Medição preditiva para mudança de comprimento do molinete e resultados de tratamento selecionados na fascite plantar crônica

Resumo

Este protocolo apresenta um método objetivo, fácil e econômico para medir a mudança no comprimento do molinete na fascite plantar e avaliar a eficácia de um procedimento de tratamento selecionado empregado neste estudo durante um período de um mês.

Resumo

Aproximadamente 10% dos pacientes com fascite plantar apresentam sintomas persistentes e muitas vezes graves, embora pouco se saiba sobre sua etiologia. O objetivo deste estudo foi empregar uma abordagem objetiva, simples e econômica para medir a mudança no comprimento do molinete e avaliar a eficiência de um protocolo de terapia especificado aplicado neste estudo durante um período de um mês. Idade, peso, tipo normal de pé e sexo foram empregados como fatores correspondentes em um projeto combinado. Cinquenta indivíduos diagnosticados com fascite plantar unilateral e igual número de voluntários saudáveis preencheram os critérios de inclusão e participaram desta pesquisa. A avaliação da dor utilizou uma escala visual analógica e a subescala de dor do índice de função do pé, enquanto um método goniométrico válido foi empregado para avaliar as amplitudes de movimento do molinete, dorsiflexão e flexão plantar. Além disso, a pressão plantar do pé (medidas estáticas e dinâmicas) e a medição da fita da mudança de comprimento do molinete foram avaliadas. A avaliação foi concluída por todos os pacientes antes e depois do programa de tratamento. Indivíduos normais foram avaliados para controle. Os métodos de tratamento incluíram terapia ultrassônica, aplicação de almofada de aquecimento elétrico, utilização de tala noturna, envolvimento em atividades de alongamento para aponeurose plantar e tendão de Aquiles, bem como exercícios de fortalecimento extrínseco e intrínseco. Após um mês, os pacientes foram reavaliados e comparados aos voluntários controle. Naqueles que sofrem de fascite plantar, foi encontrada uma ligação substancial entre as medidas clínicas (medição da fita, amplitude de movimento do molinete) e a pressão plantar do pé, indicando melhora. O protocolo de tratamento escolhido foi eficaz em 96% dos pacientes. Para a mudança do comprimento do molinete, a técnica de medição foi considerada válida e objetiva. O procedimento terapêutico escolhido foi bem-sucedido no tratamento da fascite plantar persistente em pacientes.

Introdução

A fascite plantar é caracterizada como uma síndrome de uso excessivo envolvendo inflamação localizada da aponeurose plantar em sua origem anatômica no tubérculo medial do^{calcâneo 1}. Embora a causa exata seja desconhecida, a opinião predominante sugere que ela surge de rupturas parciais repetidas e inflamação persistente dentro da aponeurose plantar em seu ponto de fixação no tubérculo medial do^{calcâneo 2}. A fascite plantar foi teorizada como resultado de músculos plantares intrínsecos ou extrínsecos fracos, que não fornecem suporte de treliça dinâmica adequado para o arco longitudinal, transferindo assim estresse de tração adicional para a aponeurose plantar. Esse estresse de tração excessivo pode levar à falha por fadiga, desencadeando uma resposta inflamatória e a formação de tecido cicatricial, encurtando ainda mais o tecido³.

Embora não exista um critério diagnóstico padrão-ouro para a fascite plantar, o quadro clínico é amplamente reconhecido. Os sintomas incluem dor e dor palpável ao redor do tubérculo medial do calcâneo, aumento da dor durante os primeiros passos da manhã e dor exacerbada com sustentação de peso sustentada. Apesar dos extensos esforços de pesquisa, os cirurgiões do pé continuam a debater a causa, a etiologia e a estratégia de tratamento ideal para a fascite plantar⁴.

De acordo com o modelo do molinete, o aumento das tensões na cabeça do primeiro metatarso e no hálux resulta em tensão aumentada no deslizamento medial da aponeurose plantar, oferecendo uma explicação plausível para a dor associada à fascite plantar. A dor pode se manifestar na aponeurose ou em sua fixação ao osso quando a aponeurose é tensa⁵. O teste do molinete destaca-se como a única ferramenta diagnóstica especializada para detectar inflamação da fáscia plantar⁶. Utilizando radiografias laterais do pé em posição de carga, o comprimento da aponeurose plantar foi calculado como a distância entre dois marcadores ósseos: a tuberosidade medial do calcâneo e a base da cabeça do primeiro metatarso⁷. A força gerada pela contração do tendão de Aquiles serve como um preditor confiável da tensão da aponeurose plantar ^8,9.

Vários tratamentos conservadores, como fisioterapia, terapia manual, exercícios de alongamento e equipamentos ortopédicos, têm sido recomendados para a fascite plantar. As opções também incluem bandagem, ajustes de calçados, anti-inflamatórios não esteroidais, injeções de cortisona ou combinações desses tratamentos¹⁰.

Embora não exista um tratamento definitivo para a fascite plantar, a condição pode ser tratada em três estágios: tratamento da lesão inflamatória na êntese, correção de fatores precipitantes e implementação de um programa de reabilitação progressiva que leve ao retorno à atividade¹¹.

