidade de vida2. Embora vários outros estudos sobre o tratamento de pacientes com ANOCA estejam em andamento (por exemplo, EXAMINE-CAD e ILIAS-ANOCA), a definição desses endótipos e o desenvolvimento de protocolos diagnósticos têm sido desafiadores. O Coronary Vasomotion Disorders Study Group (COVADIS) publicou várias sugestões para padronizar a nomenclatura e as definições para o diagnóstico de distúrbios vasomotores coronarianos3,5. Apesar dessas publicações, as abordagens diagnósticas em pacientes com ANOCA ainda variam entre os centros. A coleção atual de métodos JoVE foi composta para (a) descrever o atual arsenal diagnóstico invasivo para avaliação de pacientes com ANOCA, (b) estimular os pesquisadores clínicos a adotar esses protocolos e (c) destacar as abordagens mais praticáveis e úteis em cardiologia clínica.
As diretrizes atuais da ESC recomendam a avaliação da microcirculação coronariana baseada em fio, bem como o teste de provocação intracoronária para espasmo coronariano em pacientes com ANOCA (ambas as recomendações de classe IIa)4,5. Ang et al.6 descrevem bem como essas avaliações podem ser feitas usando um fio intracoronário com a capacidade de medir a pressão e o fluxo seguido de teste de espasmo de acetilcolina. Essa abordagem utiliza o fio de pressão X da Abbott, e a avaliação da reserva de fluxo coronariano (RFC) e do índice de resistência microvascular (TMI) é feita antes do teste de espasmo com acetilcolina. Isso tem a vantagem de que a relevância hemodinâmica de qualquer estenose epicárdica intermediária pode ser avaliada medindo a reserva de fluxo fracionário (FFR) e/ou a razão de ciclo completo de repouso (RFR) ao mesmo tempo em que se realiza a avaliação da função microvascular coronariana. Além disso, a técnica de termodiluição, que usa termodiluição em bolus, está amplamente disponível. Uma desvantagem potencial é o fato de que o teste de espasmo pode ser negativo em alguns pacientes devido ao efeito vasodilatador contínuo de qualquer nitroglicerina administrada durante a medição inicial dos índices de fisiologia coronariana mencionados acima (FFR, RFR, CFR e IMR). No entanto, no momento do teste de acetilcolina, esse efeito muitas vezes já pode ser insignificante.
Notavelmente, o rendimento diagnóstico do teste de função coronariana fornece cerca de 30% de resultados positivos para um CFR/IMR anormal em comparação com aproximadamente 80% para o teste de espasmo1. Assim, do ponto de vista clínico, o teste de espasmo pode ser preferido como teste inicial, uma vez que a probabilidade de um resultado anormal e, assim, de encontrar o diagnóstico pode ser maior. Essa abordagem é apresentada em outro artigo desta coleção de métodos de Seitz et al.7, onde o teste de espasmo com acetilcolina é seguido pelo teste de adenosina para avaliação de CFR e resistência microvascular hiperêmica (HMR). Ao contrário de Ang et al.6, seu protocolo usa um fio Doppler para medir a velocidade do fluxo sanguíneo coronariano em vez de um fio de termodiluição. Embora ambos os fios possam medir a taxa de letalidade, sua precisão diagnóstica não é a mesma. Estudos recentes mostraram que o CFRDoppler é mais preciso do que o CFRThermo usando a tomografia por emissão de pósitrons (PET) [15O]H2O como padrão-ouro8. No entanto, deve-se mencionar que obter um bom sinal Doppler às vezes pode ser um desafio. Há também diferenças substanciais nos índices de resistência microvascular avaliados pela técnica Doppler, que fornece valores de TMM com base na velocidade do fluxo sanguíneo coronariano, e pela técnica de termodiluição, que fornece valores de TMI com base no tempo de trânsito do bolo coronariano9. Embora a TMI e a TMH tenham automaticamente limiares diferentes devido às suas diferentes unidades, dados recentes sugerem o uso de limiares diferentes para CFRDoppler e CFRThermo também9. Consequentemente, uma faixa de CFR de <2,0 pode ser considerada anormal usando CFRDoppler, enquanto um ponto de corte de <2,5 pode ser considerado anormal, com uma zona cinza de 2,0–2,5, usando CFRThermo. Esta não é uma limitação do CFR; em vez disso, as diferenças representam refinamentos lógicos que refletem as diferenças na metodologia. Mais estudos são necessários para melhorar nossa compreensão dos significados diagnósticos e prognósticos desses diferentes índices.
