Ultrassom Point of Care da bainha do nervo óptico: aquisição de imagem

Resumo

A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) do diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD) demonstrou ser útil na identificação de pacientes com pressão intracraniana (PIC) aumentada. No entanto, a técnica não padronizada para este POCUS tem dificultado seu uso. Apresentamos um protocolo padronizado de aquisição de imagens para uso no ambiente de cuidados agudos.

Resumo

O objetivo deste protocolo é desenvolver um método padronizado para adquirir imagens da bainha do nervo óptico e medir o diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD). A ultrassonografia diagnóstica do ONSD para detectar hipertensão intracraniana tradicionalmente enfrenta muitos problemas devido a discrepâncias metodológicas. Devido a inconsistências nas técnicas de medição, o potencial do ONSD de se tornar uma ferramenta não invasiva de monitoramento à beira do leito para a PIC foi prejudicado. No entanto, o estabelecimento de uma metodologia transparente e consistente para medir o ONSD apoiaria seu uso como um método válido e confiável de identificação de hipertensão intracraniana. Isso é importante, pois tem alta sensibilidade e especificidade em ambientes de cuidados intensivos. Esta revisão narrativa descreve a aquisição de imagens ONSD POCUS, incluindo posicionamento do paciente, seleção do transdutor, posicionamento da sonda, sequência de aquisição e otimização da imagem. Além disso, recursos visuais são fornecidos para auxiliar em tempo real durante a aquisição da imagem. Esse método deve ser considerado para pacientes para os quais há preocupações com a hipertensão intracraniana, mas que não possuem um monitor intracraniano instalado.

Introdução

O objetivo deste protocolo é permitir que os profissionais de cabeceira avaliem rapidamente os pacientes quanto à hipertensão intracraniana de forma não invasiva usando ultrassom no local de atendimento. Nos últimos anos, a tomada de decisões e o tratamento à beira do leito foram aumentados pelo surgimento do ultrassom no local de atendimento (POCUS). O POCUS envolve o uso de ultrassom para orientação diagnóstica ou processual pelo provedor de tratamento primário de um paciente. Este artigo enfoca o diagnóstico POCUS da bainha do nervo óptico.

A lógica por trás dessa técnica é que o nervo óptico e a bainha se comunicam com o sistema nervoso central. Especificamente, o espaço subaracnóideo se estende de dentro do crânio ao redor do nervo óptico. Assim, quando a pressão intracraniana aumenta, a bainha do nervo óptico aumenta de tamanho. Foi demonstrado em estudos com ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) que o nervo óptico não muda de tamanho com o aumento da PIC, mas a bainha do nervo óptico sim. O vítreo do olho proporciona excelente transmissão de ondas sonoras, resultando no nervo óptico sendo claramente visível como uma estrutura hipoecoica inserida no olho posterior, com a bainha visível ao seu redor. Por esses motivos, a ultrassonografia da bainha do nervo óptico tem sido usada para detectar PIC elevada, permitindo assim o diagnóstico de casos potencialmente fatais de PIC^{aumentada 1}.

No entanto, apesar de sua significância clínica, a proficiência dos médicos no uso do ONSD POCUS é^variável2,3, o que limita o uso adequado dessa modalidade4^. Este estudo tem como objetivo descrever um protocolo de aquisição de imagens eficiente em termos de tempo, porém completo, para diagnóstico de POCUS ONSD e ilustrar os achados anormais comumente encontrados na prática clínica. Múltiplos protocolos de imagem têm sido descritos na literatura e apresentam variações na interpretação estrutural, configurações ultrassonográficas, colocação de marcadores e técnica de varredura⁵. Diferentes pontos marcadores têm sensibilidade variável a alterações na PIC, e a colocação afeta a capacidade de distinguir entre pacientes com PIC normal e alta. Por essas razões, neste artigo, descrevemos uma técnica padrão para obter imagens da bainha do nervo óptico e medi-las de forma consistente.

Diferenças no local e na técnica de medição resultaram em limiares muito diferentes do que é considerado uma bainha anormal do nervo óptico ^5,6. Em uma metanálise recente, o ONSD médio para pacientes sem hipertensão intracraniana foi de 4.1 mm, e o ONSD médio para aqueles com PIC aumentada foi de 5.6 mm. Um limite geralmente aceito para um ONSD dilatado é de 5.5 mm, mas uma alteração no ONSD de uma linha de base normal é muito mais preditiva se uma linha de base estiver disponível. No contexto do TCE grave, o ONSD de ambos os olhos parece mudar juntos⁷. Existem alguns casos individuais de aumento de ONSD de um lado, mas isso é raro⁸.