O objetivo deste estudo foi empregar uma abordagem objetiva, simples e econômica para medir a mudança no comprimento do molinete e avaliar a eficiência de um protocolo de terapia especificado durante um período de um mês. O estudo investigou a resposta de pacientes com fascite plantar crônica a um protocolo de tratamento envolvendo alongamento da aponeurose plantar específica da estrutura, alongamento do tendão de Aquiles, fortalecimento muscular extrínseco e intrínseco do pé, tala noturna e uso de ondas ultrassônicas pulsadas e uma almofada de aquecimento elétrico. Esse esquema foi selecionado com base na experiência clínica, com uma porcentagem significativa de pacientes relatando alívio dos sintomas. A hipótese foi que existe uma correlação entre as medidas de desfecho clínico (fita e goniômetro) e os valores de pressão plantar do pé, e que os pacientes com fascite plantar crônica tratados com esse protocolo de tratamento específico apresentam melhores resultados após quatro semanas em comparação com as medições feitas antes do tratamento e as de indivíduos normais.

Participantes
O estudo foi composto por dois grupos: um grupo incluiu cinquenta pacientes com diagnóstico de fascite plantar unilateral e outro grupo consistiu em cinquenta indivíduos normais. Todos os pacientes foram encaminhados ao ambulatório de fisioterapia do Hospital Kasr Al-Aini por cirurgiões ortopédicos. Todos os pacientes apresentaram dor na região onde a aponeurose plantar se liga ao tubérculo medial do calcâneo. Em todos os casos, a dor se manifestou quando os pacientes deram os primeiros passos pela manhã e se intensificou com atividades de sustentação de peso ao longo do dia. Os critérios de exclusão abrangeram pacientes diagnosticados com distúrbios da coluna vertebral, síndrome do túnel do tarso, injeções de cortisona na área do calcanhar ou qualquer patologia como dedo do pé em martelo ou hálux valgo, bem como anormalidades anatômicas como pé cavo ou pé plano que podem predispor ao desenvolvimento dessa condição e a presença de um esporão de calcâneo. Pacientes com fascite plantar bilateral também foram excluídos. A média de idade dos pacientes foi de 39,18 ± 5,43 anos, com distribuição por sexo de 35 mulheres e 15 homens. O peso médio foi de 88,3 ± 11,46 kg, e o índice de massa corporal médio foi de 24,64 ± 32,76 kg/m². O tempo médio entre o início da dor e a admissão no estudo foi de 9 meses.

Este estudo foi desenhado com um pareamento 1:1, atribuindo um controle para cada paciente, pois 40% dos indivíduos com fascite plantar unilateral desenvolvem sintomas no membro contralateral¹². O grupo controle foi selecionado para comparar as medidas dos pacientes após o tratamento com as de indivíduos normais. Os critérios de correspondência incluíram idade, sexo, peso e índice de massa corporal. O grupo controle foi composto por 50 indivíduos que relataram nunca ter sido diagnosticados com fascite plantar e não tiveram lesões nas extremidades inferiores no ano anterior ou quaisquer anormalidades como pé cavo ou pé plano. O grupo controle foi recrutado no Hospital Kasr Al-Aini, com idade média de 37,38 ± 38,6 anos, distribuição de gênero de 36 mulheres e 14 homens, peso médio de 88,94 ± 8,1 kg e índice de massa corporal médio de 24,5 ± 31,82 kg/m².

Protocolo

Todos os procedimentos realizados neste estudo seguiram as diretrizes e regulamentos pertinentes de Helsinque 2013. A aprovação ética foi obtida do comitê de ética do Hospital Kasr Al-Aini. O termo de consentimento livre e esclarecido foi elaborado de acordo com as normas estabelecidas pelo Comitê de Ética do hospital e obtido dos pacientes pela secretária do hospital, que não participou do estudo. Os pacientes elegíveis foram minuciosamente informados sobre as intervenções antes de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os indivíduos forneceram consentimento informado por escrito antes de participar do estudo, de acordo com a política de ética da Universidade do Cairo.

1. Preparação do paciente

1. Reunir variáveis de dados para cada sujeito, identificadas com maior frequência na literatura como potenciais fatores de risco para fascite plantar de acordo com Riddle et ^al.13.
2. Calcule o índice de massa corporal (IMC) usando a fórmula IMC = peso (kg) / (altura (m))².
3. Peça aos pacientes que preencham o questionário da subescala de dor do índice de função do pé (FFI)¹⁴.
   NOTA: A subescala de dor FFI consiste em 9 perguntas destinadas a avaliar o impacto da patologia do pé na função, com foco específico na dor, para todos os pacientes.
4. Utilize uma escala visual analógica (EVA) para medir a dor¹⁵.

