Técnica de zona de isolamento endoscópica total para o tratamento da hérnia discal lombar

Resumo

Apresentamos aqui um protocolo para a técnica de "zona de isolamento" no tratamento da hérnia discal lombar (DHL) sob cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral (FESS), incluindo formação de forame intervertebral, cateterismo direcionado, ressecção do núcleo pulposo e formação de ânulo fibroso, que juntos bloqueiam completamente a dor da via de condução nervosa.

Resumo

A hérnia de disco lombar (DHL) é um tipo de disfunção grave do seio ou do nervo ciático causada por ruptura do núcleo pulposo e do ânulo fibroso. Seus sintomas clínicos frequentemente incluem dor lombar intensa, limitação dos movimentos lombares, dor no nervo ciático nos membros inferiores e até síndrome da cauda equina. O tratamento comum para LDH é um esquema de tratamento conservador que envolve medicamentos, repouso e fisioterapia. No entanto, se o esquema de tratamento conservador for ineficaz, uma abordagem de tratamento cirúrgico é adotada. A cirurgia lombar aberta tradicional tem algumas desvantagens, incluindo o potencial de trauma cirúrgico grave, perda de sangue grave durante a operação, instabilidade da coluna lombar e perda da unidade motora lombar. Dentre os esquemas cirúrgicos minimamente invasivos, a cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral (FESS) é, sem dúvida, a mais adequada e tem como vantagens o mínimo trauma, a alta segurança, a rápida recuperação pós-operatória e a retenção da estrutura estável e da unidade motora da coluna lombar. No entanto, simultaneamente, pode ocorrer remoção incompleta do núcleo pulposo e disfunção do nervo residual após a cirurgia. Para evitar essas deficiências, estudamos uma técnica específica de endoscopia espinhal, a estratégia cirúrgica de "zona de isolamento", que pode efetivamente bloquear a dor da via de condução nervosa, aliviando completamente a compressão e a disfunção nervosa do nervo através do tratamento ordenado do núcleo pulposo saliente, da fissura do ânulo fibroso, do nervo sinusal e dos tecidos moles inflamatórios circundantes.

Introdução

A LDH é uma doença degenerativa comum da coluna vertebral. A LDH é acompanhada por alterações multifatoriais, como degeneração do disco intervertebral e das estruturas circundantes. A interação entre a degeneração multifatorial e o sistema nervoso causa dor¹. A dor dessa doença manifesta-se como lombalgia e dor nas pernas e, algumas vezes, a LDH pode estar relacionada à incapacidade de manter a mesma postura ou distúrbio sensório-motor dos membros^inferiores2. Os graves sintomas clínicos da LDH trazem grande dor aos pacientes e representam um grave problema médico e social ^3,4. Para pacientes com hérnia de disco intervertebral óbvia ou ruptura do ânulo fibroso, os tratamentos conservadores tradicionais, incluindo terapia medicamentosa, fisioterapia e repouso, não podem efetivamente resolver seu problema⁵. A cirurgia de artrodese lombar é usualmente utilizada no tratamento de pacientes com DHL, nos quais o tratamento conservador é ineficaz⁶. Entretanto, esta cirurgia tem alto custo econômico e causa grande trauma cirúrgico e destruição da estrutura estável da coluna vertebral; Além disso, a melhora pós-operatória da lombalgia, do distúrbio sensório-motor dos membros inferiores, da função de movimentação lombar, etc., às vezes é^{insatisfatória7}. O desenvolvimento da FESS não só melhorou os efeitos curativos da cirurgia lombar, mas também reduziu o custo e o risco da cirurgia ^8,9. Entretanto, se o núcleo pulposo não for completamente removido durante a cirurgia endoscópica e o tratamento dos fatores indutores de dor não for abrangente, o paciente terá lombalgia, disestesia nos membros inferiores e outras reações adversas após a cirurgia 10,11,12,13.

Para evitar a remoção inadequada do núcleo pulposo durante a cirurgia endoscópica e o alívio inadequado da disfunção neurológica pós-operatória, nossa equipe de pesquisa aplicou uma técnica de "zona de isolamento" endoscópica espinhal modificada. A tecnologia de "zona de isolamento" visa bloquear a via de transmissão da dor do nervo vértebra sinusal e do nervo ciático, removendo a hérnia de disco intervertebral, o ânulo fibroso rompido e o tecido inflamatório hiperplásico. Além disso, mediadores inflamatórios patogênicos na superfície do disco e do canal intraespinhal são removidos¹³. A técnica da "zona de isolamento" pode descomprimir completamente os nervos espinhais comprimidos unilateralmente. Essa estratégia técnica é minimamente invasiva e eficaz do que os métodos cirúrgicos tradicionais.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética do Hospital Central de Cangzhou (No.: 20210205). Consentimento informado foi obtido dos pacientes para incluí-los, e os dados foram gerados como parte deste estudo.

