Descompressão Endoscópica Total para Ossificação Torácica do Ligamento Amarelo Combinada com Ossificação Dural

Resumo

Descrevemos uma cirurgia minimamente invasiva usando um sistema de endoscopia completa para a ossificação torácica segmentar única do ligamento amarelo, combinada com ossificação dural, no Hospital Geral de Hebei.

Resumo

A ossificação do ligamento amarelo (OLF) pode resultar em estenose espinhal. A compressão da medula espinhal torácica devido à estenose espinhal é uma causa comum de mielopatia torácica progressiva em países asiáticos. A incidência de complicações é alta em cirurgias de descompressão aberta para OLF torácico. Com a ossificação dural (OD), o risco de complicações é ainda maior no OLF torácico. Introduzimos uma cirurgia de descompressão endoscópica completa para OLF torácico combinado com OD sob anestesia local. A hemilaminectomia é realizada usando uma broca de alta velocidade sob a endoscopia primeiro e, em seguida, a descompressão do canal espinhal contralateral é concluída usando uma técnica "over the top". A ressecção do OD usa a técnica de casca de ovo; depois que a base do OD é cortada da lâmina, pinças ou rongeurs de lâmina são normalmente usados para remoção. O defeito dural deixado após a ressecção não precisa de reparo. A função neurológica melhorou e não ocorreram complicações como hematoma ou dor cervical. Nos exames de imagem, não foram observados cisto pseudodural, vazamento de líquido cefalorraquidiano ou complicações da ferida após a operação. A cirurgia endoscópica causa menos danos ao complexo ligamentar posterior, portanto, não foram encontrados casos de queixas persistentes de dor nas costas ou necessidade de fixação interna secundária neste estudo. A descompressão endoscópica total pode alcançar bons efeitos clínicos e de imagem no tratamento do OLF torácico com OD.

Introdução

A ossificação do ligamento amarelo (OLF) é uma das causas mais comuns de mielopatia torácica ou radiculopatia em países asiáticos, especialmente no Japão ^1,2. A prevalência tem variado de 3,8% a 26% no Leste Asiático ^1,3,4. A descompressão posterior é recomendada para o tratamento do OLF torácico de acordo com a localização da compressão e suas etiologias⁵. A ossificação dural (OD) é um problema difícil em procedimentos cirúrgicos⁶; quando a dura-máter é ossificada, a incidência de complicações cirúrgicas, como vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) e lesão da medula espinhal ou da raiz nervosa, aumenta.

As cirurgias endoscópicas têm sido amplamente utilizadas no tratamento da estenose espinhal lombar, com resultados clínicos satisfatórios ^7,8,9. As cirurgias endoscópicas têm muitas vantagens. Primeiro, a preservação do complexo ligamentar posterior evita a instabilidade lombar durante essas operações. Em segundo lugar, as complicações na cicatrização de feridas relacionadas ao vazamento de líquido cefalorraquidiano raramente ocorrem em cirurgias endoscópicas devido à cobertura muscular espessa. Como a coluna torácica e lombar têm características anatômicas semelhantes, transplantamos essa técnica para a coluna torácica.

O OLF está localizado principalmente nas vértebras torácicas inferiores, onde o complexo ligamentar posterior é particularmente importante devido à força máxima de tração¹⁰. Nos casos de ossificação dural, o vazamento de LCR resultante de defeitos durais é inevitável ^11,12. A taxa de incidência é de 32% no OLF torácico¹¹. A prevenção do problema da ferida causada pelo vazamento do LCR é um problema preocupante para os cirurgiões da coluna vertebral.

Introduzimos uma cirurgia de descompressão endoscópica completa para OLF torácico combinado com OD. Nesta cirurgia, a descompressão bilateral do canal vertebral é alcançada por uma técnica "over the top". O OD pode ser completamente removido sem complicações da ferida. O desfecho clínico em longo prazo é satisfatório.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Geral de Hebei. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes individuais.

1. Preparo pré-operatório

1. Peça ao paciente que simule a posição da operação. Faça com que o paciente fique deitado em decúbito ventral no leito de enfermidade 3-5 dias antes da operação. Amorteça o tórax e o ílio com travesseiros macios.
2. Planeje a operação no sistema de arquivamento e comunicação de imagens (PACS). Meça a espessura da lâmina e do OLF na tomografia computadorizada (TC) e na ressonância magnética (RM), de modo que a profundidade da janela óssea seja aproximadamente dimensionada. A distância de ossificação nas imagens de TC sagital pode ajudar o cirurgião a determinar a amplitude superior e inferior da janela (Figura 1).

