Fusão intersomática lombar oblíqua no segmento L5-S1 através de uma aproximação entre o músculo psoas e os grandes vasos

Resumo

O protocolo apresenta uma técnica OLIF L5-S1 que oferece uma abordagem mais viável para fusão lombossacral compartilhando um plano cirúrgico comum com OLIF L2-5. Isso facilita fusões intersomáticas reprodutíveis em vários níveis que se estendem de L2 a S1 através de um corredor oblíquo retroperitoneal entre o músculo Psoas e os grandes vasos.

Resumo

Ao longo dos anos, a técnica de fusão intersomática lateral oblíqua (OLIF) ganhou reconhecimento significativo para o tratamento de várias condições da coluna vertebral nos segmentos lombares L2-L5. No entanto, a adoção do OLIF para o segmento L5-S1 não foi amplamente adotada pela comunidade de cirurgia da coluna vertebral, uma vez que permanecem preocupações significativas em relação à aplicabilidade do OLIF para fusão lombossacral. Neste estudo, uma coorte de 20 pacientes foi submetida à fusão intersomática no nível L5-S1 usando a técnica OLIF por meio de uma única abordagem oblíqua retroperitoneal posicionada entre o músculo Psoas e os grandes vasos. O procedimento envolveu discectomia e preparo da placa terminal realizada através de uma janela cirúrgica criada no lado anterolateral do disco L5-S1. Para a colocação segura da gaiola de fusão intersomática, foi empregada uma abordagem de inserção suplementar da gaiola. Todos os pacientes foram acompanhados por um período mínimo de 12 meses. A pontuação média da escala visual analógica (VAS) pré-operatória para dor lombar foi de 6,3 ± 1,5 e sofreu uma redução significativa para 1,2 ± 0,8 em 12 meses. O escore EVA para dor em membros inferiores diminuiu significativamente de 5,6 ± 1,4 no pré-operatório para 0,8 ± 0,3 12 meses após a cirurgia. Além disso, o índice de incapacidade de Oswestry (ODI) pré-operatório melhorou de 82,4% ± 16,2% para 8,1% ± 2,0% em 12 meses. As avaliações radiográficas após a cirurgia confirmaram a melhora da reconstrução da junção lombossacral para todos os pacientes. No acompanhamento final, a fusão óssea bem-sucedida foi observada em todos os casos. Com base nesses achados, a técnica OLIF para fusão L5-S1 representa uma abordagem viável para a reconstrução lombossacral. O sucesso do procedimento depende de um plano pré-operatório abrangente e técnicas intraoperatórias precisas.

Introdução

A fusão intersomática lombar representa a base do tratamento para muitos distúrbios lombares. As técnicas mais comumente realizadas são a fusão intersomática lombar posterior (PLIF) e a fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF). O advento da cirurgia minimamente invasiva da coluna deu origem à abordagem de fusão intersomática lombar lateral (LLIF), uma abordagem transpsoas minimamente invasiva para a coluna lombar. Essa abordagem, também conhecida como abordagem transpsoas lateral minimamente invasiva, oferece vantagens, incluindo redução da perda de sangue, tempos operatórios mais curtos, diminuição do tempo de internação hospitalar e diminuição da dor pós-operatória. Apesar de seus méritos, o LLIF está associado a um risco de lesão das estruturas neurais do plexo lombar, uma preocupação mantida por vários cirurgiões de coluna¹. Em resposta a esses desafios, a técnica de fusão intersomática lombar oblíqua (OLIF) surgiu como uma abordagem inovadora para a reconstrução da coluna lombar 1,2,3,4. Como alternativa ao LLIF, o OLIF apresenta várias vantagens teóricas, incluindo evitar a ruptura do músculo Psoas, prevenir lesões do plexo lombossacral e acesso consistente aos níveis lombares inferiores sem a necessidade de neuromonitoramento ^3,4. Nos últimos anos, o OLIF alcançou amplo reconhecimento como um procedimento eficaz para abordar uma série de patologias da coluna vertebral dentro dos segmentos L2-L5, abrangendo doença degenerativa do disco, espondilose lombar, espondilolistese, estenose lombar e escoliose 2,5,6,7.

Capitalizando os avanços nas técnicas e instrumentos cirúrgicos, vários cirurgiões de coluna se aventuraram na fusão intersomática L5-S1 usando a abordagem OLIF (OLIF L5-S1)2,6,7,8,9,10,11,12. Teoricamente, a aplicação de OLIF na junção lombossacral oferece uma área de superfície maior para fusão robusta, restabelecimento do suporte da coluna anterior e obtenção simultânea de descompressão indireta e correção do alinhamento sagital. No entanto, os meandros anatômicos do corredor oblíquo retroperitoneal para o disco L5-S1 apresentam obstáculos técnicos para os cirurgiões de coluna, especialmente as complexidades impostas por estruturas neurovasculares e rupturas envolvendo a crista ilíaca 2,9,11,12,13,14 . Apesar da literatura recente limitada discutindo o OLIF L5-S1, essa abordagem não ganhou a mesma aceitação generalizada na comunidade da coluna vertebral que o OLIF L2-5. Preocupações sobre a viabilidade do OLIF L5-S1 para fusão lombossacral persistem na comunidade científica ^2,13,14, com muitas variações na técnica L5-S1 OLIF empregada por estudos anteriores.