1. Preparo pré-operatório

1. Selecionar os pacientes de acordo com os seguintes critérios de inclusão e exclusão.
   1. Siga os critérios de inclusão mencionados abaixo:
      1. Incluem pacientes com dor na cintura inferior causada por atividades de longo prazo sentar, levantar, caminhar e cintura, com ou sem dor típica no nervo ciático.
      2. Incluir pacientes com radiografia, TC, ressonância magnética ou outros dados de imagem pré-operatórios mostrando hérnia de disco intervertebral de segmento único ou ruptura do ânulo fibroso, um espaço intervertebral que não entra em colapso e nenhuma estenose espinhal óssea.
      3. Incluir pacientes com exame físico mostrando disfunção neurológica óbvia dos membros inferiores e teste de elevação da perna em linha reta positivo.
      4. Incluir pacientes com tratamento conservador sistemático ineficaz por pelo menos 6 semanas e sintomas clínicos que afetem seriamente seu trabalho e vida.
      5. Incluir pacientes com dor lombar sem dor nos membros inferiores. Para esses pacientes, realizar um bloqueio seletivo do nervo usando uma mistura de lidocaína de baixa concentração e acetonido de triancinolona através do forame intervertebral. Isso diminui a escala analógica visual (EAV) de dor lombar em mais de 50% em 48 h.
   2. Siga os critérios de exclusão mencionados abaixo:
      1. Excluir pacientes com instabilidade lombar ou espondilolistese.
      2. Excluir pacientes com tumores intraespinhais lombares ou tumores da medula espinhal.
      3. Excluir pacientes com hipertrofia do ligamento amarelo ou estenose do recesso contralateral.
      4. Excluir pacientes com transtornos mentais.
      5. Excluir pacientes com disfunção da coagulação.
      6. Excluir pacientes que não estão dispostos a se submeter à cirurgia.
         OBS: O modo de anestesia foi infiltração local e a posição cirúrgica foi lateral. Os procedimentos foram realizados em pacientes na posição lateral, sob a orientação de um aparelho de raios X com arco G ou braço C.

2. Anestesia e exposição da lesão

1. Administrar anestesia local a todos os pacientes (15 mL de lidocaína a 2% + 10 mL de ropivacaína a 1% + 45 mL de solução fisiológica a 0,9%).
   OBS: O nível de anestesia é a pele, a fáscia subcutânea superficial, a fáscia toracolombar, a articulação facetária e a superfície do ânulo fibroso do disco intervertebral.
2. Use uma agulha de punção 18 G para puncionar o fundo do processo articular. Certifique-se de que a ponta da agulha de punção esteja localizada na borda interna do processo articular na radiografia anteroposterior e no centro do espaço intervertebral ou na borda superior do corpo vertebral distal na radiografia lateral.
3. Coloque um fio guia fino através de uma agulha de punção de 18 G e faça uma incisão de pele de 7 mm. Colocar cateteres expansores de partes moles de diferentes diâmetros através do fio-guia e, em seguida, passar o localizador Tom Shidi ao longo do fio-guia (Figura 1A).
4. Fixe a ponta do localizador Tom Shidi na ponta do processo articular superior, apontada para o alvo da hérnia de disco, e martele-a suavemente para fazê-la passar pelo osso do processo articular. Ajustar a profundidade do localizador Tom Shidi que entra no canal vertebral de acordo com a posição da hérnia de disco (Figura 1C, D).
5. Remova o localizador Tom Shidi, substitua o fio-guia e use brocas ósseas de diferentes diâmetros para operar ao longo do fio-guia (Figura 1B), que é usado para triturar parte das facetas articulares para a endinoplastia intervertebral (Figura 1E, F).
   NOTA: A zona de alta intensidade do anel fibroso do disco intervertebral do segmento L4/5 e a protrusão do núcleo pulposo podem ser vistas na RM lombar pré-operatória (Figura 2A, B).
6. Após a formação do forame intervertebral por uma broca óssea (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm e 8 mm de diâmetro), inserir a haste guia ao longo do fio-guia. Colocar o canal de trabalho do endoscópio ao longo da haste guia e confirmar se o canal de trabalho atingiu novamente o ponto alvo pela fluoroscopia intraoperatória (Figura 2C, D).