Existem desafios adicionais na medição de ONSD na população com lesão cerebral traumática grave (TCE). Pacientes com LCT grave (definida como tendo um escore de coma de Glasgow de <8) não estão alertas o suficiente para seguir os comandos. Isso significa que uma abordagem diferente é necessária para medir o nervo nessa população em comparação com pacientes que estão sendo avaliados em um consultório de oftalmologia de forma eletiva para neurite. Um A-scan pode ser usado para medir o nervo óptico em um paciente cooperativo que pode manter o olho imóvel por um período de tempo, mas essa não é uma técnica útil em pacientes com TCE, portanto, um B-scan é a técnica padrão (consulte a etapa 2.7 abaixo).

O uso desse método e protocolo deve ser considerado para pacientes para os quais há preocupações com a hipertensão intracraniana, mas que não possuem um monitor intracraniano instalado. Populações específicas de pacientes que podem se beneficiar são pacientes com trauma com preocupação clínica de lesão cerebral traumática no ambiente pré-hospitalar ou de emergência. Além disso, pacientes na UTI com uma mudança repentina no estado neurológico são bons candidatos para ONSD POCUS.

Protocolo

Este procedimento está de acordo com as normas éticas do comité institucional de experimentação humana e com a Declaração de Helsínquia de 1975. A ultrassonografia é considerada um procedimento de risco mínimo, portanto, não é necessário o consentimento por escrito do paciente.

1. Seleção da sonda

NOTA: ONSD POCUS pode ser realizado com uma infinidade de transdutores diferentes. Para avaliar anormalidades em casos suspeitos de aumento da PIC, escolha uma sonda linear de alta frequência (5-14 MHz) para avaliar o ONSD. A nomenclatura da sonda varia de acordo com o fabricante; no entanto, a sonda linear será plana e geralmente terá um L no nome da sonda. Escolha uma sonda de 37 mm de comprimento ou menor. Quase qualquer tamanho de sonda pode ser usado para obter imagens transversais do nervo óptico. No entanto, as vistas sagitais são difíceis de obter com tamanhos de sonda maiores. O uso de uma sonda de 37 mm de comprimento permite consistentemente imagens transversais e sagitais em adultos, enquanto uma sonda de 55 mm pode ser usada em alguns adultos, mas não em todos. Alguns cabeçotes de sonda representativos são mostrados na Figura 1.

1. Pressione a guia Selecionar scanner
2. Escolha uma sonda linear de alta frequência. Nesta máquina, escolha L7HD.
3. Permitir que a sonda se conecte sem fio

2. Configuração do ultrassom

1. Vá para predefinições e escolha Ocular , se disponível. Caso contrário, escolha Peças pequenas.
2. Verifique a frequência. Com o scanner usado nesta demonstração, a frequência é visível no lado inferior esquerdo da tela ao lado da taxa de quadros. Uma frequência de 10 MHz pode ser encontrada na maioria dos scanners lineares à beira do leito em uma unidade de terapia intensiva, mas frequências de 5 a 14 MHz podem ser usadas.
3. Defina a profundidade para 4 cm para a maioria dos pacientes adultos. A profundidade é vista no lado direito da imagem e pode ser ajustada neste modelo rolando para cima ou para baixo com um dedo na tela sensível ao toque.
4. Defina a zona focal para 2,5 cm. Isso é observado pela seta na régua de profundidade.
5. Verifique o Índice Mecânico (MI) e o Índice Térmico (TI). Se estiver usando uma configuração oftálmica, elas serão exibidas na imagem. Certifique-se de manter o MI < 0.23 e o TI < 1.0. Além disso, certifique-se de que a saída acústica (AO) esteja na faixa de 20% a 25% de potência.
   NOTA: Uma diferença fundamental do exame cardíaco ou abdominal é a menor potência que deve ser usada no exame oftálmico. Embora pouca atenção seja dada ao IM e TI na maioria das aplicações de ultrassom no local de atendimento, é importante na imagem oftálmica. Para evitar danos às delicadas estruturas oculares, o IM e o TI devem ser mantidos abaixo dos níveis descritos acima. Se uma predefinição oftálmica estiver disponível, esse será o padrão. Se não estiver disponível no scanner, a configuração de peças pequenas pode ser usada.
6. Defina a duração da captura de vídeo para pelo menos 4 s.
7. Defina o modo para modo B, ultrassom em escala de cinza bidimensional.
   NOTA: Embora as varreduras do modo A (1 dimensão) sejam tradicionalmente usadas para varreduras oculares envolvendo melanoma e descolamentos de retina, a medição do ONSD é melhor feita no modo B. Além disso, o modo de movimento (M) não é valioso para medir o ONSD.

3. Seleção de pacientes

1. Critérios de inclusão: Incluir pacientes com preocupação de hipertensão intracraniana, como lesão cerebral traumática grave com escore de coma de Glasgow inferior a 8 ou outros sinais de lesão cerebral traumática.
2. Critério de exclusão: O único critério de exclusão real é o trauma ocular. Excluir pacientes com trauma ocular.

