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Artigo de método

Bloqueio do Ducto Endolinfático como Opção de Tratamento Cirúrgico da Doença de Ménière

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DOI:

10.3791/65061

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28 de abril de 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology, Haga Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology, Leiden University Medical Centre, 3Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Montreal University Hospital Center (CHUM), University of Montreal, 4Department of Otorhinolaryngology, Bergman Clinics, 5Department of Otorhinolaryngology, Antwerp University Hospital

Neste artigo

Resumo

O bloqueio do ducto endolinfático é um método cirúrgico relativamente novo para pacientes que sofrem da doença de Ménière. Após uma mastoidectomia regular, o ducto endolinfático é identificado e ligado usando um hemoclipe de titânio regular. A efetividade desse procedimento está sendo avaliada em um estudo randomizado.

Resumo

O bloqueio do ducto endolinfático é uma opção de tratamento relativamente nova para a doença de Ménière, com o objetivo de reduzir os ataques de vertigem, poupando a audição e o equilíbrio. Após mastoidectomia regular, o canal semicircular posterior é identificado e a linha de Donaldson é determinada. Trata-se de uma linha que atravessa o canal semicircular horizontal, atravessando o canal semicircular posterior. O saco endolinfático é geralmente encontrado neste local sob o canal semicircular posterior. O osso do saco endolinfático e a dura-máter são afinados até que o saco seja esqueletizado, após o que o ducto endolinfático é identificado. O ducto é então bloqueado com um clipe de titânio. Por meio de uma tomografia computadorizada (TC), a posição é confirmada. As visitas de seguimento ocorrem 1 semana, 6 semanas e 1 ano após a cirurgia. Até o momento, apenas um estudo prospectivo avaliando este método foi realizado, comparando este novo método com a descompressão do saco endolinfático. Os resultados do bloqueio ductal são promissores, com 96,5% dos pacientes livres de vertigem após 2 anos. No entanto, mais pesquisas são necessárias.

Introdução

A doença de Ménière (DM) é uma doença incapacitante caracterizada por crises vertiginosas, sintomas aurais e perdaauditiva1. A hidropisia endolinfática na orelha interna está presente em pacientes com DM, mas a etiologia exata da doença permanece obscura. Na maioria dos pacientes, os sintomas se resolvem com o tempo2; Apesar disso, a maioria dos pacientes procura tratamento ativo devido ao padrão imprevisível das crises.

O tratamento da DM visa reduzir os ataques de vertigem. No século passado, diferentes modalidades de tratamento foram propostas, tanto cirúrgicas quanto não cirúrgicas. Intervenções cirúrgicas destrutivas, como labirintectomia ou neurotomia vestibular, são eficazes no controle da vertigem, mas causam surdez e perda da função vestibular na orelha operada 3,4. Cirurgias do saco endolinfático (SE) têm sido estudadas, como descompressão e derivação do shunt, mas nenhuma das intervenções propostas se mostrou mais eficaz do quea cirurgia placebo4.

Em 2015, Saliba e col. publicaram os resultados de um ensaio clínico randomizado e controlado comparando uma nova técnica, o bloqueio do ducto endolinfático (EDB), à descompressão do saco endolinfático (DES)5. O estudo apresentou resultados promissores, com 96,5% dos pacientes do grupo EDB livres de crises vertiginosas após 2 anos. O racional por trás dessa técnica é que a EE é, pelo menos parcialmente, responsável pela homeostase perturbada da endolinfa e produz uma sobrecarga de endolinfa devido ao aumento da produção. Ao bloquear o ducto endolinfático (DE), o excedente de endolinfa que é gerado no saco é impedido de fluir para o resto da orelha interna. Essa hipótese é reforçada por estudos histológicos6,7,8.

Se EDB é o tratamento adequado para um paciente individual depende de vários fatores. A preferência do paciente e a preferência do cirurgião desempenham um papel, mas as regulamentações locais de cuidados de saúde também podem influenciar a escolha do tratamento. Em nosso centro, a EDB só é considerada em pacientes que sofrem crises vertiginosas apesar do tratamento com injeções intratimpânicas (TI) com corticosteroides, e se a enxaqueca vestibular tiver sido descartada. EDB é especialmente adequado para pacientes com boa função auditiva que rejeitam o tratamento ablativo. Este artigo descreve os passos cirúrgicos dessa nova técnica e discute a literatura atualmente disponível.

