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Mastectomia Endoscópica Bilateral Poupadora de Mamilos através de Incisão Axilar Única com Reconstrução Mamária Pré-peitoral Imediata

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DOI:

10.3791/65392

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17 de maio de 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Breast Surgery, Department of General Surgery, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

Neste artigo

Resumo

Apresentamos procedimentos cirúrgicos detalhados para mastectomia endoscópica bilateral poupadora de mamilos através de uma única incisão axilar com reconstrução mamária pré-peitoral imediata baseada em implante. Este procedimento é um método seguro e viável para pacientes com câncer de mama.

Resumo

A cirurgia oncoplástica da mama, com seu foco em melhorar os resultados estéticos mantendo a segurança oncológica, transformou fundamentalmente o cenário do tratamento cirúrgico do câncer de mama, dando origem a uma série de técnicas para a reconstrução mamária. A mastectomia poupadora de mamilos (NSM) com reconstrução mamária imediata baseada em implante (IBBR) emergiu como uma pedra angular no manejo do câncer de mama precoce. Alinhada aos princípios da cirurgia minimamente invasiva, nos últimos anos tem testemunhado a ampla integração de abordagens endoscópicas na cirurgia mamária, englobando procedimentos como a cirurgia endoscópica conservadora da mama (E-BCS) e a mastectomia endoscópica poupadora de mamilos (E-NSM), entre outros. Aproveitando as vantagens de incisões discretas e mais curtas, melhor visibilidade e evitar a radioterapia, a popularidade do E-NSM com IBBR está em ascensão. No entanto, o MES-E convencional com IBBR frequentemente requer duas ou mais incisões, o que pode resultar em resultados estéticos subótimos e até perda da prótese. Este trabalho apresenta um relato abrangente dos intrincados procedimentos cirúrgicos envolvidos na mastectomia endoscópica bilateral poupadora de mamilos com reconstrução mamária pré-peitoral imediata. Os insights compartilhados são extraídos da experiência coletiva de nossa instituição. Os benefícios notáveis associados à abordagem cirúrgica descrita incluem melhores resultados cosméticos, melhora da qualidade de vida pós-operatória e melhora das funções fisiológicas atribuíveis à aplicação da reconstrução mamária pré-peitoral baseada em implante através de uma única incisão.

Introdução

À medida que o tratamento do câncer de mama continua a avançar, um número crescente de cirurgiões de mama está mudando seu foco para além de abordar apenas tumores malignos. Eles também dão maior ênfase à abordagem da aparência pós-tratamento e da qualidade de vida de seus pacientes. A mastectomia poupadora de mamilos (MSN), caracterizada por resultados oncológicos comparáveis, satisfação favorável da paciente e resultados cosméticos, tornou-se uma opção cirúrgica padrão para pacientes com câncer de mama precoce bilateral e submetidas à mastectomia profilática 1,2,3.

A cirurgia endoscópica da mama (EBS) é uma abordagem cirúrgica emergente e voltada para o futuro que está ganhando popularidade tanto na mastectomia poupadora de mamilos (NSM) quanto na cirurgia conservadora da mama. Quando comparada aos métodos tradicionais de cirurgia mamária, a EBS tem demonstrado resultados estéticos superiores, maior satisfação das pacientes devido às incisões menos perceptíveis e níveis semelhantes de segurança oncológica 4,5,6.

No entanto, a abordagem convencional da mastectomia endoscópica poupadora de mamilos (E-NSM) com reconstrução mamária imediata baseada em implante (IBBR) frequentemente requer duas ou mais incisões, tipicamente localizadas na axila, linha axilar anterior e regiões periareolares 4,7. Infelizmente, essa técnica frequentemente produz resultados cosméticos subótimos. Isso é especialmente pronunciado nos casos envolvendo incisões periareolares, onde o E-NSM elimina a via vertical de suprimento sanguíneo para o complexo areolopapilar (CAP), contando apenas com a rede vascular dérmica para suaalimentação8. Esse quadro potencialmente leva à necrose isquêmica na CAP. Além disso, na reconstrução mamária pré-peitoral, incisões na superfície mamária podem abrir espaço para infecção ou isquemia do retalho, aumentando o risco de exposição protética, necrose mamilar e até perda da prótese 7,9,10. Dado o rápido avanço das técnicas endoscópicas e da instrumentação, novas variações do E-NSM com IBBR concentram-se predominantemente em uma única técnica de incisão e insuflação axilar11,12. Essas inovações oferecem vantagens distintas, incluindo redução do risco de necrose mamilar, diminuição do desconforto do paciente, levando a uma recuperação mais rápida, melhora significativa dos resultados cosméticos, benefícios otimizados para o paciente, entre outros12,13.

