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Cirurgia Toracoscópica Videoassistida Não Intubada

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DOI:

10.3791/65235

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26 de maio de 2023

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1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Apresentamos um protocolo não intubado para a realização de cirurgia toracoscópica videoassistida com respiração autonômica preservada.

Resumo

A intubação de duplo lúmen sob anestesia geral é atualmente a técnica de intubação mais comumente realizada para pneumonectomia, ressecção em cunha do pulmão e lobectomia. Entretanto, há uma alta incidência de complicações pulmonares decorrentes da anestesia geral com intubação traqueal. A não intubação com preservação da respiração voluntária é uma alternativa à anestesia. Os procedimentos não intubados minimizam os efeitos adversos da intubação traqueal e da anestesia geral, como trauma das vias aéreas relacionado à intubação, lesão pulmonar induzida pela ventilação, bloqueio neuromuscular residual e náuseas e vômitos pós-operatórios. No entanto, os passos para procedimentos sem intubação não são detalhados em muitos estudos. Apresentamos aqui um protocolo conciso e não intubado para a realização de cirurgia toracoscópica videoassistida com respiração autonômica preservada. Este artigo identifica as condições necessárias para a conversão da anestesia não intubada para a anestesia intubada e também discute as vantagens e limitações da anestesia não intubada. Neste trabalho, essa intervenção foi realizada em 58 pacientes. Além disso, os resultados de um estudo retrospectivo são apresentados. Em comparação com a anestesia geral intubada, os pacientes do grupo de cirurgia torácica videoassistida não intubada apresentaram menores taxas de complicações pulmonares pós-operatórias, menor tempo operatório, menor perda sanguínea intraoperatória, menor tempo de permanência na SRPA, menor número de dias para retirada do dreno torácico, menor drenagem pós-operatória e menor tempo de internação hospitalar.

Introdução

Na última década, a anestesia com cirurgia torácica videoassistida não intubada (NIVATS) tem sido gradualmente aceita na prática clínica 1,2,3. Embora essa nova estratégia melhore a rápida recuperação dos pacientes e evite as complicações da anestesia geral (AG) e da ventilação seletiva4, muitos cirurgiões consideram essa abordagem menos desejável do que a técnica tradicional de isolamento pulmonar.

Os níveis de oxigênio no sangue diminuem com a idade, e alguns pacientes podem ter a função pulmonar diminuída ou limítrofe. A AG pode estar associada a um risco aumentado de complicações nesses pacientes, incluindo retardo no despertar da anestesia, complicações das vias aéreas, rouquidão, hipóxia e luxação das aritenoides 5,6,7,8,9. Em contraste, vários estudos documentaram menor tempo de internação hospitalar entre pacientes tratados com NIVATS, bem como uma redução nas complicações respiratórias em comparação com anestesia geral em pacientes de baixo risco10; Além disso, o sucesso cirúrgico tem sido relatado até mesmo em pacientes de alto risco com função pulmonar muito ruim11,12,13.

A ventilação espontânea durante a cirurgia é obtida com anestesia local cuidadosamente administrada ou um bloqueio de nervo regional suplementado com sedação, mas o reflexo de tosse com movimento pulmonar inesperado pode ser problemático durante a NIVATS. Há pouca ênfase e nenhum tratamento padrão para flutter mediastinal, tosse irritante ou taquipneia, que podem interromper um procedimento cirúrgico. Em observações preliminares, os resultados mostraram que o sevoflurano pode diminuir a frequência respiratória e a ocorrência de flutter mediastinal durante a NIVATS, mantendo a respiração espontânea14. Portanto, pode-se hipotetizar que a inalação de sevoflurano possa prevenir a tosse e reduzir a necessidade de ventilação mecânica, reduzindo as complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs).

Primeiramente, este relato apresenta um protocolo passo-a-passo detalhando a realização de cirurgia videotoracoscópica não intubada. Em segundo lugar, um estudo retrospectivo foi realizado para investigar os potenciais benefícios da anestesia não intubada nos resultados pós-operatórios.

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Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade de Ningbo (KY20181215) em 10 de dezembro de 2018.

1. Critérios de inclusão

  1. Incluir todos os pacientes (com idade >18 anos) submetidos à ressecção de bolhas pulmonares, ressecção em cunha pulmonar ou lobectomia.

2. Critérios de exclusão

  1. Excluir pacientes com base na classificação de estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) de >315.
  2. Excluir pacientes com índice de massa corporal (IMC)16 >30 kg/m2.
  3. Excluir pacientes com câncer de esôfago, pneumonectomia total e cirurgia cardíaca aberta com ressecção das costelas.
  4. Excluir pacientes com história médica prévia de bronquiectasias, pulmão destruído ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
  5. Excluir pacientes com múltiplas infecções pulmonares definitivas ou inflamação antes da cirurgia, bem como outras doenças sistêmicas graves.
  6. Excluir pacientes com distúrbios de coagulação e distúrbios psiquiátricos ou neurológicos graves.

