Suporte Circulatório Mecânico para Choque Cardiogênico – Onde Estamos?

O choque cardiogênico (SC) tem uma alta taxa de mortalidade intra-hospitalar (~40%–50%) que permaneceu praticamente inalterada por mais de uma década ^1,2. Vários dispositivos de suporte circulatório mecânico percutâneo (pMCS) foram desenvolvidos para tratar a SC de forma aguda, bem como para servir como uma ponte para o uso de terapias avançadas, como um dispositivo de assistência ventricular cirúrgica (DVA) ou um transplante de coração quando a recuperação do coração nativo falha. Como um grupo, os dispositivos pMCS melhoram a perfusão de órgãos-alvo, aumentando o débito cardíaco (DC). A Tabela 1 compara vários tipos de dispositivos pMCS. Neste editorial, discutimos os seguintes dispositivos pMCS: bomba de balão intra-aórtico (IABP)³, Impella⁴, TandemHeart⁵, dispositivo de assistência ventricular direita (RVAD)⁶ e oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO).

A bomba de balão intra-aórtico (IABP) é um dispositivo pMCS fácil de inserir que funciona com base no princípio da contrapulsação. Melhora o fluxo sanguíneo coronário e a perfusão sistêmica e reduz a pós-carga do ventrículo esquerdo (VE). Com base nos resultados do estudo IABP-SHOCK II⁷, que não mostrou benefícios de mortalidade do uso de BIA na SC associada ao infarto agudo do miocárdio (IAM), as diretrizes do ACC/AHA de 2013 fornecem uma recomendação de classe 2a para o uso de BIA nesses pacientes⁸. As diretrizes do ESC NSTE-ASC de 2020 desencorajam o uso rotineiro de BIA em IAM e EC (classe 3b), mas recomendam considerá-lo em pacientes selecionados com complicações mecânicas do IAM (classe 2a)⁹.

O dispositivo Impella utiliza uma bomba de parafuso de Arquimedes de fluxo axial para impulsionar o sangue do VE para a aorta, descarregando o VE e aumentando o DC e a perfusão tecidual⁴. Ensaios anteriores não mostraram diferença na mortalidade entre Impella e BIA em pacientes com SC associada ao IAM^10,11. Mais recentemente, a National Cardiogenic Shock Initiative (NCSI), um estudo de braço único, mostrou 72% de sobrevida até a alta com um tratamento baseado em protocolo de pacientes com SC associado ao IAM¹². O NCSI utilizou um protocolo padronizado que enfatizou a importância do reconhecimento precoce da SC, o uso de Impella antes da intervenção coronária percutânea (ICP) e o uso de cateterismo cardíaco direito para avaliar a hemodinâmica. Assim, a seleção do paciente e uma abordagem baseada em protocolo podem ser fundamentais para obter o máximo benefício do uso desse dispositivo em pacientes com IAM com SC. As complicações associadas ao uso do dispositivo Impella incluem o risco de sangramento no local de acesso e isquemia aguda do membro devido ao uso de bainhas 14F de grande calibre. A seleção cuidadosa dos pacientes após pesar os riscos e benefícios é fundamental para obter os melhores resultados com o uso de Impella em pacientes com IAM com SC.

O TandemHeart (HT) contorna o VE desviando o sangue do átrio esquerdo (AE) para a artéria femoral (FA)⁵. O TH pode fornecer fluxo de até 4,5 L/min e pode ajudar na CS refratária ao BIA. Um ensaio clínico randomizado multicêntrico (ECR) mostrou melhora hemodinâmica com HT, mas não mostrou qualquer diferença na mortalidade em 30 dias em comparação com a BIA em pacientes que se apresentaram dentro de 24 h após o desenvolvimento de SC devido a IAM e insuficiência cardíaca descompensada¹³. Kar et ^al.14 mostraram melhora do índice cardíaco de uma mediana de 0,52/min/^m2 para 3,0L/min/^m2 em 117 pacientes com SC grave refratária ao BIA e/ou vasopressores. No entanto, as taxas de mortalidade em 30 dias e 6 meses foram altas (~ 40%) nesses pacientes. A maioria desses ensaios foi de braço único, com poucos pacientes e sem acompanhamento de longo prazo. Além disso, o HT requer cânulas maiores em comparação com o BIA e o Impella, o que expõe os pacientes a um maior risco de sangramento no local de acesso e isquemia do membro. O posicionamento da cânula do AE requer punção transeptal, o que aumenta a complexidade da inserção do dispositivo. Os ECRs são necessários para fornecer dados mais definitivos para orientar o uso do HT e, até então, é importante a seleção cuidadosa dos pacientes envolvendo a ponderação dos riscos em relação aos benefícios. Alguns usos específicos para HT incluem situações em que há um trombo do VE, pois esse dispositivo contorna o VE.

Os dispositivos percutâneos de assistência ventricular direita (pRVAD) comumente usados incluem Impella-RP e ProtekDuo. O Impella-RP ajuda a aumentar a produção do VD impulsionando o sangue do VD para a artéria pulmonar (AP), reduzindo assim a pressão de enchimento do lado direito. O ProtekDuo é um dispositivo de duplo lúmen que desvia o sangue do átrio direito (AR) para o PA, essencialmente ignorando um ventrículo direito (VD) com falha. Pode ser usado com ou sem um oxigenador externo como parte da ECMO. Há uma escassez de dados sobre os benefícios de mortalidade dos pRVADs devido à novidade desses dispositivos, e ECRs bem planejados são necessários para validar seus benefícios.

A ECMO veno-arterial (VA) consiste em uma cânula de entrada, uma bomba centrífuga, um oxigenador e uma cânula de saída e geralmente fornece fluxos de até 3–4 L/min. A cânula de entrada drena o sangue desoxigenado da veia central, que é ciclado através de um oxigenador e bombeado para uma artéria central através da cânula de saída. A sobrevida até a alta hospitalar com o uso de VA-ECMO na SC refratária varia entre ~30% e 70%¹⁵ , dependendo da etiologia da^SC16. Além disso, devido ao uso de cânulas de grande calibre, os benefícios hemodinâmicos da ECMO podem ser compensados por suas complicações hemorrágicas significativas¹⁷. Um estudo de ECMO-CS com 117 pacientes não mostrou um benefício do uso imediato de VA-ECMO em relação à terapia conservadora precoce em SC grave ou de rápida deterioração¹⁸. Na ausência de ECRs em larga escala, o uso de ECMO geralmente é reservado para pacientes gravemente enfermos para os quais outros modos de pMCS falharam.

A SC está associada a uma alta taxa de mortalidade, apesar dos avanços significativos nos dispositivos pMCS. Esses dispositivos pMCS podem ser usados para fornecer suporte hemodinâmico na SC de forma aguda ou como uma ponte para uma terapia mais definitiva, como o uso de um VAD durável ou transplante cardíaco. O uso de dispositivos pMCS é atormentado pela escassez de ECRs em larga escala que mostram um benefício de mortalidade. Além disso, o uso de acesso de grande calibre para esses dispositivos aumenta o risco de complicações no local de acesso. Assim, a seleção cuidadosa caso a caso do paciente e do dispositivo, avaliando os riscos em relação aos benefícios e uma abordagem algorítmica, são essenciais para obter os melhores resultados possíveis até que os dados de ECRs em larga escala forneçam orientação definitiva sobre seu uso.

Tabela 1: Comparação das diferentes modalidades de suporte circulatório mecânico percutâneo.