Este artigo fornece uma descrição abrangente dos procedimentos cirúrgicos envolvidos na mastectomia endoscópica bilateral poupadora de mamilos através de uma única incisão axilar com reconstrução mamária pré-peitoral imediata baseada em implante. O objetivo é mostrar a viabilidade, os resultados estéticos excepcionais e as considerações fisiológicas associadas a essa abordagem cirúrgica.

Para facilitar a compreensão do protocolo pelos leitores, apresentamos um caso representativo para elucidação. Paciente do sexo feminino, 33 anos, com nódulos mamários bilaterais à ultrassonografia, classificados como BI-RADS 4, com nódulos relativamente grandes (Figura 1). A confirmação histopatológica através da ressecção minimamente invasiva assistida por mamotomia identificou carcinoma ductal bilateral in situ14 (Figura 2). Essa jovem apresentava assimetria bilateral mamilar e forte desejo de retificá-la. Dada sua paixão pela dança, ela também tinha uma demanda significativa por resultados cosméticos favoráveis. Após a introdução do plano cirúrgico, a paciente optou por ser submetida à mastectomia endoscópica bilateral poupadora de mamilos através de uma única incisão axilar com reconstrução mamária pré-peitoral imediata baseada em implante.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Sexto Hospital Afiliado, Sun Yat-sen University (No.2023ZSLYEC-171). Fotografias e vídeos foram utilizados com consentimento informado e devidamente obtido dos pacientes. O vídeo é apenas para fins educacionais.

1. Marcação pré-operatória

  1. Marcar a prega inferior da axila, a borda da mama e o sulco inframamário das mamas bilaterais (Figura 3).

2. Posicionamento e anestesia

  1. Induzir anestesia geral e realizar intubação traqueal.
  2. Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com os braços abduzidos a 90° bilateralmente.
  3. Esterilizar a área cirúrgica com desinfetante cutâneo iodopovidona.
  4. Embrulhe os membros bilaterais com campos estéreis e fixe-os abduzidos a 90°.

3. Biópsia do linfonodo sentinela (BLS)

  1. Utilizar uma seringa de 1 mL para aspirar uma mistura em suspensão de nanopartículas de carbono em solução salina, misturadas na proporção de 1:1 para atingir um volume total de 1 mL, para a formulação do traçador do linfonodo sentinela. Injetar o traçador (0,3 mL) no parênquima do quadrante superior externo da mama em qualquer 3 pontos, massagear por 5 min e aguardar 5 min.
  2. Utilizar seringa de 10 mL para aspirar uma mistura de azul de metileno e soro fisiológico na proporção de 1:5 para um volume total de 10 mL e injetá-la nos ligamentos circummamários da mama, conhecidos como pegadas mamárias15, guiadas por ultrassonografia ou marcação pré-operatória para fazer o limite e a extensão da dissecção.
    NOTA: A coloração não é uma etapa necessária na cirurgia. Auxilia cirurgiões de mama que ainda não superaram a curva de aprendizado a controlar a extensão da dissecção.
  3. Realizar incisão axilar curva de aproximadamente 4 cm ao longo da linha previamente marcada para completar a BLS sob visão direta.
    NOTA: A biópsia do linfonodo sentinela foi negativa por biópsia intraoperatória por congelação.
    1. Realizar uma dissecção completa dos linfonodos axilares (ALND) com a remoção dos linfonodos axilares níveis I e II se a BLS for positiva.
    2. Certifique-se de que a borda anterior da incisão esteja a mais de 1 cm da borda anterior do músculo peitoral maior e não se estenda além da linha axilar anterior. Se necessário, a incisão pode ser adequadamente estendida posteriormente.