2. Medição da mudança de comprimento do molinete

1. Avaliar visualmente pacientes e indivíduos normais (grupo controle) para o tipo de pé neutro de acordo com a classificação de Dahle et ^al.16 .
2. Meça a amplitude de movimento do teste do molinete para pacientes e o grupo de controle a partir de posições de sustentação de peso⁶.
   1. Meça a mudança de comprimento do molinete a partir da posição de suporte de peso para ambos os grupos usando fita métrica, conforme sugerido neste projeto. Os pontos de referência utilizados para esse comprimento foram o tubérculo medial do calcâneo (na origem da aponeurose plantar) e as placas plantares da^1ª articulação metatarsofalângica.
   2. Marque ambos os locais com um marcador de pele e fixe a fita no tubérculo medial do calcâneo enquanto o participante está sentado.
   3. Instrua o paciente a ficar de pé e estender a fita até o segundo ponto para minimizar o movimento da pele. A distância entre os dois pontos representa a mudança de comprimento do molinete, medida em centímetros.
   4. Realize três medições consecutivas para fita métrica para cada participante (paciente e controle) e, em seguida, calcule o valor médio das três medições (Figura 1).
3. Meça a amplitude de movimento do mecanismo do molinete, dorsiflexão do tornozelo e flexão plantar para ambos os grupos usando um goniômetro (consulte a Tabela de Materiais).
4. Avalie a pressão plantar do pé registrada para pacientes e o grupo controle em condições estáticas e dinâmicas. Registre detalhes do assunto, como nome, idade, peso e altura. Registre os valores de pico de pressão (kg/^cm2) em oito regiões: calcâneo medial, calcâneo lateral, primeiro metatarso, segundo metatarso, terceiro metatarso, quarto metatarso, quinto metatarso e dedão do pé.
   NOTA: A calibração envolve a conversão da saída digital bruta do sensor para a pressão real (kg/cm²). A calibração foi realizada fazendo com que os sujeitos ficassem em pé no sensor com os dois pés brevemente. A calibração foi realizada antes de cada nova sessão do paciente, após a sessão do protocolo de tratamento e também para o grupo controle.
   1. Realize a medição estática ^17,18.
      1. Durante a medição estática, instrua os sujeitos a ficar de pé no pé afetado e focar em um ponto fixo na parede, posicionado a 2 m de distância.
         NOTA: Esta avaliação foi realizada tanto para pacientes quanto para indivíduos normais (grupo controle). Três ensaios foram registrados para garantir dados de pressão confiáveis.
   2. Realize medições dinâmicas.
      1. Instrua os pacientes a andar descalço em sua velocidade natural e parar na superfície ativa da plataforma apenas com o pé afetado, sem olhar para a plataforma através da plataforma de pressão plantar embutida em uma passarela de 100 cm.
         NOTA: Destacar a importância de executar um passo regular dentro do ciclo completo da marcha, garantindo a manutenção de uma velocidade e comprimento de passo normais e garantindo que todo o pé entre em contato com a plataforma. Depois de realizar vários testes, designe um ponto de partida que acomode uma abordagem de três etapas. Especificamente, posicione o pé oposto ao que está sendo examinado para iniciar o primeiro passo, com o pé de teste fazendo contato com a plataforma no segundo degrau a partir da posição inicial estabelecida. Use um protocolo de iniciação da marcha em duas etapas para coletar dados de pressão do pé^19,20.
      2. Registre três tentativas para cada sujeito, um número determinado para garantir dados de pressão confiáveis.

3. Análise dos dados de pressão plantar

1. Após a coleta de dados, determine-se a pressão de pico (kg/^cm2) sob oito regiões do pé^19,20: calcâneo medial, calcâneo lateral,^1º metatarso,^2º metatarso,^3º metatarso, 4º metatarso,^5º metatarso e dedão do pé (Figura 2) usando software disponível comercialmente (ver Tabela de Materiais).
   NOTA: Use a soma dos três ensaios em cada ponto para calcular a pressão de pico média para cada um dos oito pontos.
2. Realize medições pós-tratamento nos mesmos pontos e da mesma maneira para medição e análise da distribuição de pressão.
3. Trate os pacientes com um protocolo clínico de exercícios de fortalecimento dos pés.
   NOTA: Administre ao grupo de pacientes um protocolo de tratamento modificado três vezes por semana durante quatro semanas, incluindo o seguinte:
   1. Aplique ultrassom pulsado ao longo do comprimento da aponeurose plantar, desde a origem até a inserção no compartimento medial por 3 min a uma intensidade de 0,5 W/cm²/MHz.
   2. Aplique uma almofada de aquecimento elétrico de baixo nível por 20 min sob todo o pé.
   3. Instrua os pacientes a realizar exercícios de alongamento manual para os músculos do tendão de Aquiles a partir de uma posição sem sustentação de peso, autoalongamento com sustentação de peso dos músculos do tendão de Aquiles a partir de uma posição em pé usando uma prancha inclinada e exercícios de alongamento para a aponeurose plantar.
   4. Instrua os pacientes a realizar exercícios manuais de fortalecimento dos músculos dorsiflexores e flexores plantares, bem como exercícios de fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé usando uma toalha enrolada colocada sob a face plantar dos dedos dos pés, progredindo para pegar a toalha com os dedos dos pés.
   5. Aconselhe cada paciente a usar uma tala noturna enquanto dorme e a removê-la imediatamente ao acordar pela manhã, fornecendo instruções sobre como usá-la.
4. Analise as medidas de desfecho, incluindo dor, amplitude de movimento de dorsiflexão e flexão plantar, amplitude de movimento do mecanismo do molinete, mudança de comprimento do molinete e pressão plantar estática e dinâmica^19,20.

