Considerações técnicas e abordagem para refazer a cirurgia do intestino anterior

Ao longo do século passado, melhorias na compreensão e diagnóstico de distúrbios do intestino anterior levaram à evolução de melhores procedimentos e abordagens cirúrgicas. Essa inovação traz novos desafios relacionados a complicações e reoperações para o cirurgião do intestino anterior. As reintervenções cirúrgicas são particularmente desafiadoras do ponto de vista técnico devido a múltiplos fatores, incluindo aderências densas, cicatrizes, obliteração dos planos teciduais e anatomia alterada 1,2,3,4,5. Essas cirurgias de refazer o intestino anterior aumentaram a morbidade em pacientes com maior incidência de perfuração esofágica, retardo do esvaziamento gástrico e lesão do nervo vago 1,6,7,8. Os reparos com tela no hiato complicam ainda mais a reintervenção, apresentando maiores taxas de ressecção maior que requerem reconstrução complexa ^9,10. O advento de terapias endoscópicas avançadas cria desafios em constante evolução para os cirurgiões do intestino anterior ao lidar com suas complicações ou falhas associadas 11,12,13. Além disso, as operações de refazer o intestino anterior estão associadas à piora das taxas de sucesso e satisfação do paciente com reoperações sucessivas em comparação com a intervenção primária 14,15,16,17. Isso destaca a importância da seleção do paciente e do diagnóstico preciso antes da cirurgia de refazer para obter os melhores resultados.

Embora tradicionalmente realizadas usando uma abordagem aberta, as abordagens laparoscópicas para refazer a cirurgia do intestino anterior são seguras e eficazes ^14,18. No entanto, devido à maior dificuldade associada à anatomia alterada e aderências, a conversão para cirurgia aberta ainda é uma possibilidade. Com o surgimento da cirurgia assistida por robô em urologia e cirurgia ginecológica ^19,20, a visualização e destreza superiores em comparação com a laparoscopia parecem provavelmente ter algum benefício na cirurgia do intestino anterior também. De fato, pesquisas emergentes mostraram segurança e melhores resultados, incluindo menos conversões para cirurgia aberta e diminuição das internações hospitalares em comparação com a abordagem laparoscópica para refazer a cirurgia do intestino anterior 21,22,23.

Embora, em última análise, caiba ao cirurgião do intestino anterior determinar o procedimento mais seguro, este artigo tem como objetivo demonstrar a abordagem e as considerações técnicas para refazer a cirurgia do intestino anterior para fornecer uma "estrutura" quando confrontado com esse desafio. Embora uma abordagem assistida por robótica seja descrita, os princípios descritos podem ser aplicados de forma semelhante à laparoscopia.

O protocolo e os métodos descritos aqui foram aprovados e seguiram as diretrizes éticas do Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Universidade de Minnesota. Aqui está descrita uma correção de hérnia de hiato reoperatória e retirada de uma fundoplicatura de Nissen anterior em uma mulher de 73 anos. O paciente apresentou-se à clínica com história de correção laparoscópica de hérnia hiatal e fundoplicatura há 5 anos em um hospital externo por dor epigástrica e plenitude após as refeições. Queixava-se também de refluxo e disfagia significativos com a ingestão de alimentos sólidos. Seus sintomas haviam desaparecido temporariamente após a primeira cirurgia, mas agora haviam voltado. Digno de nota, seu índice de massa corporal (IMC) no momento da consulta era de 40. Nenhuma investigação pré-operatória prévia pôde ser obtida antes da consulta. O paciente forneceu consentimento informado por escrito antes de refazer a cirurgia do intestino anterior.

