Artigo de método

Descompressão bilateral endoscópica percutânea de abordagem unilateral para estenose espinhal lombar

DOI:

10.3791/65456

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9 de fevereiro de 2024

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1Department of Neurosurgery, Minhang Hospital, Fudan University, 2Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O presente protocolo descreve as etapas e os pontos-chave da laminotomia unilateral endoscópica lombar para descompressão bilateral para o tratamento da estenose espinhal lombar degenerativa.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A estenose espinhal lombar (LSS) envolve o estreitamento do canal vertebral devido a alterações degenerativas nas articulações vertebrais, discos intervertebrais e ligamentos. O LSS engloba estenose do canal central (CCS), estenose do recesso lateral (LRS) e estenose do forame intervertebral (IFS). A utilização da laminotomia unilateral endoscópica lombar para descompressão bilateral (LE-ULBD) ganhou popularidade no tratamento de CCS e LRS. Essa popularidade é atribuída ao rápido desenvolvimento de instrumentos endoscópicos e ao progresso da filosofia endoscópica.

Neste relatório técnico, é fornecida uma introdução detalhada às etapas e pontos-chave do LE-ULBD. Simultaneamente, foi realizada uma revisão retrospectiva de 132 pacientes consecutivos submetidos a DLE-DLE por estenose do canal central e/ou recesso lateral. Os resultados após mais de dois anos de acompanhamento foram avaliados usando o escore visual analógico (VAS), o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), os escores da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) e os critérios MacNab modificados para avaliar a eficácia cirúrgica. Todos os 132 pacientes foram submetidos a LE-ULBD com sucesso. Entre eles, 119 pacientes foram classificados como "excelentes", enquanto 13 pacientes foram classificados como "bons" com base nos critérios modificados de MacNab durante o último acompanhamento. Rupturas durais incidentais ocorreram em quatro casos, mas não houve hematomas epidurais ou infecções pós-operatórias. A experiência demonstra que LE-ULBD é uma abordagem menos invasiva, eficaz e segura. Pode ser considerada como uma opção alternativa para o tratamento de pacientes com estenose do canal central lombar e/ou estenose do recesso lateral.

Introdução

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A estenose espinhal lombar degenerativa (DLSS) pode resultar de alterações nas estruturas anatômicas ósseas, discalares, capsulares ou ligamentares. Clinicamente, a LSS apresenta uma variedade de sintomas, incluindo dor ciática irradiada nas pernas, claudicação neurogênica durante a deambulação e distúrbios sensoriais, que afetam significativamente a qualidade de vida dos pacientes 1,2,3. Um período inicial de tratamento conservador de dois meses é a abordagem terapêutica recomendada para LSS. Se as medidas conservadoras se mostrarem ineficazes, a transição para a terapia de descompressão cirúrgica torna-se a recomendação subsequente.

Historicamente, a laminectomia aberta tem sido a abordagem cirúrgica tradicional para tratar a estenose espinhal. Estudos revisados por pares confirmaram sua segurança e custo-efetividade, com resultados mostrando notável superioridade em comparação com intervenções não cirúrgicas 4,5,6,7,8. No entanto, as complexidades envolvidas na obtenção de descompressão óssea abrangente de componentes neurais podem introduzir o risco de instabilidade espinhal segmentar. Isso pode levar à recorrência dos sintomas ou à necessidade subsequente de artrodese 9,10. Distintamente, Ghogawala et al.11 documentaram que aproximadamente 34% dos pacientes, após serem submetidos à laminectomia tradicional para estenose espinhal lombar com espondilolistese espinhal estável concomitante, necessitaram de cirurgia de revisão dentro de quatro anos após a cirurgia.

Nas últimas cinco décadas, uma mudança perceptível em direção a procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos da coluna vertebral tornou-se evidente. O objetivo geral tem sido reduzir a ruptura tecidual relacionada à abordagem e, subsequentemente, mitigar o desconforto e a incapacidade pós-operatória. Essa transição se alinha perfeitamente com o advento e a progressão da cirurgia endoscópica percutânea da coluna.