2. Marcação da pele e anestesia

1. Faça com que o paciente fique deitado em uma mesa espinhal de Jackson, com monitoramento de ECG, pressão arterial e saturação de oxigênio.
2. Sob orientação fluoroscópica do arco cirúrgico, determine a lesão segmentar e o trajeto da punção. Confirme a lesão segmentar por características anatômicas, como costelas e osteófitos. O alvo da punção é o ponto central do triângulo formado pelos pedículos superior e inferior e pelo processo espinhoso. O caminho é de 10°-15° em relação à inclinação da cabeça (Figura 2).
3. Use anestesia local.
   1. Use dexmedetomidina na concentração de 4 μg / mL para influxo venoso contínuo na dose de 0,1-0,5 μg / kg / h por uma microbomba. A proporção do anestésico local é de lidocaína a 0,5% e ropivacaína a 0,25%.
   2. Para aliviar a dor do paciente durante o procedimento, injete mais anestésicos nos seguintes locais: pele, fáscia, músculo paraespinhal e superfície da lâmina vertebral. A dose de anestésicos locais é de 5 mL para a pele, 8 mL para a fáscia, 5 mL para o músculo paraespinhal e 8 mL para a superfície da lâmina vertebral.

3. Estabelecimento da bainha de trabalho

1. Faça uma incisão cirúrgica a aproximadamente 40-60 mm da linha média com uma lâmina cirúrgica nº 11. Incise a fáscia com força. Use a haste guia com cabeça romba para perfuração. Confirme o alvo por fluoroscopia de arco em C (Figura 3).
2. Insira a bainha de trabalho na superfície da lâmina ao longo da haste guia. Pregue suavemente um fio de Kirschner de 2,5 mm de diâmetro na lâmina com o martelo como marcador (Figura 4).

4. Operação endoscópica

1. Pendure um saco de irrigação contendo 2 L de solução salina a 0,9% aproximadamente 1-1,5 m acima do paciente. Conecte a bolsa ao endoscópio com um tubo de transfusão. A solução salina contínua é transfundida para a endoscopia, o que pode fornecer uma visão clara para a operação endoscópica.
2. Use a sonda de eletrocoagulação bipolar para retirar o tecido mole que cobre a superfície da lâmina vertebral e retire-a usando uma pinça para expor o osso cortical da lâmina vertebral. Procure o pequeno orifício deixado pelo fio de Kirschner sob a endoscopia como uma marca (Figura 5).
3. Encontre o limite lateral do processo articular. Triture o osso cortical da lâmina vertebral a ser removido com uma rebarba de alta velocidade para marcar o limite da janela óssea. Tome o diâmetro da rebarba como uma escala (Figura 6).
4. Triture a metade medial da articulação facetária e a lâmina ipsilateral com uma broca de alta velocidade. Durante o processo de trituração, as camadas da lâmina vertebral podem ser observadas como osso cortical, osso esponjoso e osso cortical interno. Após essa etapa, pode-se observar o ligamento amarelo ossificado ou o ligamento amarelo hipertrófico mole com cores diferentes da cortical (Figura 7).
5. Moa a ossificação suavemente com uma rebarba de alta velocidade. Durante o processo de retificação, use a sonda ou o gancho intermitentemente para verificar se a ossificação está solta. Quando a ossificação estiver solta, tente não pressionar a rebarba, mas deslize-a na superfície da ossificação para diluí-la.
   1. Separe a ossificação da medula espinhal com um gancho e remova com a pinça ou rongeurs (Figura 8).
6. Realize a descompressão do canal vertebral contralateral usando a técnica "over the top".
   1. Triture a camada interna do osso sob o lado dorsal da medula espinhal, a base do processo espinhoso, e empurre gradualmente a broca para o lado contralateral. Triture a lâmina vertebral contralateral para obter o processo articular contralateral e a parede do pedículo.
      NOTA: Espaço suficiente ao redor da medula espinhal e pulsação da medula espinhal são sinais de descompressão adequada. Essas operações de descompressão são realizadas sobre a parte superior da medula espinhal (Figura 9).
      NOTA: A ressecção do OD é a parte mais difícil desta operação.
7. Exponha o limite do OD a partir de seus lados cranial e caudal. Ao moer e separar o OLF, há adesão entre a dura-máter e a ossificação. A parte onde ocorre a adesão é o limite do DO.
   1. Para remover a ossificação facilmente, triture a ossificação maciça em pedaços usando a técnica da casca de ovo. Comece a moer a partir do centro e aproxime-se gradualmente da medula espinhal, de modo que todo o bloco se torne uma casca de ovo¹³.
   2. Isole a ossificação na junção entre a ossificação e a lâmina (Figura 10).
      NOTA: A junção entre a ossificação e a lâmina é quebrada na etapa acima. O OD adere à medula espinhal e flutua no canal espinhal.
8. Separe a ossificação em forma de casca de ovo com um gancho. Agarre-o em pedaços com uma pinça ou uma lâmina rongeur e remova a ossificação do espaço entre o OD e a medula espinhal. O defeito dural deixado após a ressecção do OD precisa de reparo (Figura 11).
9. Confirme se a faixa de descompressão é grande o suficiente. Existem alguns sinais na endoscopia que indicam descompressão suficiente. Primeiro, há espaço entre a medula espinhal e a lâmina vertebral nos lados cranial, caudal, ipsilateral e contralateral do canal espinhal. Em segundo lugar, a medula espinhal pode pulsar livremente sob endoscopia (Figura 12).
10. Use a sonda de eletrocoagulação bipolar para coagular os pontos de sangramento. Materiais hemostáticos não são recomendados. Verifique se não há sangramento ativo no campo de operação. Remova a endoscopia lentamente para evitar pressão negativa causada pela retirada rápida, que pode causar hérnia dural.