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Protocolo

Este protocolo é utilizado para um ensaio clínico randomizado e controlado que está sendo realizado na Holanda. O estudo compara o bloqueio do ducto endolinfático (EDB) com a descompressão do saco endolinfático (DES)9. O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética médica METC Leiden-Den Haag-Delft (número P20.118) e pela diretoria do hospital, bem como pelo comitê de ética em pesquisa do hospital (Haga Hospital Research Board, T20-108). Todos os pacientes que participaram do estudo em que este protocolo é seguido assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os resultados deste ensaio são esperados no final de 2024.

1. Procedimentos pré-operatórios

  1. Seleção dos pacientes
    1. Verificar se todos os critérios diagnósticos para doença de Ménière definitiva de acordo com os critérios da AAO-HNS estão preenchidos1. Para serem incluídos neste estudo, selecionamos pacientes que sofreram mais de três crises nos últimos 6 meses. Os ataques devem atender aos critérios de diagnóstico de um ataque1.
    2. Excluir todos os critérios de migrânea vestibular relatados pelos consensos da Bárány Society e da International Headache Society10.
    3. Devido à sua natureza invasiva, só considere este tratamento em pacientes que falharam no tratamento conservador. Isto inclui pelo menos duas injeções intratimpânicas com (qualquer tipo de) esteroide e pelo menos 6 semanas de intervalo.
    4. Em caso de surdez da orelha contralateral, considere cuidadosamente esta opção de tratamento, pois o efeito desta cirurgia na audição não é claro. Isso foi relatado como preocupante para 2% dos pacientes por Saliba et al.5
  2. Consentimento informado
    1. Informar o paciente sobre: potenciais benefícios: redução dos ataques de vertigem; riscos: riscos gerais da cirurgia (sangramento, infecção da ferida, riscos da anestesia geral), danos ao ouvido interno (surdez, desequilíbrio), danos ao nervo facial, extravasamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) e meningite; e incógnitas: o efeito sobre a perda auditiva, zumbido e plenitude aural são atualmente desconhecidos. O procedimento parece poupar a funçãoauditiva5,11, mas a literatura é limitada.
  3. Exames pré-operatórios
    1. Realizar uma ressonância magnética para descartar uma lesão retrococlear, uma tomografia computadorizada, um teste auditivo (ATP) e eletrococleografia no pré-operatório. Considere a realização de testes vestibulares se o paciente tiver queixas de vertigem crônica relacionada à movimentação cefálica.
    2. Verifique a tomografia computadorizada em busca de anomalias na área da cirurgia, como um bulbo de jugular de alta cilindrada. Se uma lâmpada jugular de alta cilindrada estiver presente, isso deve ser levado em conta ao operar. Avalie também o trajeto do aqueduto vestibular.
  4. Considere usar uma sala de cirurgia equipada com uma tomografia computadorizada.