1. Preparação do paciente e configuração operatória

1. Investigação e exames pré-operatórios
   1. Discuta a possibilidade de reoperação e prossiga com uma investigação completa, conforme mencionado:
      1. Realize um esofagograma. O esofagograma desse paciente mostrou dismotilidade esofágica moderada a grave (Figura 1).
      2. Realize endoscopia. Para este paciente, a endoscopia digestiva alta não mostrou estenose ou estenoses, mas demonstrou uma porção do estômago herniando para cima através do diafragma em uma visão retroflexionada, o que confirmou uma hérnia de hiato.
      3. Realize tomografia computadorizada do abdômen. Este teste também confirmou um envoltório herniado (Figura 2).
      4. Realize testes de pH esofágico sem fio. Isso mostrou um escore de DeMeester^24,25 de 38,4 com probabilidade de associação de sintomas limítrofes para refluxo ácido.
      5. Realize manometria de alta resolução. Neste paciente, mostrou um distúrbio de motilidade inespecífico.
2. Planejamento pré-operatório
   1. Certifique-se de que as recomendações iniciais incluam perda de peso e, portanto, encaminhamento a um cirurgião bariátrico, se necessário.
      NOTA: A paciente se saiu bem com o programa de perda de peso e conseguiu reduzir seu peso para um IMC de 32. Nesse ponto, ela continuou a apresentar sintomas e seu caso foi discutido na conferência esofágica multidisciplinar para planejamento operatório. O consenso foi que os achados manométricos eram provavelmente devidos a refluxo e hérnia e que um reparo herniário reoperatório com fundoplicatura frouxa seria apropriado.
3. Anestesia
   1. Realize a anestesia seguindo as diretrizes institucionais. Intubar o paciente com um tubo endotraqueal de lúmen único com intubação de sequência rápida devido ao risco de aspiração por refluxo e hérnia de hiato. Ela tinha uma linha arterial para monitorização hemodinâmica.
4. Posicionamento
   1. Posicione o paciente em decúbito dorsal com os braços estendidos e um estribo para facilitar o posicionamento de Trendelenburg reverso íngreme²⁶. O tórax e o abdômen estão sempre preparados para o campo para cirurgias do intestino anterior para ter acesso adequado ao abdômen e ao tórax, se necessário.
5. Posicionamento e acoplamento de portas
   1. Use a técnica de Hasson aberta²⁷ para entrar na cavidade peritoneal no espaço supra-umbilical esquerdo. Insira a porta da câmera aqui.
   2. Insira mais duas portas de 8 mm no quadrante superior esquerdo e uma porta de 8 mm no quadrante superior direito. Coloque as portas cerca de 10 cm acima do umbigo e garanta um espaço na largura da mão entre as portas.
   3. Coloque a porta assistente no quadrante inferior direito. Insira o afastador hepático (ver Tabela de Materiais) através de uma porta de 5 mm colocada na porção lateral extrema do quadrante superior direito.
      NOTA: É preferível dos autores colocar um dreno torácico do lado esquerdo durante a cirurgia, pois o saco herniário tende a ser amarrado à pleura, especialmente em cirurgias reoperatórias.
   4. Faça isso antes de iniciar a dissecção para minimizar as chances de ter que desencaixar e reposicionar durante a operação se houver alterações hemodinâmicas significativas de um pneumotórax que se desenvolve agudamente durante a dissecção.
   5. Encaixe o robô (consulte a Tabela de Materiais).