3. Preparo antes da anestesia

  1. Jejuar o paciente por 8 h antes da cirurgia.
  2. Ajuste a temperatura da sala de cirurgia para ficar entre 24°C e 26°C.
  3. Insira uma agulha de infusão de asa superior de 20 G na veia dorsal não cirúrgica da mão.
  4. Monitorar o eletrocardiograma, a pressão arterial, a saturação pulsátil de oxigênio (SpO2) e a frequência respiratória do paciente.
  5. Aplicar um sensor de índice bispectral (BIS) na testa de cada paciente.
    NOTA: Monitorar continuamente a pressão arterial radial e a pressão venosa central, se necessário.

4. Bloqueio paravertebral torácico guiado por ultrassonografia

  1. Posicionar o paciente em decúbito lateral.
  2. Coloque a sonda de ultrassom diretamente acima dos processos espinhosos da terceira vértebra torácica e sétima vértebras torácicas e obtenha uma imagem transversal dos processos espinhosos.
    OBS: No meio da imagem encontra-se o processo espinhoso hiperecoico com sombra acústica posterior, e as estruturas ósseas com sombra acústica posterior em ambos os lados do processo espinhoso são, em ordem, a placa vertebral e o processo transverso.
  3. Mova a sonda de ultrassom lateralmente para mostrar o processo transverso em sua totalidade.
  4. Mova a sonda de ultrassom para fora para visualizar o processo transverso, as articulações transversais das costelas e as costelas.
  5. Mova a sonda de ultrassom caudalmente até que o processo transverso, a pleura e o espaço paravertebral torácico entre eles sejam detectados na imagem.
  6. Anestesiar localmente a pele injetando 2 mL de lidocaína a 1%.
  7. Insira a agulha de bloqueio de lateral a medial com a abordagem no plano sob orientação ultrassonográfica.
  8. Aumente cuidadosamente a aspiração antes da injeção. Certifique-se de que nenhum refluxo sanguíneo seja observado.
    NOTA: O objetivo desta etapa é prevenir a toxicidade sistêmica do anestésico local.
  9. Injetar 2 mL de solução salina e, em seguida, visualizar o deslocamento anterior da pleura e o alargamento do espaço paravertebral torácico com o ultrassom.
  10. Injetar 15 mL de ropivacaína a 0,375% nos níveis de T3 e T7.

5. Indução anestésica

  1. Borrifar levobupivacaína a 1% (3 mL) na garganta.
  2. Injetar 1,5 μg/kg de fentanil e 1-1,5 mg/kg de propofol.
  3. Para administração contínua de oxigênio, coloque uma máscara facial ou insira uma máscara laríngea de via aérea (máscara de tubo duplo; #3 para 30-50 kg, #4 para 50-70 kg, #5 para 70-100 kg). O oxigênio entra nas vias aéreas do paciente através da máscara facial ou da máscara laríngea.
    NOTA: Ajustar a dose de injeção para atingir um valor de BIS entre 40-6016.

6. Manutenção da anestesia

  1. Manter um fluxo de oxigênio de 0,5-1 L/min.
  2. Manter a concentração de sevoflurano em 1,5%-2,0% após o pneumotórax artificial.
    NOTA: Injetar 0,5 μg/kg de fentanil se a frequência respiratória espontânea intraoperatória for superior a 20 ciclos/min ou quando houver flutter ou tosse mediastinal. O sevoflurano entra nas vias aéreas do paciente através da máscara facial ou da laringe.
  3. Monitorar a concentração de oxigênio inalado e o dióxido de carbono expirado (ETCO2 < 60 mmHg).
  4. Monitore a temperatura corporal. Monitorar o nível de consciência e manter um valor de BIS de 40-6016,17.
  5. Injetar 20μg/kg de atropina se o paciente desenvolver bradicardia sinusal (FC ≤ 50 batimentos/min).
  6. Perfundir continuamente 2 μg/kg/h de noradrenalina usando uma bomba de infusão se a pressão arterial sistólica for menor que 30% ou 90 mmHg.
  7. Realizar gasometria arterial 15 min antes do término da cirurgia.
  8. Injetar 1 mg/kg de flurbiprofeno 30 minutos antes do final da cirurgia.