Resultados

O Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, ver Tabela de Materiais) foi empregado para todos os procedimentos estatísticos, pois todas as variáveis de desfecho exibiram uma distribuição normal. Médias, desvios-padrão e erros-padrão foram usados como estatísticas resumidas. As análises foram realizadas para examinar as diferenças nas características gerais dos participantes (pacientes e grupos controle), incluindo idade, sexo, peso e índice de massa corporal. As diferenças em cada variável dependente de interesse (dor, mudança de comprimento do molinete, amplitude de movimento de dorsiflexão e flexão plantar, mecanismo do molinete e pressão estática e dinâmica nos oito pontos abaixo do pé) foram comparadas pré e pós-tratamento usando testes t pareados. Além disso, o grupo controle e o grupo de tratamento foram comparados para cada variável usando testes t não pareados. As correlações entre a amplitude de movimento do molinete, a mudança de comprimento do molinete, a pressão plantar estática e dinâmica do pé foram exploradas usando o coeficiente de correlação produto-momento de Pearson. Um nível de significância de 0,05 e 0,01 foi empregado para todos os testes. A análise de poder estatístico foi realizada antes do estudo, determinando que um tamanho de amostra de cinquenta indivíduos por grupo produziria um poder de teste de aproximadamente 80% em níveis de significância de 0,05 e 0,01.

Características dos participantes
Cem indivíduos que preencheram os critérios de inclusão foram alocados no grupo de tratamento (cinquenta pacientes) ou no grupo controle (cinquenta indivíduos normais). Para levar em conta as possíveis variações entre os grupos devido a outros fatores, as variáveis-chave cruciais para o desfecho do estudo (idade, sexo, peso e índice de massa corporal) foram avaliadas por meio de um teste t não pareado, considerando valores de P de ≤0,05 e ≤0,01 como estatisticamente significativos. A Tabela 1 fornece uma visão geral das características basais dos sujeitos que completaram o estudo. A análise das medidas basais para os dois grupos indicou um alto grau de similaridade em termos de idade (P = 0,655), sexo (P = 0,828), peso (P = 0,915) e índice de massa corporal (P = 0,287). Um teste t independente para as características gerais dos participantes não revelou diferenças significativas entre os dois grupos nos níveis de significância de P ≤ 0,05 e P ≤ 0,01.

Comparação entre o grupo de pacientes antes e após o tratamento
O grupo de pacientes exibiu uma diferença estatisticamente significativa entre o pré e o pós-tratamento, conforme determinado por um teste t pareado. As mudanças nas medidas de desfecho são detalhadas da seguinte forma: dor avaliada pela escala visual analógica (P = 0,000, valor T 66,65); índice de função do pé (FFI) (P = 0,000, valor T 88,97); fita métrica da mudança de comprimento do molinete (P = 0,000, valor T 13,56); amplitude de movimento do molinete (P = 0,000, valor T 20,82); amplitude de movimento de dorsiflexão (P = 0,000, valor T 13,81); e amplitude de movimento de flexão plantar (P = 0,000, valor T 16,49). Um resumo das respostas às medidas de desfecho relevantes dos pacientes, incluindo dor, medição da fita, amplitude de movimento do molinete e amplitude de movimento de dorsiflexão e flexão plantar, é apresentado na Tabela 2 e nas Figuras 3 e 4.

Pressão plantar do pé durante condições estáticas e dinâmicas
A pressão plantar foi avaliada antes e após o protocolo de tratamento para pacientes nos pontos^1º metatarso,^2º metatarso,^3º metatarso, 4º^metatarso ,^5º metatarso, dedão do pé, calcâneo medial e lateral em condições estáticas e dinâmicas. Diferenças estatisticamente e clinicamente significativas na pressão plantar foram registradas, conforme resumido na Tabela 3, usando um teste t pareado (Figura 5 e Figura 6).

Comparação entre o grupo de pacientes após o protocolo de tratamento e o grupo controle
Os resultados do teste de significância para medição de fita da mudança de comprimento do molinete, amplitude de movimento do molinete, dorsiflexão e amplitude de movimento de flexão plantar foram analisados entre os dois grupos usando um teste t não pareado. Um valor de P de ≤0,05 e um valor de P de ≤0,01 demonstraram diferenças significativas na amplitude de movimento do molinete (P = 0,000) e valor T (2,77), amplitude de movimento de dorsiflexão (P = 0,000) e valor T = 8,004, e amplitude de movimento de flexão plantar (P = 0,000) e valor T 4,66. No entanto, não foi encontrada diferença significativa entre os dois grupos com a medida da fita do comprimento da aponeurose plantar (valor de P = 0,651 e valor de T = 0,454, Tabela 4).

Comparação entre o grupo de pacientes após o tratamento e o grupo controle na pressão plantar estática e dinâmica do pé
A pressão plantar do pé durante condições estáticas e dinâmicas foi comparada usando um teste t não pareado. Os dados pressóricos não apresentaram diferenças estatísticas ou clínicas entre os dois grupos, conforme apresentado na Tabela 5.

Teste de significância entre o molinete e a fita métrica
As análises estatísticas foram conduzidas usando um teste t não pareado entre a amplitude de movimento do molinete e a medição da fita. Os resultados não mostraram diferenças significativas entre a amplitude de movimento do molinete e a medida da fita da mudança de comprimento do molinete antes do tratamento no grupo de pacientes (valor T = 0,683, P = 0,497), após o tratamento (valor T = -1,119, P = 0,266) e no grupo controle normal (valor T = 0,612, P = 0,990).