2. Procedimento cirúrgico

1. Reduzindo a hérnia de hiato
   1. Remova as aderências do intestino à parede abdominal e abra o ligamento gastro-hepático usando um dispositivo robótico de energia cirúrgica bipolar.
   2. Abra o saco menor removendo aderências e ramos adicionais da artéria gástrica curta.
   3. Disseque o saco herniário circunferencialmente no hiato usando uma combinação de dissecção romba e eletrocautério com o robô.
   4. Disseque cuidadosamente as aderências densas entre o fígado e o estômago com uma tesoura laparoscópica (ver Tabela de Materiais).
2. Remoção de fundoplicatura anterior.
   NOTA: Algumas, mas não todas as suturas do envoltório anterior eram visíveis.
   1. Realize uma dissecção afiada com uma tesoura laparoscópica e desfaça o envoltório para liberar completamente o estômago.
   2. Fique cuidadosamente no tecido cicatricial fino para evitar danos ao estômago ou esôfago.
3. Mobilização esofágica
   1. Mobilize o esôfago transhiatally no mediastino. Faça isso com uma combinação de dissecção contundente e nítida e minimize o uso de energia perto do esôfago.
   2. Em seguida, confirme pelo menos 3 cm de comprimento do esôfago intra-abdominal. Use a endoscopia para localizar a junção gastroesofágica (GEJ) e meça o esôfago do hiato até o GEJ para confirmar o comprimento adequado.
4. Teste de vazamento
   1. Realize a endoscopia e visualize a mucosa claramente para garantir que não haja lesões. Encha a parte superior do abdômen com água morna e insufle o esôfago e o estômago para garantir que não haja vazamento de ar.
5. Reparo de hiato
   1. Realize o reparo crural usando suturas de seda 0 com dois pontos crurais posteriores e um ponto crural anterior.
   2. Passe um bougie de 56 Fr (ver Tabela de Materiais) no esôfago e, com o bougie no lugar, passe uma pinça confortavelmente para o hiato. Isso é para garantir que o reparo crural não fosse muito apertado.
6. Nissen fundoplicatura
   1. Traga o fundo do olho pelo lado direito, posterior ao esôfago e sob o nervo vago.
   2. Passe um bougie de 58 Fr (ver Tabela de Materiais) no esôfago.
   3. Faça uma fundoplicatura solta sobre o bougie com três suturas de seda 2-0.
      NOTA: A endoscopia confirmou uma pilha solta de aparência semelhante a uma moeda.
7. Gastropexia e tubo G
   1. Insira um tubo de gastrostomia endoscópica percutânea no estômago para servir como gastropexia e tubo de ventilação.

3. Procedimento de acompanhamento

1. No pós-operatório, administre antieméticos para minimizar o risco de náuseas e vômitos pós-operatórios, pois a ânsia de vômito pode interromper o reparo da hérnia ou causar recorrência precoce.
2. Inicialmente, o tubo gástrico é deixado aberto para servir como um respiradouro para evitar a distensão gástrica. Eventualmente, clampeie-o no 2º ou 3º dia de pós-operatório, quando o paciente estiver tolerando líquidos.
3. Forneça ao paciente lascas de gelo na noite da cirurgia. No 1º dia de pós-operatório, peça ao paciente para começar com goles de líquidos claros com o tubo gástrico ainda aberto. No 2º dia de pós-operatório, inicie uma dieta líquida clara e, se o paciente tolerar bem, clampeie o tubo gástrico.
   NOTA: Se tolerar líquidos claros enquanto estiver clampeado, uma dieta líquida completa é iniciada.
4. Por fim, instrua o paciente sobre o avanço para uma dieta leve após 1 semana com planos de acompanhamento clínico em 4 semanas com esofagograma e planos para remoção do tubo gástrico, se não for necessária ventilação significativa.

O paciente teve uma evolução pós-operatória sem intercorrências. Ela avançou lentamente para uma dieta líquida completa durante um período de 3 dias e recebeu alta em uma dieta líquida com instruções para avançar para uma dieta leve após 1 semana.

Em virtude de ser um centro de referência quaternário e um grande hospital universitário, frequentemente atendemos pacientes que precisam de cirurgia reoperatória do intestino anterior. Nossos dados dos últimos 5 anos com 43 pacientes submetidos a reparos de hérnia de hiato reoperatórios mostraram um tempo médio de internação de 7 dias e uma taxa de complicações de 23% em 30 dias. Os resultados estão resumidos na Tabela 1. A maioria dos dados publicados sobre hérnias de hiato reoperatórias mostra resultados semelhantes 1,2,6,18.

Figura 1: Esofagograma demonstrando alteração da motilidade esofágica moderada a grave. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Tomografia computadorizada abdominal demonstrando um envoltório de fundoplicatura de Nissen herniada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Resultados pós-operatórios após refazer a correção de hérnia de hiato. Os dados contínuos são resumidos como ± média DP; Os dados categóricos são expressos como frequência e porcentagem.

Os autores não têm nada a divulgar.