7. Técnicas de bloqueio vagal toracoscópico e infiltração anestésica pleural

  1. Use uma agulha de infusão de asa superior 24 G para produzir uma infiltração de ropivacaína a 0,375% (3 mL) perto do nervo vago ao nível da traqueia inferior ao realizar procedimentos do lado direito.
  2. Utilizar uma agulha de infusão de asa superior 24G para produzir uma infiltração de ropivacaína a 0,5% (3 mL) perto do nervo vago ao nível da janela aortopulmonar ao realizar procedimentos do lado esquerdo.
  3. Borrifar 10 mL de lidocaína a 2% na superfície da pleura visceral com uma seringa de 10 mL.

8. Conversão de anestesia não intubada para anestesia geral intubada

  1. Converter a anestesia não intubada em anestesia geral intubada se o paciente atender a uma das seguintes condições:
    -Hipoxemia grave (oximetria de pulso < 80%)
    -Hipercapnia grave (PaCO2 > 80 mmHg)
    -Instabilidade hemodinâmica: arritmias intratáveis e falência ventricular direita
    -Tosse persistente que resulta em uma cirurgia difícil ou impossível
    -Hemorragia intraoperatória com necessidade de toracotomia

9. Cuidados pós-operatórios

  1. Depois de acordar completamente, peça ao paciente para respirar fundo e tossir para expandir novamente o pulmão colapsado.
  2. Conectar uma bomba de analgesia intravenosa (ACP) controlada pelo paciente ao cateter intravenoso com uma solução de 100 mL em uma bolsa reservatório de PCA (contendo 1 μg/kg de sufentanil e uma injeção de cloreto de sódio a 0,9%) e titular 2 mL/h da solução de PCA.
  3. Remova o dreno torácico quando não houver vazamento de ar na tosse, não houver pneumotórax líquido óbvio na revisão da radiografia de tórax e uma drenagem de 24 horas de <300 mL.

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Resultados

Os dados clínicos foram coletados retrospectivamente em 58 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia videotoracoscópica não intubada de janeiro de 2016 a dezembro de 2022. Os pacientes receberam uma visita pré-operatória do anestesiologista e uma explicação detalhada do conteúdo do termo de consentimento livre e esclarecido antes da anestesia. Os pacientes foram autorizados a escolher um dos dois grupos (grupo NIVATS ou grupo GA) de anestesia e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

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Discussão

As vantagens desse protocolo são: (i) fornecer um regime de anestesia inalatória com sevoflurano para reduzir o reflexo de tosse durante a cirurgia toracoscópica; (ii) minimizar a sedação excessiva e, ao mesmo tempo, proporcionar um ambiente operatório seguro e sem dor para pacientes submetidos à cirurgia torácica; (iii) minimizar a respiração espontânea e as oscilações mediastinais do paciente durante o procedimento, levando em consideração os desafios técnicos associados. Isso foi conseguido com a realização de anestes...

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado pelo terceiro lote do programa Ningbo Health Youth Technical Cadre (Dr. Binbin Zhu), e pelo Zhejiang Medical Association Clinical Research Fund Project (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Agulha de infusão de asa superior de 20 GBD Intima II383012Punção com uma agulha de infusão de asa superior de 20 G na veia dorsal do lado não cirúrgico da mão.
Agulha de infusão de asa superior 24-GBD Intima II383033Técnicas de bloqueio vagal toracoscópico
Anestesia  máquinaDrägerA300Manutenção da função respiratória; Anestesia inalatória; Monitor para eletrocardiografia, pressão arterial, saturação de oxigênio de pulso (SpO2), dióxido de carbono expirado e frequência respiratória
AtropinaJiuquan Dadeli PharmaH62020772Controle da frequência cardíaca
BISCOVIDIENB277243Monitore o nível de consciência
Agulha de bloqueio nervoso descartávelTuoren Medical Device 202303007Máscara facial de bloqueio de nervos
EmedicaEM01-105SFornece um circuito respiratório não invasivo eficaz
Fentanil.Renfu Pharma21D04021Analgesia
FlurbiprofenoDaan PharmaH20183054Analgesia
Máscara laríngea Ambu Aura-i2012-2664652Manejo das vias aéreas para preservar a respiração voluntária
LevobupivacaínaRundu PharmaH20050403Anestesia local
LidocaínaKelun PharmaF221129CInfiltração local da pele
NorepinefrinaLijun PharmaH61021666Controle da pressão arterial
Ultrassom Doppler colorido portátilSonoSiteBloqueio nervoso guiadoM-Turbo
PropofolGuorui PharmaH20030114Sedação e hipnose
RopivacaínaAspen Pharma6091403219940Bloqueio do nervo paravertebral
SalinoKelun Pharmac221201E1Localização subsônica assistida
Sevoflurano  Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co., Ltd9081931indução e manutenção da anestesia
SufentanilJiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LtdH20203650Analgesia pós-operatória

Referências

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