Sincronizados com os avanços na tecnologia endoscópica e uma compreensão aprofundada das complexidades anatômicas endoscópicas, os cirurgiões endoscópicos contemporâneos da coluna agora estão equipados para lidar com um espectro de apresentações de LSS com segurança e eficácia. Especificamente, a laminotomia unilateral endoscópica lombar para descompressão bilateral (LE-ULBD) ganhou força como uma modalidade preferida para o tratamento do LSS 12,13,14,15,16,17 (Figura 1). Os benefícios primordiais do LE-ULBD incluem requisitos mínimos de incisão, prevenção de ruptura de tecidos moles e denervação muscular, juntamente com melhor visualização.

Entre maio de 2017 e maio de 2021, nossa instituição empregou a técnica LE-ULBD para gerenciar 132 pacientes com LSS. Detalhes técnicos relevantes e resultados ao longo de um período de acompanhamento de dois anos são elucidados aqui. Com base nesses achados, o LE-ULBD surge como uma modalidade minimamente invasiva, eficaz e segura, posicionando-o como uma estratégia terapêutica alternativa viável para pacientes diagnosticados com estenose do canal central lombar e/ou estenose do recesso lateral.

Protocolo

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Este estudo foi conduzido em estrita conformidade com os protocolos estabelecidos pelos Conselhos de Revisão Institucional do Hospital Zhongshan e do Hospital Minhang, ambos afiliados à Universidade de Fudan (números de aprovação: 2021-042 e 2021-037-01X, respectivamente). Todos os pacientes participantes forneceram consentimento informado por escrito. Os critérios de exclusão foram rigorosamente aplicados: pacientes com estenose foraminal, estenose multinível, instabilidade significativa, história médica de intervenções cirúrgicas prévias da coluna lombar ou aqueles que apresentavam espondilolistese degenerativa de grau 2 ou superior foram considerados inelegíveis para o estudo.

1. Preparação do paciente

  1. Realize a cirurgia sob anestesia geral seguindo os protocolos aprovados.
  2. Coloque o paciente em decúbito ventral em uma mesa cirúrgica radiopermeável e flexione adequadamente (Figura 2).
  3. Selecione o segmento lombar responsável que causa os sintomas clínicos como o segmento operatório.
    NOTA: Para conveniência de descrição, a estenose L4-5 mais comum foi selecionada como exemplo para descrever a técnica cirúrgica neste relato. Outros segmentos são semelhantes a L4-5.
  4. Geralmente, selecione o lado mais sintomático como o lado da abordagem cirúrgica. Neste relato, o lado esquerdo foi selecionado como lado cirúrgico para introdução.
  5. Determine a incisão da pele e o ponto de ancoragem do canal de trabalho na visão anteroposterior da fluoroscopia. Selecione a borda lateral da janela interlaminar lombar esquerda 4-5 como o alvo de encaixe e selecione sua projeção vertical na superfície do corpo como o ponto de entrada da pele.
  6. Depois que o paciente for esterilizado e coberto rotineiramente, faça uma facada de 10 mm na pele profundamente até a camada da fáscia. Introduza uma haste semelhante a um lápis com um diâmetro de 2 mm para tocar o osso (articular L4-5 esquerdo) sob orientação fluoroscópica.

2. Inserção do endoscópio

  1. Expanda gradualmente o músculo vertebral e a fáscia usando o extensor de tecido mole (consulte a Tabela de Materiais). Em seguida, insira a manga de trabalho de 10 mm com uma boca oblíqua. Verifique a posição da luva de trabalho com fluoroscopia (Figura 3).
  2. Introduza o sistema cirúrgico endoscópico (ângulo de visão de 15°, diâmetro externo de 10 mm, diâmetro do canal de trabalho de 6 mm e comprimento de trabalho de 125 mm) e execute todas as etapas subsequentes sob irrigação constante com visualização endoscópica.

