Modelagem Tridimensional do Átrio Esquerdo e das Veias Pulmonares com Abordagem Precisa do Ecocardiograma Intracardíaco

Resumo

A ecocardiografia intracardíaca (ECI) precisa mostra acurácia significativa na estimativa da estrutura atrial esquerda, um método prospectivo e promissor de estimativa da estrutura cardíaca. Propomos um protocolo de modelagem tridimensional do átrio esquerdo e das veias pulmonares com EIC e remodelamento rápido do cateter de mapeamento anatômico (FAM).

Resumo

A ecocardiografia intracardíaca (EIC) é uma nova ferramenta para estimar a anatomia cardíaca durante procedimentos de isolamento de veias pulmonares, particularmente a anatomia do átrio esquerdo (AE) e as estruturas das veias pulmonares. A EIC é amplamente utilizada para estabelecer um modelo estrutural atrial esquerdo tridimensional (3D) durante procedimentos de ablação. No entanto, não está claro se o uso da EIC em um método preciso de modelagem 3D pode fornecer um modelo 3D de átrio esquerdo mais preciso e a abordagem transeptal. Este estudo propõe um protocolo para modelar o átrio esquerdo e as veias pulmonares com EIC e remodelamento rápido do cateter de mapeamento anatômico (FAM). Avalia a acurácia dos modelos produzidos pelos dois métodos por meio da pontuação por observadores. Foram incluídos 50 pacientes submetidos ao remodelamento 3D baseado em EIC e 45 submetidos ao remodelamento 3D FAM baseado em procedimentos de isolamento das veias pulmonares. O remodelamento do antro da veia pulmonar é estimado comparando-se a área do antro adquirida pelo remodelamento e a angiotomografia (ATC) do átrio esquerdo. Os escores dos observadores para a modelagem nos grupos ICE e FAM foram 3,40 ± 0,81 e 3,02 ± 0,72 (P < 0,05), respectivamente. A área do antro da veia pulmonar obtida pelos métodos ICE e FAM mostrou correlação com a área adquirida pela TC de átrio esquerdo. No entanto, o viés do intervalo de confiança de 95% foi mais estreito nos modelos adquiridos pela ICE do que nos modelos adquiridos pela FAM (-238 cm 2 a 323 cm 2 Vs. -363 cm 2 a 386 cm ², respectivamente) usando a análise de Bland-Altman. Portanto, a ECI precisa possui alta acurácia na estimativa da estrutura atrial esquerda, tornando-se uma abordagem promissora para futuras estimativas da estrutura cardíaca.

Introdução

A fibrilação atrial (FA) é comumente associada ao remodelamento atrial, incluindo remodelamento mecânico, eletrofisiológico e estrutural¹. A remodelação estrutural afetará drasticamente a anatomia do átrio. Assim, a avaliação da anatomia do átrio esquerdo em pacientes com FA é essencial para procedimentos de ablação de FA e qualquer procedimento direcionado ao átrio esquerdo. Para a modelagem FAM 3D, a modelagem 3D do coração é reconstruída com base na mudança de posição espacial de sua posição correspondente ao campo magnético fixo, deslocando continuamente o cateter magnético no coração. Em contraste, a modelagem 3D ICE integra a imagem bidimensional na cavidade cardíaca com o sistema de mapeamento eletroanatômico 3D posicionando o sensor na extremidade superior do cateter ICE phase array. Assim, o setor ultra-sônico representa a modelagem 3D para demonstrar a relação anatômica e a posição do cateter em tempo real.

Com base em nossa experiência clínica, a ecocardiografia intracardíaca (ECI) pode identificar o limite da parede atrial e estabelecer ainda mais o remodelamento 3D. No entanto, a maioria do uso de EIC durante a ablação de FA ou remodelamento 3D apenas fornece um breve perfil dos átrios ou veias pulmonares. Originalmente, o ECI foi aplicado para orientar o fechamento intervencionista da comunicação interatrial e do forame oval^patente2. A EIC pode esclarecer a localização e a forma do septo atrial e tem sido usada para vários procedimentos intervencionistas que requerem punção do septo^atrial3. Estes incluem ablação por cateter de radiofrequência de fibrilação atrial, terapia intervencionista da valva mitral, etc. A EIC pode identificar com precisão os limites das veias pulmonares e as paredes atriais para estabelecer um modelo 3D mais detalhado³. Não está claro se esse método poderia fornecer aos operadores uma avaliação anatomática atrial mais precisa, especialmente para o antro da veia pulmonar e locais transeptais. Neste estudo, comparamos a imagem tomográfica de átrio esquerdo e a remodelação 3D estabelecida usando métodos tradicionais e procedimentos precisos de EIC para determinar informações adicionais.