2. Procedimentos operatórios

  1. Configurando a sala de operação
    1. Coloque a unidade de anestesia na extremidade do pé do paciente para evitar problemas com a tomografia computadorizada.
    2. Coloque o painel de controle do sistema de neuromonitoramento intraoperatório o mais longe possível da cabeça do paciente para evitar problemas com a tomografia computadorizada.
  2. Realizar verificações regulares de segurança e induzir anestesia geral.
    1. Com anestesia alvo-controlada (TGA), administrar propofol (2,5-4 mcg/mL) e remifentanil (0,3-0,5 mg/kg).
    2. Administrar uma dose baixa do relaxante muscular rocurônio (0,3-0,5 mg/kg), pois o monitor do nervo facial é usado durante a cirurgia.
    3. No intraoperatório, administrar 4 mg de ondansetrona e 4 mg de dexametasona para prevenir náuseas no pós-operatório.
    4. Monitorar a profundidade da anestesia com base na hemodinâmica - pulso, pressão arterial e CO2.
    5. Preparar analgésicos para serem administrados no final da cirurgia: 1 g de metamizol ou 75 mg de diclofenaco.
  3. Posicionar o paciente quanto à mastoidectomia: rodar a cabeça para o lado contralateral (máximo de 45°) com o pescoço levemente em flexão.
  4. Preparo para a cirurgia
    1. Se necessário, raspe os pelos ao redor da orelha. Verifique se a membrana timpânica está intacta.
    2. Esterilize o ouvido externo, o canal auditivo externo e a pele ao redor do ouvido com cloroexidina ou povidona. Infiltrar-se na pele retro-auricular com lidocaína a 2%/adrenalina 1:80.000.
    3. Cubra o paciente com lençóis estéreis, deixando a área cirúrgica livre.
  5. Cirurgia
    1. Faça uma incisão retroauricular de 7-8 cm logo atrás da aurícula usando um bisturi. Espalhe as camadas subcutâneas até que o músculo temporal seja visível no lado cranial.
    2. Fazer um retalho de Palva (base anterior) fazendo uma incisão em forma de U no osso petroso. Tenha cuidado para não danificar o músculo temporal.
    3. Usando pinça e raspatório, descasque o periósteo do córtex até encontrar o conduto auditivo externo.
    4. Posicione dois espalhadores nas camadas de tecido para que o osso petroso fique exposto. Coloque os espalhadores em uma posição tal que suas alças estejam afastadas do local de operação.
    5. Realizar mastoidectomia na parede do canal usando as brocas. Formar um triângulo e rebarba através do córtex e identificar as células mastoideas. Identificar o seio sigmoide (caudal) e a dura-máter (cranial) como pontos de referência.
    6. Identificar a dura-máter da fossa posterior e a curvatura do canal vestibular horizontal. Identificar o canal semicircular posterior (CAPS) e a dura-máter da fossa posterior.
    7. Identificar a proeminência do canal semicircular horizontal (CCH) para determinar a linha de Donaldson, para aproximar a posição do ES (ver Figura 1).
    8. Afinar o osso sobre o saco e a dura-máter com rebarbas de diamante e esqueletizar completamente o ES.
    9. Retire o osso restante e exponha a dura-máter. Usando um elevador, levante a dura-máter em direção ao cérebro, expondo o lado medial do canal posterior. Identifique o ES caudalmente como uma estrutura plana, espessa e branca. A medialização da dura-máter expõe a DE em algum lugar da linha de Donaldson, onde ela se conecta com o sáculo e o utrículo.
      NOTA: Tenha cuidado para não danificar o duto. Se o ducto estiver danificado ou rompido, use fáscia ou pericárdio doador para tapar o vazamento.
    10. Usando o elevador, crie um local para inserir a ponta do instrumento para prender o duto. Neste nível, a fim de evitar qualquer vazamento de líquor, tome cuidado para não traumatizar a dura-máter, que muitas vezes é fina.
    11. Usando um elevador, tente tamanhos de clipe diferentes para determinar qual clipe se encaixa melhor.
      NOTA: O afinamento do osso sobre o seio sigmoide pode ser necessário para permitir a introdução do instrumento clipe.
    12. Se uma tomografia computadorizada estiver disponível na sala de cirurgia, siga as etapas subsequentes.
      1. Sem fechar o clipe, realize uma tomografia computadorizada. Cubra o paciente com uma capa estéril. Posicione a varredura para que o crânio completo seja escaneado.
      2. Escolha o protocolo 20sDCT Head Micro sob a cabeça 3D e siga os movimentos de ativar o suporte.
      3. Escolha a base do crânio e posicione-se no sentido caudal-cranial. Siga os passos necessários para ativar o movimento do suporte em 3D.
      4. Depois de realizar a varredura, abra a galeria Preset e vá para Cabeça e pescoço. Selecione a predefinição DynaCTHead Petrosa.
      5. Avalie as imagens para decidir se o clipe está na posição correta. Não se esqueça de enviar as imagens para o prontuário.
      6. Se o clipe não for colocado corretamente sobre o ED, substitua-o e/ou considere usar outro tamanho.
      7. Repita a etapa 2.5.12.2-2.5.12.6 da tomografia computadorizada para avaliar a nova posição do clipe até que seja satisfatória.
    13. Remova o clipe com um elevador e coloque-o no aplicador do clipe. Coloque o clipe sobre o ED e feche o clipe.
      OBS: O clipping do ducto causa tração nas estruturas envolvidas e pode levar ao rompimento da dura-máter. Se ocorrer vazamento de LCR, use selante de fibrina e fáscia ou pericárdio do doador para fechar a lágrima na dura-máter.
    14. Considere o uso de um segundo clipe para garantir que o duto esteja bem bloqueado. Certifique-se de que os clipes estejam posicionados no local correto e bloqueie (completamente) o ED. Se não houver tomografia computadorizada disponível, verifique a posição do clipe seguindo as etapas subsequentes.
      1. Realizar incisão ao longo da borda inferior do EE, iniciando-se a partir do local posterior do clipe recém-posicionado em direção ao seio sigmoide, com auxílio de faca.
      2. Se a incisão abrir o saco, isso confirma o posicionamento correto do clipe. Se um vazamento de líquor for observado, continuar a dissecção medialmente para localizar o saco.
      3. Repita esse procedimento até que o posicionamento correto do clipe seja confirmado.
    15. Conclusão da cirurgia
      1. Fechar o tecido por planos, fechar o retalho de Palva e a camada subcutânea com fio absorvível de polifilamento (70 cm) e fechar a pele com fio absorvível monofilamentar aplicando-se sutura subcutânea contínua (70 cm).
      2. Cubra a pele fechada com gessos e um curativo. Enrole um curativo ao redor da cabeça para manter os rebocos no lugar.
      3. Administrar o analgésico preparado no passo 2.2.5.