3. Procedimento cirúrgico

  1. Sob visualização endoscópica de alta definição, disseque o tecido mole do osso e realize a hemostasia usando a sonda de radiofrequência (consulte a Tabela de Materiais). Confirme a presença de estruturas anatômicas importantes, incluindo a metade inferior da lâmina L4 esquerda, a articulação facetária L4-5 esquerda, o 1/3 superior da lâmina L5 esquerda, a base do processo espinhoso de L4 e L5 e o ligamento amarelo proliferativo dentro da janela interlaminar lombar 4-51.
  2. Inicie a descompressão óssea ipsilateral, começando pela lâmina L4. Remova a parte inferior da lâmina L4, a parte medial do processo articular L4-5 e a borda superior da lâmina L5 usando uma broca diamantada endoscópica de 3.5 mm, trefina e Kerrison Rongeur (consulte a Tabela de Materiais).
    1. Utilize a trefina endoscópica de 5 mm de diâmetro (ver Tabela de Materiais) para remover efetivamente o processo articular inferior L4, que é circundado pela cápsula articular e ligamento. Separe e remova a camada superficial do ligamento amarelo da camada interna com um rongeur.
      NOTA: Mantenha a camada interna do ligamento amarelo no lugar, pois ela está firmemente presa à superfície interna da lâmina e à borda medial do processo articular superior L5.
    2. O objetivo da descompressão da lâmina nesta etapa é expor as margens livres cefálicas e caudais da camada profunda do ligamento amarelo. Corte a borda medial do processo articular superior L5 para liberar a margem lateral do ligamento amarelo.
  3. Prossiga com a descompressão óssea contralateral, começando pela base do processo espinhoso de L4. Raspe a base do processo espinhoso para criar espaço suficiente, facilitando a inserção da cânula de trabalho (diâmetro do canal de trabalho de 6 mm e comprimento de trabalho de 125 mm) em direção ao lado contralateral.
    1. Polir a parte inferior contralateral da lâmina L4 da superfície interna para expor a margem livre cefálica do ligamento amarelo.
    2. Da mesma forma, raspe a base do processo espinhoso L5 e remova a borda superior da lâmina L5 para expor a margem livre caudal do ligamento amarelo. Descole a margem lateral contralateral do ligamento amarelo do processo articular superior L5 contralateral.
    3. Remova a parte medial do processo articular superior L5 usando uma broca de diamante e/ou Kerrison Rongeur.
  4. Depois de completar a descompressão óssea e liberar os anexos do ligamento amarelo, remova o ligamento amarelo de maneira em bloco ou de maneira fragmentada.
  5. Remova a camada interna do ligamento amarelo no final da operação. Esta etapa ajuda a proteger os elementos nervosos durante a osteotomia e reduz o embaçamento da visão causado pela hemorragia epidural.
  6. Explore ambos os recessos laterais para garantir a descompressão completa dos nervos transversais bilaterais. Se necessário, realize uma descompressão adicional do ligamento amarelo e de suas estruturas ósseas anexadas usando o Kerrison Rongeur endoscópico.
  7. Conclua o procedimento quando a dura-máter e as raízes nervosas transversais bilaterais estiverem livres. Realize hemostasia cuidadosa usando radiofrequência endoscópica bipolar. Feche a incisão da pele com um ou dois pontos (aproximadamente 1 cm).

4. Cuidados pós-operatórios e acompanhamento

  1. Depois de se deitar por 8 horas após a cirurgia, peça aos pacientes que andem, mas certifique-se de que eles usem apoio na cintura.
  2. Forneça orientação adequada aos pacientes sobre exercícios para ajudar em sua recuperação. Monitore cuidadosamente e trate qualquer inchaço ou dor que possa ocorrer após a operação.
  3. Após 7 dias da cirurgia, incentive-os a retomar gradualmente suas rotinas habituais. Realize check-ins regulares para avaliar o progresso da cicatrização.