4. Construção da cavidade de ar

  1. Dobre o braço do paciente no lado da operação e fixe-o na cabeceira.
  2. Buscar a borda lateral do músculo peitoral maior a partir da incisão axilar. Dissecar o espaço retromamário por 2 cm e o retalho subcutâneo por 3 cm sob visão direta.
  3. Insira o protetor da ferida na incisão e, em seguida, conecte-se com o portal único de quatro trocartes (Figura 4). Coloque um trocarte de 12 mm acima, um trocarte de 10 mm abaixo e dois trocárteres de 5 mm em ambos os lados.
  4. Conecte o trocarte de 12 mm com o dispositivo pneumoperitoneal de pressão constante para construir um espaço de trabalho. Manter a cavidade aérea aplicando insuflação de CO2 a 8 mmHg de pressão e 40 L/min de fluxo aéreo.
  5. Em seguida, insira um endoscópio rígido oblíquo medindo 5 mm de diâmetro com um ângulo de visão de 30° através do trocarte de 10 mm.
  6. Inserir um gancho elétrico e uma pinça de preensão laparoscópica através de dois trocárteres de 5 mm, respectivamente.

5. Dissecção do espaço retromamário

  1. Utilizar os ligamentos circum-mamários como limite da mama, atentando para a exposição e identificação das estruturas ligamentares15. A integridade do ligamento pode ser garantida pela coloração, pressão dos dedos e resistência dos instrumentos endoscópicos.
    NOTA: O assistente pode ajudar com o pressionamento do dedo durante a operação. Além disso, o cirurgião-chefe pode suspender temporariamente a operação endoscópica e pressionar o dedo para avaliação. Nenhum desses procedimentos afeta a observação sob visão endoscópica.
  2. Execute a dissecção seguindo a sequência mostrada na Figura 5. Dissecar o espaço retromamário sob visão endoscópica utilizando o gancho elétrico. Estender esta dissecção superiormente ao ligamento subclávio, medialmente ao ligamento paraesternal, inferiormente ao sulco inframamário e lateralmente à borda lateral da glândula mamária.
    NOTA: Neste caso, o carcinoma ductal foi confirmado no pré-operatório (ver Figura 2), portanto, a fáscia peitoral maior encontra-se completamente preservada no intraoperatório16,17. Essa abordagem tem duplo propósito: minimiza o trauma cirúrgico e o desconforto pós-operatório, melhorando a qualidade de vida do paciente. Além disso, a preservação da fáscia do peitoral maior permite a fixação segura da tela, evitando o deslocamento da prótese.

6. Dissecção por camada subcutânea

  1. Puxe o protetor da ferida para alcançar a camada subcutânea.
    NOTA: As medidas a seguir podem garantir que os cirurgiões tenham atingido a camada subcutânea. Primeiramente, durante a fase de construção da cavidade aérea, uma porção do retalho subcutâneo é dissecada sob visão direta. Em segundo lugar, através do efeito de ampliação do endoscópio, a fáscia superficial da mama pode ser claramente observada sob visão endoscópica. Em terceiro lugar, a mama é suspensa na camada dérmica através dos ligamentos de Cooper, que podem ser observados sob o endoscópio, guiando o cirurgião para a dissecção da camada subcutânea18.
  2. Seguir a sequência de dissecção do zoneamento (Figura 6) e realizar a dissecção com o gancho elétrico na seguinte sequência: quadrante superior externo, quadrante superior interno, quadrante inferior externo, área retromamilar e quadrante inferior interno.
  3. Use tesoura endoscópica para cortar a raiz do mamilo, evitando a necrose do CAP causada por efeitos térmicos.
  4. Retirar um espécime de biópsia tecidual da margem posterior do mamilo para secção intraoperatória por congelação.
  5. Utilize o gancho elétrico para dissociar cuidadosamente o quadrante inferior interno da glândula mamária.
  6. Remover o espécime mamário intacto através da incisão axilar.
    NOTA: A obtenção de hemostasia através de um único portal sob visão endoscópica é difícil. O uso do gancho elétrico para hemostasia pode levar à formação de escara no local do sangramento, potencialmente dificultando a observação do ponto de sangramento e representando risco de queimaduras na pele.