5. Cuidados pós-operatórios

NOTA: O paciente permaneceu no leito por 24 horas após a operação.

1. Desinfete a ferida 24 h após a operação e substitua o curativo. Monitore a força muscular e a sensação das extremidades inferiores em 48 h. Administre celecoxibe por via oral por 1 semana.
   NOTA: O paciente pode sair da cama com uma cinta 24 horas após a operação.
2. Evite exercícios nas costas por 6 semanas.

Resultados

De junho de 2017 a dezembro de 2020, foram realizadas cirurgias de descompressão endoscópica total em quatro pacientes em nosso hospital, incluindo um homem e três mulheres com idades entre 46 e 72 anos, com idade média de 64,3 anos. O tempo médio de operação foi de 185,3 min. O seguimento médio foi de 16 meses. Os pacientes experimentaram alívio de seus sintomas de mielopatia. O escore modificado da Associação Ortopédica Japonesa (mJOA) melhorou no último acompanhamento. O Índice de Satisfação do Paciente (ISP)

Discussão

Embora a cirurgia endoscópica torácica tenha alcançado resultados clínicos satisfatórios 10,15,16, ainda há debates sobre alguns detalhes da operação, como a sequência da operação, instrumentos cirúrgicos e habilidades de descompressão. A sequência da operação e a ressecção do OD são as principais etapas da cirurgia. Alguns cirurgiões preferem realizar a descompressão contralateral primeiro e de...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema de Comunicação e Arquivamento de Imagens (PACS)	Fornecedor:Neusoft Co., Ltd.	Requisito de imagem Neusoft PACS	: DICOM; Sistema em execução: Windows 7 ou Windows 10
Sistema de endoscópio	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Diâmetro interno:4,3mm; Diâmetro externo: 7,0 mm; Ângulo de campo: 80 °; Ângulo visual: 30 &graus; Comprimento de trabalho: 181 mm.
Bainha de trabalho	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ 7.2mm&vezes; Agulha
punção	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1,6 mm&vezes; Haste guia de 150 mm
	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ 7.0mm× Endoscópica de 225 mm
	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ 4.0mm×
Sonda de eletrocoagulação bipolar	ELLIQUENCE	DTF-40	40cm
Pinça endoscópica	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ 2.5mm× Gancho
endoscópico	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ 2.5mm× 310mm
Rebarba de alta velocidade	XIYI	MQZ	Φ 3.2mm× 328 milímetros