4. Posicionamento do paciente

1. Posicione o paciente na posição padrão com a cabeceira do leito a 30°, pois a maioria dos pacientes está na UTI. No entanto, o exame pode ser realizado com o paciente sentado ou em decúbito dorsal.
   NOTA: No consultório de oftalmologia, quando os pacientes estão sendo examinados para outras indicações, o paciente é solicitado a mover o olho para endireitar o nervo óptico de modo que ele se dirija diretamente para posterior ao olho. No entanto, para a indicação de lesão cerebral traumática grave, o paciente não poderá cooperar.

5. Técnica de digitalização

1. Aplique o gel de ultrassom para cobrir o comprimento do transdutor, que geralmente é de vários mililitros.
2. Feche a pálpebra do paciente e use um curativo de filme transparente para manter a pálpebra fechada para evitar abrasão da córnea ou outros danos ao olho durante o exame. Veja a Figura 2.
   NOTA: Em caso de emergência, o gel pode ser aplicado diretamente na pálpebra enquanto ela está fechada, mas isso deve ser evitado quando possível.
3. Posicione a sonda para a vista transversal. Veja a Figura 3. Centralize a sonda sobre a pupila e varra ou ventile a sonda sobre o olho para trazer o nervo à vista. O globo é muito hipoecoico com uma transição distinta visível na parte de trás do olho. O nervo óptico será visível como uma estrutura hipoecoica linear posterior ao globo. A bainha será visível como um limite hiperecoico do nervo.
   NOTA: Normalmente, a sonda precisará ser inclinada cerca de 10 ° -15 ° medialmente para descobrir onde o nervo óptico entra em contato com a parte de trás do globo.
4. Obtenha uma visão adequada.
   1. Tente obter uma visão com o nervo diretamente posterior da parte de trás do olho. Isso pode não ser possível em pacientes incapazes de cooperar em termos de ajuste da posição do olho.
   2. Certifique-se de que o nervo esteja visível 3 mm posterior ao globo.
5. Uma vez adquirida uma visão adequada, faça um vídeo.
6. Role para trás no vídeo até que o diâmetro máximo da bainha do nervo óptico seja visto.
7. Como alternativa, pressione o botão Congelar quando estiver no ONSD máximo e use o controle deslizante de revisão para garantir que o ONSD máximo tenha sido capturado. O botão Congelar parece um floco de neve.
8. Meça o nervo.
   1. Pressione o botão Anotação . Escolha apinça deposicionamento. Usando a função paquímetro, meça 3 mm posterior de onde o nervo óptico se liga à retina (Figura 4).
   2. Pressione o paquímetro de distância novamente. Meça as bordas laterais mais externas da bainha do nervo óptico. A bainha é o que tende a aumentar de tamanho com o aumento da pressão intracraniana, portanto, medir o diâmetro externo da bainha é importante.
   3. Salve a imagem anotada pressionando o botão Salvar no canto inferior direito da tela. Este botão parece uma câmera para esta marca.
9. Obtenha uma visão sagital.
   1. Centralize a sonda no olho, como visto na Figura 3B.
      NOTA: Os benefícios adicionais da medição no plano sagital não são claros, mas é fácil de fazer e tem um risco insignificante para o paciente, por isso é recomendável obter o máximo de informações para orientar a tomada de decisão clínica, se possível. Alguns^autores9 calculam a média das medidas transversais e sagitais para minimizar o impacto da variabilidade da técnica.
   2. Use as mesmas etapas da visão transversal, especificamente as etapas 5.3-5.8, para obter uma imagem adequada e medir o ONSD. Pode não ser possível obter uma visão sagital se a sonda tiver mais de 37 mm de comprimento.

Resultados

Existem vários achados que podem ser vistos no POCUS da bainha do nervo óptico e várias armadilhas que podem ocorrer nas medições. Como pode ser visto na Figura 5, o nervo normalmente se afasta do olho em um ângulo quando o olho está em uma posição neutra. Em pacientes submetidos a ultrassom eletivo do olho para neurite óptica, por exemplo, o paciente é normalmente solicitado a mover o olho e endireitar o nervo para facilitar a medição do diâmetro ao longo do eixo do nervo. Pacientes com pre...

Discussão

As etapas mais críticas deste protocolo são garantir que as configurações corretas sejam usadas, como oftálmicas ou peças pequenas, para minimizar a energia transmitida ao olho. Além disso, é importante garantir que o nervo óptico e não um artefato florescente esteja sendo medido.

Dentro do POCUS diagnóstico, a avaliação do ONSD é adequada para investigar pacientes com lesão cerebral traumática para avaliar se há aumento da PIC. Embora o monitoramento intracraniano invasivo continue sendo o pa...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
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Clarius L7HD Máquina de ultrassom portátil	Clarius	n/a	Usado para obter uma das imagens
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