Protocolo

Este procedimento de pesquisa seguiu rigorosamente as regras do comitê de ética em pesquisa humana do China-Japan Union Hospital da Universidade Jilin. Os pacientes submetidos à ablação por radiofrequência de fibrilação atrial foram pesquisados no sistema Carto (sistema de mapeamento 3D). Em seguida, o sistema PACS foi usado para determinar se o paciente foi submetido a exame de TC de átrio esquerdo antes da cirurgia para verificar se cada paciente selecionado tinha imagens de TC de átrio esquerdo para comparação. O cateter ICE utilizado neste estudo é o Soundstar e um módulo Cartosound está disponível no sistema de mapeamento 3D. Cada paciente forneceu consentimento informado por escrito antes da modelagem 3D da ICE.

1. Preparação antes da digitalização

1. Verifique as informações do paciente, como frequência cardíaca precisa, ritmo, pressão arterial e saturação de oxigênio. Deixe o paciente em decúbito dorsal com os braços de ambos os lados e as coxas levemente abduzidas.
2. Fornecer sedação profunda consciente com fentanil (200 μg/mL) a todos os pacientes durante todo o procedimento. Selecionar a veia femoral direita como ponto de punção, que é desinfetada e pavimentada para anestesia local com lidocaína a 2%.
3. Configure o cateter ICE: Conecte a linha de cauda do cateter ICE com o sistema de mapeamento 3D e uma máquina ultrassônica. Abra a interface Estudo no sistema de mapeamento 3D e selecione P500 em Máquinas Conectadas.
4. Coloque o cateter ICE (Diâmetro: 10f; modo ultrassom: modo B) dentro da veia femoral. Durante o processo de empurrar, monitore o ultrassom em tempo real para garantir que o cateter esteja em um espaço seguro.
5. Passar o cateter de ablação para o átrio direito para desenvolver o modelo de átrio direito e seio coronariano. Colocar o eletrodo do seio coronariano combinando-o com a orientação do EIC.
6. Depois que o cateter ICE entrar no átrio direito, certifique-se de que o átrio esquerdo e a estrutura do apêndice atrial esquerdo sejam exibidos na tela de exibição do sistema de mapeamento 3D usando os eixos curto e longo do átrio esquerdo, excluindo o trombo atrial esquerdo.
7. Determinar o local ideal de punção sob orientação do EIC após a inserção da agulha de punção do septo interatrial. Em seguida, realizar punção transeptal.
   1. Use o modo de exibição Início para confirmar se o ICE atingiu o átrio direito. Em seguida, o software exibe a seção PV esquerda. Clique em Curvatura para a direita para demonstrar a veia cava inferior e o septo atrial.
   2. Mova a bainha da agulha de punção para apontar na direção das quatro horas. Retrair a bainha da agulha para a fossa oval enquanto monitora o EIC, e o "sinal da tenda" é visível.
   3. Ajuste o cateter ICE para revelar o PV esquerdo como um "sinal da orelha do coelho". Sob orientação do EIC, retire lentamente a bainha da agulha até a borda inferior da fossa oval.
   4. Gire a agulha de punção no sentido horário para romper a fossa oval. Em seguida, injetar solução salina de heparina através da agulha de punção do septo atrial.
      LEGENDA: Observaram-se bolhas de sal no AE, indicando sucesso na punção do septo atrial.

2. 3D modelagem do átrio esquerdo e da veia pulmonar

NOTA: O ICE constrói o modelo de átrio esquerdo em duas direções.

1. Após empurrar o cateter ICE para a veia femoral, passe-o pelas veias cavas inferior e superior e entre no átrio direito.
2. Empurre o cateter de ultrassom para o meio do átrio direito no eixo curto e gire no sentido horário. Agora, o ventilador de ultrassom aponta para a direção de uma hora (vista inicial) representando o átrio direito e o ventrículo direito.
3. Aperte o botão de tensão para obter ajuste de tensão de travamento. Em seguida, vá para a visualização Início e clique em Antecurvatura (A) para exibir totalmente o anel tricúspide. Anexar ao anel tricúspide para treinamento de gating e usar a modelagem da fase de respiração final.
4. Na vista Home , vire no sentido horário para a parede anterior do átrio esquerdo, levando ao aparecimento do apêndice atrial esquerdo.
5. Continue no sentido horário vire para o átrio esquerdo, levando ao aparecimento das veias pulmonares superior e inferior esquerdas, exibidas como um "sinal da orelha de coelho". Em seguida, gire no sentido horário e anti-horário para coletar precisamente a imagem das veias pulmonares esquerdas, identificando os limites venosos anterior e posterior.
6. Continue a girar no sentido horário para o átrio esquerdo, estabelecendo a parede posterior, e no processo, o esôfago aparece como o "sinal da via dupla".
7. Vire para o átrio esquerdo no sentido horário para observar a veia pulmonar inferior direita, exibida como um "sinal de 3 palavras". Em seguida, gire no sentido horário e anti-horário para capturar precisamente a imagem das veias pulmonares direitas, identificando os limites anterior e posterior.
8. No eixo longo, clique em Palintrope (P) para fazer a ponta do cateter na mesma altura da boca do seio coronariano. Isso complementa o modelo de átrio esquerdo. Ajuste a Curva Esquerda/Curva Direita (L/R) para observar a parede frontal do eixo longo do átrio esquerdo. Esta imagem captura a parede anterior do átrio esquerdo.
9. Marque os locais anatômicos importantes, incluindo óstios das veias pulmonares, apêndice atrial esquerdo e outros locais vitais de acordo (Vídeo 1).