3. Cuidados pós-operatórios

  1. Exame do paciente após a cirurgia
    1. Determinar se o nistagmo está presente. Na presença de nistagmo espontâneo, determinar se a fase rápida é em direção à orelha operada ou em direção ao lado contralateral. Se a fase rápida for no sentido do lado operado, isso indica hiperexcitação da orelha operada e pode ser devido à estimulação do labirinto da cirurgia. Espera-se que este nistagmo desapareça. Se a fase rápida for no sentido da orelha não operada, isso pode indicar perda de função da orelha operada.
    2. Coce os curativos para rastrear a perda da função coclear. Se o coçar no lado operado não for ouvido e houver suspeita de perda de audição, considere administrar esteroides (1 mg/kg/dia) por 7 dias.
    3. Considere a realização de uma audição de condução óssea no dia seguinte à cirurgia. Se a perda auditiva for notada, considere administrar esteroides (1 mg/kg/dia) por 7 dias.
    4. Em caso de dor, prescreva 1 g de paracetamol quatro vezes ao dia e adicione 50 mg de diclofenaco três vezes ao dia. Em caso de náuseas, prescreva 4 mg de ondansetrona.
  2. Mantenha o paciente em observação até que ele esteja móvel, possa comer e beber, e possa ir ao banheiro de forma independente.
  3. Considere a demissão no dia da cirurgia se o paciente se sentir confiante e tiver assistência em casa. Se o paciente não se sentir bem, ou se sentir tonto ou desequilibrado, mantenha o paciente durante a noite para observação.
    1. Após a alta, instruir o paciente a manter o curativo ao redor da cabeça por 24 h, bem como os gessos por baixo, mantendo-os secos até a próxima visita ao cirurgião, 7 dias após a cirurgia.
    2. Se ocorrer sangramento ou vazamento de líquido claro, peça ao paciente para entrar em contato com o departamento imediatamente. Em caso de febre ou dor excessiva, peça ao paciente para entrar em contato com o departamento.
    3. Explicar o que o paciente pode esperar após a cirurgia - tonturas e crises de vertigem; tontura e/ou vertigem são comuns nas semanas após a cirurgia. Informe ao paciente que ter um ataque de vertigem não significa que a cirurgia falhou. Com relação à dor, a maioria dos pacientes não sente muita dor após a cirurgia, mas o paracetamol pode ser tomado.

4. Visitas pós-operatórias

  1. Peça ao paciente para visitar o cirurgião 1 semana após a cirurgia. Durante esta visita, remova os curativos e avalie a ferida. Em caso de sinais de infecção, prescreva antibióticos. No caso de vertigem de curta duração relacionada ao movimento, considere que pode ser vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Realizar o teste de Dix-Hallpike e, se positivo, realizar a manobra de Epley.
  2. Planejar uma APT 6 semanas após a cirurgia. Planeje uma visita de acompanhamento 6 meses e 1 ano após a cirurgia. Realizar um teste auditivo em cada visita.

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Resultados

Fatores cirúrgicos
Esse procedimento foi realizado por um dos autores (HB) no Hospital de Haga e no Hospital Universitário de Antuérpia. Os dados do Hospital Universitário de Antuérpia não puderam ser recuperados, mas aproximadamente 100 pacientes foram submetidos à EDB naquele local. No Hospital de Haga, a EBD só é permitida no contexto do referido ensaio. Neste estudo, a cirurgia foi realizada em 38 pacientes. Devido ao caráter cego do estudo, não se sabe quantos e quais desses pacientes foram subme...

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Discussão

O EDB é uma nova modalidade de tratamento em potencial, com o objetivo de reduzir os ataques vertiginosos e poupar a função da orelha interna em pacientes com DM intratável. Na literatura atual, os resultados parecem promissores, mas poucos dados estão disponíveis.

Justificativa da técnica
O direcionamento do ES para o alívio dos sintomas da DM tem sido controverso há algumas décadas. No passado, a crença geral era de que a (ES) tem um papel principalmente na reabsorção da ...