Correlação entre a medição da fita e o molinete nos valores pré-tratamento, pós-tratamento e grupo normal
O coeficiente de correlação produto-momento de Pearson entre a medida da fita e o molinete no pré-tratamento, pós-tratamento e valores normais foi analisado. Os resultados mostraram uma correlação significativa entre a amplitude de movimento pré-molinete e a medição pré-fita (R = 0,293), uma correlação negativa entre a amplitude de movimento normal do molinete e a pré-fita (R = -0,361), uma correlação significativa entre pós-molinete e pré-molinete (R = 0,404) e uma correlação negativa entre o molinete normal e a medição pós-fita (R = -0,295), conforme apresentado na Tabela 6.

Correlação entre pressão plantar estática e dinâmica do pé com fita métrica e amplitude de movimento do molinete
O coeficiente de correlação produto-momento de Pearson foi empregado para demonstrar a relação estatística entre a pressão plantar do pé (estática e dinâmica), a medição da fita e a amplitude de movimento do molinete. A fita pré-tratamento correlacionou-se negativamente com a pressão plantar do metatarso estático^pré-1º (R = -0,401 em P≤ 0,01), pressão dinâmica normal do calcâneo medial (R = 0,331 em P≤ 0,05) e pressão dinâmica normal do calcâneo lateral (R = 0,306 em P≤ 0,05). A medida normal da fita correlacionou-se com a pressão pré-estática do^4º metatarso (R = 0,288 em P≤ 0,05), pós-estática do^2º metatarso (R = 0,331 em P≤ 0,05), pós-estática do^4º metatarso (R = 0,337 em P≤ 0,05) e pós-estática do dedão do pé (R = 0,337 em P≤ 0,05). A medição pós-fita correlacionou-se com a pressão normal dinâmica do calcâneo medial (R = 0,279 em P≤ 0,05). A amplitude de movimento do molinete para o grupo normal correlacionou-se negativamente com a pressão dinâmica normal do calcâneo medial (R = -0,289 em P≤ 0,05), e a amplitude de movimento pré-molinete correlacionou-se positivamente com a pressão plantar estática pós-3º (R = 0,319 em P≤ 0,05, consulte a Tabela 7).

Figura 1: Avaliação da mudança de comprimento do molinete. A amplitude de movimento do teste de molinete foi medida para pacientes e grupos controle em posições de sustentação de peso. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Análise dos resultados da pressão plantar. A pressão plantar do pé foi registrada para pacientes em condições estáticas e dinâmicas. Os dados referentes aos sujeitos, incluindo nome, idade, peso e altura, foram registrados. A calibração, convertendo a saída digital bruta do sensor para a pressão real (por exemplo, Kg/cm²), foi realizada fazendo com que os sujeitos ficassem em pé no sensor com os dois pés por um momento. A calibração ocorreu antes de cada nova sessão do paciente e após a sessão do protocolo de tratamento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Valor médio da EVA antes e após o tratamento. O valor médio da EVA foi determinado utilizando uma Escala Visual Analógica (EVA) para medir a dor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Valor médio do FFI antes e depois do tratamento. Isso foi avaliado após o preenchimento de um questionário da subescala de dor (FFI) do Índice de Função do Pé. A subescala de dor FFI consiste em 9 questões que medem o impacto da patologia do pé na função em termos de dor para todos os pacientes. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Pressão estática média sob o Calcâneo Medial (MC) para o grupo pré e pós-tratamento e controle. Durante a medição estática, os indivíduos foram instruídos a ficar em pé sobre o pé afetado e olhar para um ponto constante na parede, a 2 m de distância. A avaliação foi realizada para pacientes e indivíduos normais, com três ensaios registrados garantindo confiabilidade adequada dos dados pressóricos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Pressão dinâmica média sob o Calcâneo Medial (MC) para o grupo pré e pós-tratamento e controle. Os pacientes foram treinados para andar descalço em seu ritmo natural e parar na superfície ativa da plataforma, usando apenas o pé afetado e abstendo-se de olhar para baixo. Isso ocorreu sobre a plataforma de pressão plantar embutida em uma passarela de 100 cm. Foi garantido que um passo padrão na marcha completa fosse mantido, incorporando velocidade normal de caminhada, comprimento do passo e contato completo do pé com a plataforma. Após vários ensaios, foi selecionado um ponto de partida para facilitar uma abordagem em três etapas. A posição inicial foi estabelecida de forma que o primeiro passo envolvesse o pé oposto ao que estava sendo avaliado, e o pé de teste conectado à plataforma no segundo degrau a partir da posição inicial. Utilizando um protocolo de iniciação da marcha em duas etapas, foram coletados dados de pressão do pé. Cada indivíduo foi submetido a três tentativas registradas para garantir confiabilidade suficiente dos dados de pressão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Características gerais dos participantes. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 2: Resultados do teste de significância para EVA, FFI, fita métrica e amplitude de movimento do molinete, dorsiflexão e flexão plantar para pacientes antes e após o programa de tratamento. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 3: Resultados do teste de significância para pressão plantar estática e dinâmica do pé para pacientes antes e após o tratamento. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 4: Comparação entre o grupo de pacientes após o tratamento e o grupo controle. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 5: Comparação entre o grupo de pacientes após o programa de tratamento e o grupo controle em pressão plantar estática e dinâmica do pé. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 6: Coeficiente de correlação produto-momento de Pearson entre as medidas do molinete. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 7: Coeficiente de correlação produto-momento de Pearson entre medidas de amplitude de movimento do molinete, medição da fita e pressão plantar do pé. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussão

Os resultados para indivíduos com fascite plantar persistente são geralmente positivos, com a terapia conservadora mostrando taxas de sucesso variando de 46% a 100%¹. Problemas prolongados podem levar a tratamentos adicionais, incluindo cirurgia, mas o tempo de recuperação geralmente é longo e pode não permitir a função completa²¹. Portanto, otimizar a terapia não operatória é crucial antes de considerar as opções cirúrgicas. Apesar de sua natureza crônica, a maioria das terapias não cirúrgicas para fascite plantar demonstrou resultados positivos ou encorajadores. As opções de tratamento incluem repouso²², calçados apropriados²³, ultrassom terapêutico²⁴, laser de baixa intensidade²⁵, iontoforese com corticosteróide²⁶, talas noturnas^27,28, órtese de pé^29,23, bandagem de baixa coloração³⁰, anti-inflamatórios não esteroidais²² e terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) ³¹.

Exercícios de^alongamento2 e exercícios de fortalecimento28, ou uma combinação dessas modalidades2,32, são recomendados. As talas noturnas, em particular, mostraram efeitos favoráveis em muitos estudos⁴. Essas talas são projetadas para manter o tornozelo em uma posição neutra durante a noite, facilitando o alongamento passivo da panturrilha e plantar durante o sono. Essa abordagem permite a cicatrização enquanto a aponeurose plantar está em posição estendida, reduzindo a tensão com o primeiro passo pela manhã. No entanto, vale ressaltar que as talas noturnas podem causar leve desconforto, impactando o sono do paciente ou de seu parceiro de cama, conforme relatado pelos pacientes deste estudo. Como o calor tende a elevar o limiar de dor, diminuindo o desconforto³³, foi empregado como técnica terapêutica neste estudo. O ultrassom terapêutico também foi utilizado para tratar a fascite plantar, embora a literatura sobre sua eficácia tenha apresentado resultados contraditórios em relação aos benefícios clínicos das ondas ultrassonográficas para a dor no calcanhar^plantar24. Os principais objetivos do protocolo eram restaurar o mecanismo do molinete e reduzir o microtrauma recorrente e os processos inflamatórios crônicos relacionados. Um programa de exercícios de alongamento específicos para aponeurose plantar superou um programa típico de atividades de alongamento do tendão de Aquiles com sustentação de peso para o tratamento dos sintomas da fascite plantar ^2,34.

Este estudo associa as manifestações clínicas observadas na fascite plantar, como dor matinal ou desconforto após períodos de repouso, com dano fascial e subsequente contratura do tendão de Aquiles e músculos intrínsecos. A dor é atribuída à combinação de contração muscular e forças gravitacionais, fazendo com que a aponeurose seja mantida em uma posição encurtada. O processo de cicatrização é interrompido quando o paciente se levanta e a fáscia é esticada de volta ao seu comprimento original, perpetuando um ciclo repetitivo. Este ciclo é responsável pela dor e inchaço evidentes durante os exames. Portanto, o objetivo primário do tratamento deve ser direcionado para colocar a aponeurose no comprimento adequado para facilitar a cicatrização em atividades de sustentação de peso e não de sustentação^{de peso 35}. Existe uma relação biomecânica entre a força no tendão de Aquiles e a tensão gerada na aponeurose plantar, influenciada pelo ângulo de dorsiflexão da articulação metatarsofalângica³⁶. Essa relação é evidente nas medições crescentes do comprimento da aponeurose plantar, amplitude de movimento de sustentação de peso do molinete e amplitude de movimento de dorsiflexão e flexão plantar da articulação do tornozelo.

As contraturas do tendão de Aquiles deslocam a pressão de sustentação de peso plantar do retropé para o antepé. Consequentemente, a pressão do antepé diminui significativamente após o alongamento do tendão de Aquiles³⁷. Essa evidência apóia os resultados do estudo, indicando uma diminuição na pressão do antepé (^1º ,^2º,^3º,^4º,^5º metatarso) e um aumento na pressão do retropé (calcâneo lateral e medial) após o programa de tratamento, que incluiu alongamento do tendão de Aquiles. Além disso, houve aumento da amplitude de movimento de dorsiflexão da articulação do tornozelo. Isso indica que o tecido mole plantar normal pode desviar uma carga das partes mais expostas das cabeças dos metatarsos de forma mais eficiente com o aumento da dorsiflexão dos dedos dos pés, alinhando-se com achados anteriores³⁸.

O protocolo de exercícios de fortalecimento empregado neste estudo oferece duas vantagens principais. Em primeiro lugar, reduz a tensão de tração adicional na aponeurose plantar e, em segundo lugar, aumenta a eficácia do mecanismo do molinete. Embora o estudo não tenha sido projetado para medir a força muscular dos músculos do pé, os resultados indicam uma associação notável entre o programa de exercícios de fortalecimento e a força muscular. A amplitude de movimento média para o molinete, dorsiflexão e flexão plantar aumentou significativamente após o protocolo de tratamento. Além disso, foram observadas diferenças significativas na amplitude de movimento após o tratamento quando comparado com o grupo controle (P = 0,000, onde P ≤ 0,01) para pacientes com fascite plantar crônica. Esses achados ressaltam a eficácia do protocolo de exercícios de fortalecimento do pé.