Resultados

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Avaliação dos resultados

Os resultados cirúrgicos foram avaliados usando os escores da Escala Visual Analógica (EVA) para dor nas pernas e costas, escores da Associação Ortopédica Japonesa (JOA), escores do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) e o padrão MacNab modificado 12,15,17. Esses indicadores foram medidos no pré-operatório e em dois dias, seis meses, 12 meses e 24 meses após a cirurgia.

Evolução clínica

Todos os 132 pacientes submetidos à cirurgia completaram com sucesso o acompanhamento de 24 meses. Há diferença estatisticamente significativa nos escores antes e após a operação (P < 0,001). De acordo com os critérios modificados de MacNab17, todos os 132 pacientes apresentaram resultados satisfatórios no acompanhamento final. A Figura 4 e a Figura 5 ilustram um exemplo clínico de LE-ULBD realizado. As mudanças nos escores VAS, escores JOA e ODI ao longo do tempo são apresentadas na Tabela 1 e na Figura 6. A Figura 7 mostra os resultados clínicos com base nos critérios de MacNab modificados.

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Figura 1: Visão geral do protocolo. Ilustração que descreve a descompressão bilateral endoscópica percutânea de abordagem unilateral para estenose espinhal lombar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Posicionamento do paciente. O paciente é posicionado em decúbito ventral em uma mesa cirúrgica radiolúcida e flexionado adequadamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Confirmando o posicionamento correto da cânula de trabalho por meio de fluoroscopia. (A) Vista lateral e (B) Vista anteroposterior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Procedimento LE-ULBD. (A) Identificação das estruturas anatômicas da lâmina L4 esquerda, lâmina L5 e ligamento amarelo usando (B) uma broca de diamante e (C) um Kerrison Rongeur endoscópico para ampliar a janela interlaminar. (D, E) Identificação das extremidades cranial e caudal do ligamento amarelo. (F) Descompressão do saco dural e raízes nervosas que atravessam bilateralmente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Ressonância magnética e tomografia computadorizada pré e pós-operatória de um paciente representativo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 6: Mudanças nas pontuações VAS, JOA e ODI ao longo do tempo. Melhorias significativas nas pontuações VAS de perna e costas (A, C), JOA (B) e ODI (D) durante o período de acompanhamento. Os eixos x representam o tempo e os eixos y representam as pontuações. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 7: Resultados clínicos avaliados de acordo com os critérios de MacNab modificados. Os eixos x representam o tempo e os eixos y representam as pontuações. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

HoraPontuações de dor nas pernas da EVAPontuações de dor nas costas VASJOAODI
Pontuações(%)
Pré-operatório6,41 ± 1,336,68 ± 1,4312.44 ± 1.8762,94 ± 9,52
pós-operatório
2 d2,06 ± 1,121,89 ± 0,8316,69 ± 1,6026.56 ± 6.93
6 metros acima do nível do mar1,88 ± 1,161,58 ± 0,8816,81 ± 1,8525,89 ± 6,74
12 metros acima do nível do mar1,78 ± 0,901,26 ± 0,9017,62 ± 2,9125,44 ± 7,29
24 metros acima do nível do mar1,70 ± 1,101,17 ± 1,0218,53 ± 2,8023,55 ± 7,46
Valor F789.4461130.254287.642243.436
Valor de pP < 0,001P < 0,001P < 0,001P < 0,001
dados como (x̄̄ ± s)

Tabela 1: Escores pré e pós-operatórios de 132 pacientes.

Discussão

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Com a evolução progressiva da cirurgia endoscópica percutânea da coluna vertebral e a profunda compreensão dos médicos sobre os procedimentos endoscópicos, as indicações terapêuticas para intervenções lombares endoscópicas se expandiram para abranger todas as manifestações da LSS, ramificando-se do mero tratamento da hérnia de disco lombar. O espectro do tratamento endoscópico para LSS inclui descompressão de estenose, descompressão contralateral e fusão facilitada pela visualização endoscópica. Um volume crescente de pesquisas ressalta que o LE-ULBD produz resultados análogos aos obtidos por meio da laminectomia de descompressão microlombar. A técnica LE-ULBD é dotada de vários méritos, incluindo visualização intraoperatória de alta definição, trauma minimizado de partes moles e uma trajetória de recuperação pós-operatória acelerada 12,13,14,15,16,17.