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Divulgações

Os autores não têm nada a declarar.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Isobel Bowring pela revisão do artigo e a Nele Ruysschaert pela ajuda com informações sobre a anestesia.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Pinça Adson, delicada, lisa, 1 x 2 dentes, 12 0mmVB do EsculabaBD511R
Pinça de tecido Adson-Brown, 7 x 8 dentes, 120 mmVB do EsculabaBD700R
Afastador Baby Adson, articulado, ponta semi-S, extremidade de lâmina de 3 x 4 pinos, 140 mmVB do EsculabaBV085R
Afastador Baby Senn-Miller Cabo plano, ponta AFIADA, extremidade de lâmina com 3 PRONGS, tamanho da lâmina 8 x 7/22 x 7, 165 mmVB do EsculabaBT006R
Bien Air Nano Micromotor OsseoDUO + NANOmicromotorBien air1700524-001Motor eletrônico usado para mastoidectomia
Conjunto de tubos de ar Bien para bomba peristálticaBien air1100037
Pinças de coagulaçãoVB do EsculabaE700246Usado para hemostasia
Cordão, bipolaridade, 4,5 mValleylab BVE360150L
Rebarbas diamantadas 0,8x 70 a 7,0x70Bien air
Ear Curette, Pontiaguda, Ponta Dupla, tamanho de boça GRANDE, 170 mmVB AseculapOG189R
Ethicon hechtdraad 3/0 sh-1 vicryl 70 cmEthicon3006273Sutura para camadas de tecido mais profundas
Selante de FibrinaBaxter BVBE-90-01-040Cola de seda usada em caso de vazamento de bebida alcoólica
Gancho de Pele Gillies, Ponta 0,5/6mm, STR da mandíbula STR, SERRVB do EsculabaOL611R
Pinça de tecido Gillies, delicada, ponta X-SERR, 1 x 2 dentes, 155 mmVB do EsculabaBD660R
Pinça Halsted Mosquito, delicada, mandíbula CVD, 125 mmVB do EsculabaBH111R
Peça de mão para rebarbaBien air1600830-001
Pinça auricular Hartmann, ponta 4 mm, mandíbula STRVB do EsculabaOG329R
Pinça Auricular Hartmann-WullsteinVB do EsculabaOF410R
Hejek Mallet, & Oslash; 27 220 mmVB do EsculabaFL044R
Sistema de Ligação Metálica Horizon - Clipes tamanho MICRO, SMALL, MEDIUMTeleflex Medical1201, 2200, 5200Clipe de titânio usado para obstrução do ducto endolinfático
Casa Ear CuretteVB do EsculabaOG182RDupla Extremidade, tamanho do copo (mm) 1,5/1,8, ponta ANG
Pinça de Baioneta LucaeVB do EsculabaBD878RPonta SERR, 140mm
Pinça de Baioneta LucaeEsculapaBD878RPonta SERR, 140mm
Botão de Gancho de Orelha LucaeVB do EsculabaOF278RExtremidade do gancho PEQUENA, ponta AFIADA, 130mm
Tesoura Dissecadora MayoVB do EsculabaBC587RLâmina redonda, ponta B/B, lâmina CVD, 165mm
Tesoura Mayo Dissecante, Lâmina Redonda, Ponta B/B, Lâmina CVD, 165 mmVB do EsculabaBC587R
Pinça de Polegar McIndoe, DelicadaVB do EsculabaBD236RPonta SERR, 150 mm
Pinça Micro Adson, delicada, SERR com ponta de plataforma Ponta, 12 cmVB do EsculabaBD220R/425.112
Monocryl 4-0 FS-2. 70 cmEthiconY422HSutura para pele
Resposta NIM 3.0MedtronicNIM4CM01Sistema de monitoramento nervoso
Unidade de controle OSSEODUOBien air1600513-001
Eletrodos subdérmicos pareados com eletrodo subdérmico de terra e retorno de estimulação subdérmico, 2 canaisMedtronic Xomed8227410
Cabo de Bisturi #3  F/ BladesVB do EsculabaBB070R
Rebarbas de aço 0,8x 70 a 7,0x 70Bien air
Volkmann Curette, tamanho da ponta 3,6 mm, 170 mmVB do EsculabaFK631R
Pedal multifuncional de 2 botões à prova d'águaBien air1600517-001
Elevador de Osso Williger, pá 6, 160 mmVB do EsculabaFK300R
Pinça de dobra de fio, curvas para baixo, 80 mm, comprimento da mandíbula 3,50 mm, com eixo tubularMcGeeOG359RUsado para fechar o clipe
Retrator Wullstein, ponta afiada, extremidade da lâmina de 3 x 3 pinos, 130 mmVB do EsculabaBV076R

Referências

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