Até onde sabemos, este protocolo de tratamento representa o primeiro ensaio clínico prospectivo pareado avaliando a resposta a um protocolo de modalidade diferente em indivíduos com fascite plantar crônica e comparando os resultados com indivíduos normais. A hipótese, baseada em medidas clínicas, sugeriu que uma proporção substancial de 96% dos pacientes apresentou resolução completa dos sintomas em resposta ao protocolo de tratamento utilizado neste estudo.

Os critérios de avaliação foram meticulosamente escolhidos para avaliar com precisão o impacto do protocolo em vários aspectos, incluindo níveis de dor, amplitude de movimento no molinete de sustentação de peso, dorsiflexão e flexão plantar na articulação do tornozelo, fita métrica da mudança de comprimento do molinete e medições da pressão plantar do pé. O estudo teve como objetivo investigar a relação entre as medidas clínicas (fita métrica e medida goniométrica) e a análise da pressão plantar do pé. Além disso, explorou se as medições clínicas (medição de fita e medição goniométrica do mecanismo do molinete) poderiam servir como um método objetivo para avaliar a fascite plantar e documentar a resposta de um paciente ao programa de tratamento sugerido. Na época do estudo, não havia descrição publicada sobre se o comprimento da fita métrica da aponeurose plantar é usado in vitro, dificultando a comparação desse tipo de medida com outras. No entanto, numerosos estudos in vivo documentaram o alongamento da aponeurose plantar. Sabe-se que a aponeurose plantar se alonga da dorsiflexão do pododáctilo de 0 graus a 45 graus em uma condição de sustentação de peso para atingir uma tensão normal de quase 8,26%³⁸.

Foram observadas diferenças significativas entre os grupos de pacientes antes e após o tratamento em P≤ 0,01 e P ≤ 0,05 no comprimento da aponeurose plantar, correlacionando-se com os sinais e sintomas da fascite plantar. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas entre o grupo de pacientes após o tratamento e o grupo controle (P = 0,651). A medida goniométrica de sustentação de peso do mecanismo do molinete foi considerada o único teste objetivo específico para diagnosticar a fascite plantar por De Garceau et ^al.6.

O método de medição da fita empregado neste estudo teve como objetivo medir a mudança de comprimento do molinete. O estudo fez esforços para minimizar o movimento da pele durante o tratamento com fita, utilizando posições de sustentação de peso durante as medições para reduzir o potencial de erro. A avaliação da dor foi realizada por meio da Escala Visual Analógica (EVA) devido à sua reconhecida validade e confiabilidade na mensuração da dor da fascite plantar, conforme indicado por Hyland et ^al.39. A subescala de dor do Índice de Função do Pé foi escolhida para sua validação como instrumento, conforme Ibrahim et ^al.40.

A diminuição da amplitude de movimento do mecanismo do molinete observada no estudo pode ser atribuída a anormalidades nos tecidos conjuntivos da articulação e aumento da tensão da aponeurose plantar⁴¹. A amplitude de movimento média do mecanismo do molinete nos pacientes foi registrada em 19,8°. A medida da pressão plantar foi empregada como uma ferramenta objetiva para auxiliar no diagnóstico e tratamento da patologia do pé⁴².

O estudo mediu a distribuição da pressão plantar em oito regiões do pé (^1º metatarso,^2º metatarso,^3º metatarso,^4º metatarso,^5º metatarso cabeças, dedão do pé, calcâneo medial e lateral Os achados indicaram aumento da pressão de pico nas regiões do antepé durante as medidas estáticas e dinâmicas no grupo de pacientes. Observou-se maior carga proporcional no antepé. Esses resultados foram altamente significativos para todas as oito regiões após o programa de tratamento durante as medições estáticas e dinâmicas (P = 0,0000). Ao comparar o grupo controle com o grupo de pacientes após o protocolo de tratamento, não foram observadas diferenças significativas em nenhum dos pontos medidos durante as medidas estáticas ou dinâmicas. Os maiores valores médios de distribuição da pressão de pico foram encontrados sob o calcanhar, as cabeças do segundo e terceiro metatarsos e o hálux. Esses resultados se alinham com estudos anteriores de Cavanagh et ^al.43, Oats⁴⁴, Rodgers⁴⁵ e Bryant et ^al.19.

As descobertas do estudo fornecem informações valiosas sobre a apresentação típica da fascite plantar, muitas vezes caracterizada pelo aumento da pressão plantar sob o antepé. Além disso, indivíduos com fascite plantar exibiram menor pressão plantar sob o calcâneo em situações estáticas e dinâmicas, provavelmente atribuídas a desconforto e encurtamento tendinoso. Manter a consistência nas técnicas de medição é crucial, uma vez que vários fatores, como equipamentos utilizados, cadência, comprimento do passo e ritmo de caminhada, podem afetar as medidas da pressão plantar. Além disso, a fiabilidade e a reprodutibilidade das medições obtidas com equipamento de ensaio devem ser satisfatórias. Neste estudo, um único registro alcançou um bom nível de confiabilidade para a maioria das variáveis pressóricas e, quando o resultado médio de três ou mais tentativas foi considerado, a confiabilidade foi excelente¹⁹. O estudo aderiu a essas condições, garantindo medições robustas e confiáveis.