3. Aquisição de imagens e mensuração da área da veia pulmonar

1. TC de átrio esquerdo
   1. Abra o sistema PACS clicando duas vezes no ícone. Clique em Consulta Avançada para inserir o nome do paciente e o item de inspeção. Clique em OK para localizar a imagem.
   2. Clique em Tune para transferir a imagem para o sistema vue pacs (sistema de arquivamento e comunicação de imagens).
   3. Transfira a imagem de reconstrução de volume 3D para a caixa de trabalho e clique em Exportar imagem para salvar as imagens de posição atrial posterior anterior (AP), posterior esquerdo (LL) e lateral direito (RL) dentro da pasta.
   4. Após retornar ao programa anterior, transferir a sequência de realce da fase arterial atrial esquerda para a caixa de trabalho e clicar na imagem exibida como 3D.
   5. Clique duas vezes na imagem 3D e, em seguida, clique em 3D na barra de ferramentas. Selecione a Ferramenta de Ressecção para remover as costelas, a coluna, a aorta e outras estruturas para expor o átrio esquerdo e o sistema de veias pulmonares.
   6. Expor o vestíbulo da veia pulmonar. Clique na Figura na barra de ferramentas e selecione Área para calcular a área de secção transversa do vestíbulo da veia pulmonar.
2. GELO
   1. Abra o sistema de mapeamento 3D. Em seguida, clique em Revisar Estudo e digite o nome do paciente. Por fim, use Procurar paciente atual para identificar a imagem.
   2. Clique em OK para abrir a interface de trabalho.
   3. Clique em Estudar > Continuar Estudo e selecione as sequências Modelo e Canal .
   4. Clique em Preferências de captura, selecione Região e ajuste a imagem para "Póstero-anterior", "Lateral esquerdo", "Lateral direito", "Oblíquo anterior esquerdo (OAE)" e "Oblíquo anterior direito (OAR)".
   5. Clique em Imagem, selecione a área da foto e clique em OK para salvar a imagem.
   6. Clique na opção Mapa e selecione Salvar Mapa. Em seguida, use Borracha na barra de ferramentas para remover as veias pulmonares esquerda e direita.
   7. Clique na imagem, selecione Medida de área e meça a área do vestíbulo da veia pulmonar.

Resultados

De janeiro de 2021 a junho de 2022, selecionamos 114 pacientes submetidos à ablação por radiofrequência de fibrilação atrial em nosso hospital. Os pacientes foram excluídos com base nos seguintes critérios: ausência de reconstrução volumétrica 3D de TC de átrio esquerdo (n = 11), ausência de punção transeptal com EIC (n = 4) e reconstrução incompleta de imagens de átrio esquerdo e veia pulmonar (n = 4). Finalmente, 50 pacientes com modelagem 3D ICE e 45 com modelagem 3D FAM como grupo controle foram incluídos neste estud...

Discussão

A ecocardiografia intracardíaca (EIC) é uma ferramenta de reconstrução tridimensional sem contato. Determina o plano de ablação adequado e reduz a incidência de estenose venosa pulmonar. Além disso, a EIC melhora a efetividade da ablação por cateter ao avaliar a posição distal do cateter de ablação e sua relativa associação com as estruturas anatômicas. Essas estruturas incluem o átrio esquerdo e a veia pulmonar, bem como o diâmetro e a morfologia da veia pulmonar.

A ablação por cateter de fib...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
CARTO V6	Johnson& Johnson	6.0.80.45
CARTO V7	Johnson& Johnson	7.1.80.33
Sistema PACS	Philips (China) Investment Co., Ltd	N / A
Soundstar	Johnson & Johnson	N/A