7. Colocação de implantes

  1. Pesar o espécime mamário, medir o diâmetro da cavidade do implante e combinar as medidas pré-operatórias para selecionar a prótese apropriada.
  2. Irrigar a cavidade do implante com 2.000 mL de água destilada morna e estéril.
  3. Ajustar a pressão da cavidade do implante para 5 mmHg para inspecionar cuidadosamente a cavidade do implante e hemostasia completa sob visão endoscópica.
  4. Mergulhe a cavidade do implante com solução de iodopovidona 0,45%-0,55% por 10 min, desinfete a região cirúrgica e troque as luvas.
  5. Cubra totalmente a prótese com 2 malhas. Sutura das telas com pontos absorvíveis 3-0 e suturas simples interrompidas para fixação.
  6. Insira a prótese na cavidade do implante.

8. Drenagem

  1. Colocar um dreno em cada sulco inframamário e axila na camada subcutânea, mantido sob aspiração com baixa pressão negativa.
  2. Fechar a ferida por incisão axilar com pontos absorvíveis 4-0 (Figura 7).

9. Enfermagem pós-operatória

  1. Aplicar uma bandagem elástica para conseguir o curativo compressivo da mama e axila.
  2. Realizar curativo compressivo adequado na ferida axilar.
    OBS: É pressurizado principalmente para as margens superior e inferior da prótese ao invés do complexo areolopapilar para prevenir necrose isquêmica do CAP.
  3. Administrar antibióticos profiláticos adequados por 24 h (1,5 g de cefuroxima dissolvida em 100 mL de solução salina) administrados por via intravenosa.
  4. Preste atenção à circulação sanguínea do CAP ao trocar o curativo. Aplique nitroglicerina ao redor do NAC para promover a circulação sanguínea, se necessário. Observe a cor do NAC, a presença de edema e hematomas.
  5. Manter a permeabilidade dos tubos de drenagem; Observe e registre a cor, a natureza e o volume de drenagem do líquido de drenagem diariamente. Se o volume de drenagem for inferior a 20 mL por 24 h por 3 dias, remova os tubos de drenagem.
  6. Solicitar ao paciente a realização de exercícios funcionais dos membros superiores por 2 semanas depós-operatório19.
  7. Certifique-se de que o paciente use uma vestimenta de pressão por 3-6 meses a partir do2º dia pós-operatório.
  8. Garantir que a paciente realize exercícios de deslocamento do implante mamário para implantes lisos 20,21,22.
    OBS: A mama contralateral é operada da mesma forma.

Resultados

O procedimento cirúrgico teve duração de 4 horas, com perda sanguínea registrada de 30 mL. A recuperação pós-operatória transcorreu sem complicações significativas. Os drenos foram retirados no 7º dia de pós-operatório e o paciente recebeu alta hospitalar no 10º dia (Figura 8). Posteriormente, à análise anatomopatológica pós-operatória, foi confirmado carcinoma ductal in situ na glândula mamária residual do lado esquerdo. Ao mesmo tempo, não foram observadas células cancerosas na glândula mamária residual direita. A avaliação patológica final das bases dos mamilos bilaterais e dos linfonodos sentinelas foi negativa para malignidade. No momento de cinco meses de pós-operatório, a paciente expressou satisfação com a aparência da mama (Figura 9).

Entre junho de 2021 e outubro de 2022, uma coorte de 10 pacientes diagnosticadas com câncer de mama bilateral (BBC) ou que necessitavam de mastectomia profilática contralateral (CPM) foi submetida à mastectomia endoscópica bilateral poupadora de mamilos por meio de uma única incisão axilar com reconstrução mamária imediata baseada em implante pré-peitoral. A média de idade dos pacientes foi de 42 anos, com índice de massa corpórea (IMC) médio de 22,12 Kg/m2. A duração média do procedimento cirúrgico foi de 4,25 h, e o volume médio de perda sanguínea intraoperatória mediu 33 mL. A recuperação pós-operatória de cada paciente caracterizou-se por um curso sem intercorrências, sem complicações significativas, e o tempo típico de internação pós-operatória foi em média de 11 dias. Posteriormente, todos os pacientes receberam acompanhamento regular, com consultas agendadas a cada três meses durante os dois anos iniciais após a cirurgia (Tabela 1). Notadamente, os escores de Harris de três pacientes foram classificados como excelentes, enquanto sete pacientes receberam uma classificação de bom 23. Expressaram universalmente satisfação com os resultados estéticos pós-operatórios.