3. Técnica de "zona de isolamento" da endoscopia vertebral

1. Colocar percutaneamente e transforaminamente um endoscópio espinhal de 7,5 mm de diâmetro com um canal de trabalho de 3,7 mm de diâmetro na hérnia de disco lombar no nível apropriado para explorar e limpar os ligamentos e os fragmentos ósseos residuais na área do forame intervertebral, os tecidos moles no canal vertebral e o disco intervertebral lombar saliente.
2. Remova os tecidos moles proliferados, inflamados e vermelhos espalhados no canal vertebral com instrumentos cirúrgicos microscópicos. Use pinça de núcleo pulposo para explorar a área rasgada do ânulo fibroso e remover o tecido gravemente degenerado e inelástico.
3. Remover a parte rompida do ânulo fibroso e o núcleo pulposo protruso com pinças cirúrgicas em miniatura. Use radiofrequência bipolar flexível para coagular o ânulo fibroso e o núcleo pulposo para parar o sangramento e encolhê-los e denerva-los.
4. Quando houver espaço suficiente ao redor da raiz nervosa e do saco dural durante a operação, utilizar radiofrequência bipolar flexível para realizar anuloplastia e nucleoplastia no anel fibroso residual e núcleo pulposo, respectivamente.
5. Explore a raiz nervosa com um gancho de sonda em miniatura para garantir que ela tenha espaço suficiente e pulsação espontânea (Figura 2E). Remover o endoscópio e seu canal de trabalho e suturar a pele com fio cirúrgico não absorvente 4-0.

4. Aplicação intraoperatória de medicamentos

1. Durante a operação, utilizar sempre o instrumento endoscópico sob irrigação contínua com soro fisiológico. De acordo com a condição do paciente, escolha medicamentos hemostáticos intravenosos apropriados (por exemplo, gotejamento intravenoso pré-operatório de 1 g de ácido tranexâmico) ou analgésicos (por exemplo, gotejamento intravenoso pré-operatório de 100 mg de flurbiprofeno axetil).
2. Se o paciente for sensível à dor ou tiver estimulação nervosa intensa durante a operação, peça ajuda ao anestesiologista com a aplicação de medicamentos sedativos e analgésicos durante a operação.
3. Após a operação, sutura da pele e fáscia superficial na incisão do endoscópio espinhal sem a colocação de um tubo de drenagem. Injete ropivacaína ao redor da incisão para aliviar a dor e o desconforto ao redor da incisão.

5. Cuidados pós-operatórios

1. Fornecer analgesia pós-operatória com medicamentos orais ou intravenosos (por exemplo, comprimidos orais de liberação sustentada de diclofenaco sódico a 75 mg/dia ou flurbiprofeno axetil intravenoso a 100 mg/dia) por 3-5 dias, drogas neurotróficas (comprimidos orais de mecobalamina, 5 mg cada vez, três vezes por dia) por 6 semanas e o tratamento sintomático apropriado.
2. No primeiro dia após a operação, aconselhar o paciente a sair da cama e se movimentar enquanto usa uma órtese lombar. Sob a proteção da órtese lombar, aconselhar o paciente a exercitar seus membros. Instruir o paciente a realizar exercícios funcionais dos músculos lombares lombares, exercícios de elevação de pernas retas (SLR) e planos de exercícios funcionais todos os dias.

Resultados

A FESS com a estratégia "zona de isolamento" foi adotada neste estudo para o tratamento da LDH, e esse método efetivamente aliviou a dor lombar e/ou do nervo ciático dos pacientes. Para todos os pacientes operados sob anestesia local, a operação não precisou ser interrompida por dor insuportável. O escore EVA, o índice ODI e os índices excelente e bom dos critérios MacNab modificados do estudo anterior são mostrados na Tabela 1.

O reexame da RM da coluna lombar no pós-operatór...

Discussão

A LDH é uma doença degenerativa da coluna vertebral que afeta seriamente a vida diária e o trabalho. As principais manifestações clínicas são lombalgia e dor no nervo ciático. Movimentos extremos de cintura, postura fixa e trabalho físico podem agravar os sintomas ^4,15. Se o tratamento conservador não puder aliviar os sintomas clínicos, métodos minimamente invasivos são usados para tratar pacientes com LDH. Momenzadeh e col. utilizaram a descompressão percutânea ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Pinça de agulha de punção 18 G	lu	KB401.061
3,7 mm endoscópio espinhal	joimax	FS6342181C
4-0 sutura cirúrgica não absorvente	Johnson & Johnson	WB761
7,5 mm canal de trabalho	maxmore	1001-ES04
Broca óssea	maxmore	1001-BD (001-005)	4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm de diâmetro
Máquina de raios-X de braço C	GE	OEC one
Cateteres	maxmore	1001-DC 001
Haste guia de expansão	maxmore	1001-DC 002
Fio guia flexível bipolar de radiofrequência	tian	song G8002.2
	maxmore	1001-GW 003	1mm de diâmetro
Núcleo pulposo fórceps	maxmore	1001-EF 001 003	0° e 15°
Localizador Tom Shidi	maxmore	1001-TS 001