LE-ULBD é idealmente adaptado para tratar estenose do canal central, estenose do recesso lateral ou um amálgama de ambas as apresentações. Para aqueles que apresentam espondilolistesede grau 1 1, o LE-ULBD pode ser considerado criteriosamente como uma intervenção cirúrgica. Para casos indicativos de estenose do forame intervertebral, a descompressão endoscópica transforaminal é normalmente o método de escolha.

O procedimento consiste nas seguintes etapas principais. Primeiro, a descompressão óssea deve ser realizada antes da remoção completa do ligamento amarelo. A perfuração acima do ligamento amarelo pode protegê-lo da durotomia inadvertida. Em segundo lugar, o ponto final da descompressão da lâmina são os aspectos cefálicos e caudais do ligamento amarelo que estão sendo expostos. Terceiro, o ponto final para o corte do processo articular superior é a margem lateral do ligamento amarelo que está sendo exposta. Nesta etapa, a ressecção do processo articular não deve exceder 1/2, pois isso pode causar instabilidade lombar. Quarto, explorar a borda medial do pedículo com um Kerrison rongeur é um indicador importante da descompressão da raiz nervosa que atravessa. Obviamente, o melhor ponto final para a descompressão do nervo é a margem lateral da raiz nervosa do local emissor até o forame intervertebral apresentado na tela. Quinto, para obter espaço suficiente para inserir a luva de trabalho no lado oposto, aterramos a base do processo espinhoso. Por fim, o ponto final é alcançado quando a dura-máter e as raízes nervosas transversais bilaterais estão livres.

Em nossa coorte, rupturas durais foram observadas em quatro pacientes, embora nenhum apresentasse sintomas relacionados. Ao detectar uma ruptura dural, prontamente usamos uma esponja de gelatina para selar a região comprometida do saco dural e objetivamos concluir a intervenção cirúrgica nos próximos 30 minutos. Não ocorreram infecções pós-operatórias. Com o tempo, os escores da Escala Visual Analógica (VAS) para os 132 pacientes diminuíram consistentemente, enquanto os escores da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) mostraram uma tendência ascendente e o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) também diminuiu. No pós-operatório de 24 meses, a eficácia terapêutica, avaliada pelo critério de MacNab modificado, foi classificada como "excelente" para 119 pacientes e "boa" para os13 restantes.

No entanto, devemos reconhecer as limitações inerentes ao nosso estudo: (1) Esta investigação foi retrospectiva e limitada por um pequeno tamanho de amostra. (2) Como o foco foi exclusivamente em pacientes com estenose de nível único, os resultados podem não se aplicar a casos envolvendo estenose de vários níveis. (3) A implementação dessa técnica cirúrgica específica requer um planejamento pré-operatório meticuloso e uma profunda familiaridade com as operações LE-ULBD.

O campo da cirurgia endoscópica da coluna vertebral está se expandindo, indo além de seu foco inicial na degeneração do disco lombar para abranger uma gama mais ampla de patologias da coluna vertebral, desde a junção craniovertebral até as vértebras sacrais. Olhando para o futuro, prevemos a integração de tecnologias de ponta, como robótica e navegação aprimorada por inteligência artificial, que estão prontas para trazer inovações transformadoras para o campo da cirurgia endoscópica da coluna.

Divulgações

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Os autores não têm nada a divulgar.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Kerrison Rongeur Joimax GmbH, Karlsruhe, Alemanha
O sistema endoscópico de alta velocidade  fresa diamantadaNSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, JapãoPrimado P200-RA330
O sistema cirúrgico endoscópico DeltaJoimax GmbH, Karlsruhe, Alemanha
A sonda de radiofrequênciaElliquence LLC, Baldwin, Nova YorkSistema
TrephineJoimax GmbH, Karlsruhe, Alemanha
Bipolar Trigger-FlexR

Referências

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