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Figura 1: Dados de imagem ultrassonográfica pré-operatória do paciente. (A) A imagem revela um nódulo sólido localizado na posição das 6 horas da mama esquerda. (B) A imagem revela múltiplas calcificações localizadas na posição das 10 horas da mama direita. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Resultado histopatológico pré-operatório: A imagem mostra carcinoma ductal in situ. Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Figura 3: Marcação pré-operatória. As imagens mostram que a prega inferior da axila, borda da mama e o sulco inframamário das mamas bilaterais estavam marcados. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Instrumentos cirúrgicos. A imagem mostra o protetor de ferida, porta única de quatro trocartes e gancho elétrico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Sequência de dissecção. A imagem mostra a sequência de dissecção no espaço retromamário. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 6: Sequência de dissecção do zoneamento. A imagem mostra a sequência de dissecção na camada subcutânea. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 7: Resultado pós-operatório. A imagem mostra que a implantação, drenagem e sutura foram concluídas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 8: Fotos pós-operatórias. As imagens mostram a recuperação pós-operatória do paciente após a retirada dos drenos no8º dia de pós-operatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-results-9
Figura 9: Resultados estéticos pós-operatórios. (A) A imagem mostra o aspecto pré-operatório das mamas. (B) A imagem mostra resultados cosméticos pós-operatórios após 5 meses. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

CasoIdade (anos)IMC (Kg/m2)Tempo operatório (h)Perda sanguínea (mL)Tempo de internação pós-operatória (dias)Motivo da operação
15020.2042016CPM
24225.973.52011BBC
34927.3442019CPM
43419.564507CPM
54520.314.55015BBC
65122.034506CPM
73318.7542010CPM
84529.3862010CPM
93616.534.55010CPM
103321.0943010BBC
Média4222.124.253311

Tabela 1: Parâmetros clínicos de 10 casos. Abreviações: IMC=índice de massa corporal; MPC=mastectomia profilática contralateral; BBC=câncer de mama bilateral.

Discussão

Representada pela mastectomia, a cirurgia convencional da mama frequentemente apresenta resultados estéticos insatisfatórios e pode afetar adversamente a função do membro superior afetado. Essa situação pode causar considerável sofrimento psíquico, resultando em redução da qualidade de vida pós-operatória dos pacientes 24,25,26. A cirurgia minimamente invasiva representa um avanço fundamental nas práticas cirúrgicas modernas. Com a introdução das técnicas endoscópicas, melhorias significativas foram feitas para resolver as deficiências da cirurgia convencional. Simultaneamente, a reconstrução mamária tem ganhado popularidade por oferecer a capacidade de restaurar o contorno mamário em pacientes com câncer de mama24. Tem sido demonstrado que reduz a incidência de depressão pós-operatória entre pacientes com câncer de mama e melhora sua qualidade de vida pós-operatória27. Isso se alinha ao paradigma emergente do modelo médico "biopsicossocial". Com a integração das técnicas endoscópicas e da reconstrução mamária, a cirurgia mamária entrou em uma nova fase caracterizada pelo foco na humanização e na otimização dos resultados das pacientes. Esses objetivos são os princípios centrais pelos quais nos esforçamos e defendemos.

Quando comparado com o E-NSM convencional com IBBR, os benefícios da mastectomia endoscópica poupadora de mamilos através de uma única incisão axilar com reconstrução mamária pré-peitoral imediata baseada em implante são evidentes. Em primeiro lugar, essa abordagem permite a realização de todos os procedimentos cirúrgicos através de uma discreta incisão axilar única, garantindo visibilidade mínima e resultados estéticos pós-operatórios favoráveis 11,28,29. Além disso, a técnica de E-NSM rompe o sistema de suprimento sanguíneo vertical para o complexo areolopapilar (CAP), contando exclusivamente com a rede vascular dérmica. Evitar incisões na pele da mama reduz a probabilidade de necrose isquêmica do CAP e do retalho 8,30,31,32. Em comparação com a reconstrução subpeitoral, a reconstrução pré-peitoral é mais simples, resultando em um contorno mamário mais natural e minimizando déficits funcionais e dor torácica33. No entanto, no contexto da reconstrução pré-peitoral, a ausência de proteção do músculo peitoral maior significa que o contato direto entre os implantes ou telas e a incisão na superfície mamária pode levar à exposição protética ou mesmo à perda. Tais complicações podem surgir por infecção de retalho ou necrose isquêmica34,35. Assim, a técnica que apresentamos não só garante a segurança do controle tumoral, mas também proporciona resultados cosméticos superiores e uma maior qualidade de vida pós-operatória.