O estudo utilizou efetivamente medidas objetivas, estabelecendo correlações entre as avaliações da pressão plantar do pé (estática e dinâmica), medidas de amplitude de movimento de sustentação de peso e medições de fita usando o coeficiente de correlação produto-momento de Pearson (Tabela 7). Várias correlações dignas de nota foram identificadas: (1) Uma forte correlação negativa foi encontrada entre a medição pré-fita e a medida pré-estática do 1º metatarso, R = -0,401 em P≤ 0,01; (2) Foram observadas correlações positivas entre a medição pré-fita e as medidas dinâmicas normais do calcâneo medial (R = 0,311 em P≤ 0,05) e lateral (R = 0,306 em P≤ 0,05); (3) A medição pós-fita demonstrou uma correlação positiva com a medida da pressão dinâmica do calcâneo medial normal, R = 0,279 em P≤ 0,05. (4) A medida normal da fita exibiu correlações positivas com várias medidas estáticas, incluindo o^4º metatarso (R = 0,288 em P≤ 0,05),^2º metatarso (R = 0,331 em P≤ 0,05), dedão do pé (R = 0,337 em P ≤ 0,05) e^4º metatarso novamente (R = 0,337 em P≤ 0,05); (5) A medida pré-molinete foi positivamente correlacionada com o 3º metatarso pós-estático, R = 0,319 em P ≤ 0,05; (6) A medição normal do molinete correlacionou-se passivamente com a medição dinâmica normal do calcâneo medial, R = 0,289 em P≤ 0,05. Essas descobertas sugerem que as medições relacionadas ao mecanismo do molinete, como sua amplitude de movimento e medição de fita da mudança de comprimento do molinete, oferecem informações valiosas sobre a magnitude da pressão plantar. Essas medidas podem ser mais informativas na identificação de indivíduos com maior risco de desenvolver fascite plantar.

Este estudo fornece informações valiosas sobre a medição da amplitude de movimento na fascite plantar, enfatizando a importância das medições de sustentação de peso e medições de fita como indicadores importantes. O uso da medida goniométrica, um instrumento validado, acrescenta credibilidade à avaliação da amplitude de movimento⁴⁶. A avaliação quantitativa da pressão plantar é destacada como um aspecto crucial na compreensão dos problemas do pé, particularmente no contexto da fascite plantar. Embora ainda não seja uma característica padrão no tratamento, o estudo sugere que o compromisso financeiro para adquirir e usar esse equipamento pode ser menor em comparação com os benefícios potenciais para a saúde. O objetivo do estudo é contribuir para o desenvolvimento de um instrumento simples que possa complementar as práticas rotineiras de cuidados com a fascite plantar.

O estudo também aborda uma preocupação comum entre os indivíduos que procuram tratamento para a fascite plantar - o ritmo de melhora. Os resultados indicam que o uso de uma combinação de modalidades terapêuticas, incluindo ultrassom pulsado, almofada de aquecimento elétrico, exercícios de alongamento para a aponeurose plantar e tendão de Aquiles, bem como exercícios de fortalecimento para os músculos do pé, juntamente com o uso de uma tala noturna, levou a um notável 96% dos pacientes com resolução completa dos sintomas associados à fascite plantar.

Vale ressaltar um impacto clínico significativo na fascite plantar, uma estrutura semelhante a um tendão. Atualmente, há uma escassez de estudos biológicos sobre a fáscia plantar. Notavelmente, o efeito analgésico da Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea (ESWT) é comparável ao dos produtos autólogos derivados do sangue a médio prazo (6 meses). Além disso, dentro do espectro de ESWT, a taxa de sucesso é notavelmente maior com ESWT de média e alta intensidade⁴⁷. Estudos sobre dor crônica e recorrente utilizando diferentes mecanismos oferecem resultados heterogêneos que devem ser validados e padronizados⁴⁸.

Apesar dos avanços atuais nas tecnologias diagnósticas, o diagnóstico da fascite plantar depende principalmente da história médica e da apresentação clínica. Os médicos devem avaliar periodicamente as mudanças no comprimento do molinete para garantir o controle mecânico do pé. As descobertas do estudo atual indicam uma relação substancial entre a mudança de comprimento do molinete de medição de fita, a amplitude de movimento do molinete de sustentação de peso e a medição da pressão plantar do pé. A comparação dos participantes validou a eficiência da medição da fita métrica e da medição do mecanismo goniométrico do molinete como técnicas econômicas e simples de avaliação em ambientes clínicos. O desenho do estudo muda o foco para a alternativa de tratamento não cirúrgico, produzindo uma notável taxa de melhora de 96% e resolução completa dos sintomas no grupo de pacientes. Isso supera a resposta observada com abordagens de tratamento mais convencionais para indivíduos que lidam com fascite plantar crônica. No entanto, é essencial reconhecer as limitações deste estudo, incluindo seu pequeno tamanho amostral e o período de acompanhamento relativamente curto. Investigações futuras se beneficiariam de amostras maiores e da exploração de diversas metodologias de tratamento.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
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Goniômetro	ASA TECHMED	ASATECHMED	Medida ROM; 6 Pcs 360° Régua de Ângulo de Transferidor de Ângulo de Goniômetro Espinhal Médico de 12, 8 e 6 Polegadas
Ultrassônico	TAGWW		Ultrassônico-Pessoal-Massageador-Espasmódico-Relaxamento
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	Tekscan	versão 5.20	https://www.tekscan.com/support/drivers