Uma adição atraente ao teste de provocação do espasmo de acetilcolina é o chamado redesafio de acetilcolina, que é bem resumido por Feenstra et al.10. A abordagem de re-desafio compreende a readministração da mesma dose de acetilcolina que levou ao espasmo coronário após uma injeção intracoronária de nitroglicerina. Recentemente, essa abordagem demonstrou fornecer informações importantes sobre o espasmo microvascular concomitante em pacientes com espasmo epicárdico, bem como a eficácia da nitroglicerina na prevenção do espasmo coronariano em pacientes individuais11. Essa técnica de re-desafio com acetilcolina pode ser uma adição valiosa ao teste de função coronária, pois pode ser útil para a farmacoterapia direcionada.
Um grupo particularmente desafiador entre os pacientes com distúrbios vasomotores coronarianos são aqueles com espasmo microvascular coronariano. Isso ocorre porque o espasmo microvascular não pode ser visualizado in vivo em humanos e, portanto, evidências indiretas são necessárias. Embora a avaliação clínica atual inclua a reprodução dos sintomas do paciente, bem como quaisquer alterações isquêmicas no ECG durante o teste de acetilcolina sem documentação de espasmo epicárdico5,12, evidências mais objetivas para fazer o diagnóstico podem ser úteis. Takahashi et al.13 apresentam a medida da produção de lactato miocárdico durante o teste de espasmo. Em pacientes que preenchem os critérios clínicos para espasmo microvascular, a coleta de sangue do seio coronário pode revelar a produção de lactato miocárdico como evidência mais objetiva de isquemia miocárdica microvascular. No entanto, essa evidência vem ao custo de instrumentação adicional do seio coronário. Além disso, há alguma variabilidade nas medidas, indicando que mesmo os pacientes que preenchem os critérios clínicos para espasmo microvascular podem não ser todos iguais quando suas amostras de sangue do seio coronário são avaliadas.
Finalmente, o artigo de Konst et al.14 descreve os desenvolvimentos atuais na medição do fluxo sanguíneo coronariano e da resistência. Como mencionado acima, essas medições podem ser feitas usando a técnica de termodiluição em bolus. A quantificação do fluxo sanguíneo coronariano absoluto e da resistência derivada da termodiluição contínua pode representar um avanço diagnóstico em comparação com as medidas fisiológicas padrão atualmente utilizadas. Embora a técnica de termodiluição contínua seja atualmente utilizada apenas para fins de pesquisa e seja necessário um microcateter adicional para as medições, a técnica contribuirá para uma melhor compreensão da disfunção microvascular. Curiosamente, foi demonstrado recentemente que a hiperemia devido à infusão contínua de solução salina nesse cenário pode ser mediada por hemólise e liberação de difosfato de adenosina dos eritrócitos15.
Pacientes com ANOCA são frequentemente encontrados na prática clínica diária. Eles devem ser tratados de acordo com as recomendações atuais das diretrizes, e o distúrbio vasomotor subjacente deve ser determinado. Essa determinação do distúrbio subjacente permite o uso de farmacoterapia direcionada para melhorar a qualidade de vida e os sintomas do paciente. Os desafios futuros são (a) a disponibilidade de ferramentas diagnósticas, (b) a simplificação necessária para o uso dessas ferramentas na cardiologia invasiva de rotina e (c) a harmonização dos protocolos diagnósticos. Esta coleção de métodos pode estimular a pesquisa clínica nesta área, mas também ajudar a entender os prós e contras individuais das diferentes abordagens diagnósticas para eventualmente desenvolver um protocolo unificado.