Vários aspectos técnicos críticos merecem atenção. Primeiramente, é imprescindível a demarcação pré-operatória da extensão da mama da paciente. Cirurgiões experientes podem marcar manualmente no pré-operatório a extensão da mama, enquanto cirurgiões menos experientes podem empregar ultrassonografia pré-operatória para delinear os limites mamários. Os ligamentos circunmamários são considerados os limites naturais da mama e podem servir como marcos anatômicos para a dissecção mamária15,36. Podem ser observados tanto no pré-operatório com ultrassonografia quanto no intraoperatório sob visão endoscópica. Em segundo lugar, seguir a sequência de dissecção do espaço retromamário até a camada subcutânea da mama, o que é reconhecido como uma estratégia conveniente e eficiente37. Terceiro, durante a realização da dissecção do espaço retromamário, é necessária atenção meticulosa ao separar ao longo das bordas da mama. Isso pode ser avaliado através da utilização de corantes, pressão digital e sensação de feedback de pressão de instrumentos endoscópicos. Seja por meio da marcação pré-operatória ou do emprego de técnicas como o tingimento para delinear os limites mamários, o objetivo central continua sendo orientar os cirurgiões a expor e identificar os ligamentos circunmamários e excisar com precisão as glândulas mamárias. Isso é crucial para a cirurgia de reconstrução mamária e contribui para resultados estéticos pós-operatórios favoráveis36. Quarto, é aconselhável garantir a espessura consistente do retalho durante a dissecção da camada subcutânea dentro da mama. Uma técnica que empregamos consiste em apagar as luzes da sala de cirurgia e observar em que medida a fonte de luz do endoscópio penetra através da pele da superfície da mama dentro da cavidade, avaliando assim a uniformidade da espessura do retalho.

Existem algumas limitações para este método. Em primeiro lugar, embora o E-NSM com IBBR tenha conquistado ampla adoção e seja considerado uma técnica relativamente madura, ainda há uma escassez de evidências de alto nível da medicina baseada em evidências para estabelecer definitivamente sua segurança. Além disso, em nossa instituição, empregamos exclusivamente o método de portal único para a realização de cirurgia endoscópica da mama. Essa decisão está enraizada no fato de que o cirurgião principal superou com sucesso a curva de aprendizado e acredita que a abordagem com portal único pode reduzir o número de incisões, obscurecer cicatrizes e diminuir a ocorrência de necrose isquêmica tanto no CAP quanto no retalho. No entanto, é importante notar que essa perspectiva é subjetiva e atualmente carece de estudos controlados para fundamentar nosso ponto de vista.

Em conclusão, ao considerar pacientes específicos, o esforço para aprimorar a prática para melhorar os resultados cosméticos e aumentar a satisfação do paciente tem um valor significativo. Essa empreitada encapsula o ethos do cuidado humanístico e da estética. Nossas aspirações coletivas englobam a busca da beleza e a garantia de maximizar os benefícios para o paciente.

Divulgações

Inexistência de conflitos de interesse.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado pela National Key Clinical Discipline.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Injeção de suspensão de nanopartículas de carbonoLUMMYH20041829
Tubo de drenagemRio Yangtze 20142140359
Gancho elétricoTNKJ20222010212
Tesoura endoscópicaYOUSHIP20200702015
5-mm 35cm 30° endoscópio rígidoKarl Storz26046BA
ImplanteMENTOR9718984-037
Pinça de preensão laparoscópicaYOUSHIP20200108013
Meshpfm medical titanium gmbh20163131539
Azul de metilenoJUMPCANH32024824
seringa de 1 mL (0,45&vezes; 16RWLB)WEGO20163141593
Seringa de porta únicaSURGAID5012151092
10 mL (0,8&vezes; 38TWLB)WEGO20163141593

Referências

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