Desde 2017, o OLIF tornou-se uma das técnicas de escolha para a realização de fusões lombossacrais em nosso departamento. O potencial espaço anatômico entre os vasos ilíacos e o músculo psoas permite o procedimento OLIF em L5-S1. Além disso, instrumentos especializados estão disponíveis para OLIF na junção lombossacral para evitar a obstrução da crista ilíaca. Este estudo descreve a técnica OLIF L5-S1 desenvolvida por meio de ilustrações detalhadas de casos. O método fornece um meio consistente para obter a fusão no segmento lombossacral usando um único corredor oblíquo retroperitoneal entre o músculo Psoas e os grandes vasos.

Protocolo

Este estudo foi realizado de acordo com as diretrizes do comitê de ética clínica do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhejiang. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes participantes. A técnica OLIF L5-S1 é indicada para pacientes com várias patologias da coluna vertebral de L5-S1 envolvendo doença degenerativa do disco, espondilose lombar, espondilolistese de baixo grau e escoliose. Pacientes com história de trauma, neoplasia ou infecção foram excluídos.

1. Posição do paciente

1. Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Colocar os pacientes em decúbito lateral sobre uma mesa radiolúcida, com fixação no trocânter maior e no ombro (Figura 1A,B).
2. Use uma abordagem do lado esquerdo para reconstrução da coluna em vários níveis envolvendo a junção L5-S1 para minimizar o risco de lesão nos grandes vasos. No caso de pacientes com coluna escoliótica convexa ou cirurgia abdominal prévia do lado esquerdo, uma abordagem do lado direito foi considerada.

2. Aproximando-se do disco intervertebral L5-S1 entre o músculo Psoas e os grandes vasos

1. Obtenha uma visão lateral precisa da coluna lombar usando fluoroscopia. Marque a espinha ilíaca ântero-superior (ASIS) e os locais do disco L5-S1 na pele. Aproximadamente 2 cm anterior à ASIA, faça uma incisão anterolateral oblíqua de 4 cm em direção ao ponto de referência médio do disco L5-S1 (Figura 1B).
2. Depois de fazer uma incisão na pele, use uma pinça vascular para dissecar os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome ao longo de suas linhas de fibras (Figura 1C). Faça uma dissecção romba para acessar o espaço retroperitoneal e a gordura retroperitoneal, peritônio e ureter. Desloque os tecidos e órgãos para a frente usando esponjas de amígdalas.
3. Estenda a dissecção retroperitoneal sobre a borda anterior do músculo Psoas até que os vasos ilíacos sejam visualizados.
4. Use um afastador portátil para mobilizar suavemente a artéria ilíaca esquerda anteriormente para expor a entrada do disco L5-S1, guiado pela veia ilíaca comum esquerda. Dissecar com um aparelho de sucção para limpar o tecido conjuntivo gorduroso nesta região. Essa dissecção meticulosa cria uma janela cirúrgica de aproximadamente 1,8 cm de largura no lado anterolateral do disco L5-S1 (Figura 1D).
5. Se a veia iliolombar foi encontrada no ponto de entrada do disco L5-S1, preserve-a, a menos que obstrua o campo cirúrgico. Em casos de obstrução, use cautério bipolar ou clipagem para controlar a veia antes da discectomia.

3. Exposição do campo cirúrgico no disco L5-S1

1. Uma vez confirmado o nível L5-S1 por fluoroscopia (Figura 1E), use um afastador com cabo e fios de Kirschner para manter a exposição adequada, evitando a necessidade de afastadores de expansão.
2. Posicione o afastador manuseado lateralmente aos vasos ilíacos, oferecendo uma retração suave. Inserir fios de Kirschner nos corpos vertebrais L5 e S1, minimizando a retração do músculo psoas maior e mantendo a veia iliolombar fora da janela cirúrgica. Posicione os fios de Kirschner próximos à placa terminal, minimizando o risco neurovascular.

4. Discectomia e inserção na gaiola

1. Realize discectomia e preparação da placa terminal dentro do campo cirúrgico. Realizar discectomia com rongeur hipofisário, seguida do preparo da placa terminal com curetas angulares alongadas, conforme descrito anteriormente por Kim et ^al.8. Realize testes sequenciais com gaiolas de tamanhos diferentes para distração do espaço em disco e liberação do anel contralateral (Figura 1F-H).
2. Depois de selecionar um tamanho de gaiola apropriado com base no planejamento pré-operatório e no dimensionamento do estudo intraoperatório, coloque um enxerto ósseo e medula óssea da crista ilíaca dentro da gaiola.
3. Para L5-S1, a posição elevada da crista ilíaca representa um desafio para a inserção convencional da gaiola. Use uma abordagem de inserção de gaiola suplementar para navegar por esse obstáculo (Figura 2A-F).
4. Insira a gaiola obliquamente até que aproximadamente 75% da gaiola esteja dentro do espaço do disco. Use um implante mais curto para tocar no canto anteromedial da gaiola, permitindo giro ortogonal e posterior inserção (Figura 2D-F).
5. Aplique controle radioscópico radiológico rigoroso anteroposterior e lateral durante a inserção da gaiola até que o posicionamento ideal seja alcançado no intraoperatório. Use um pequeno afastador para proteger os vasos ilíacos.

5. Fixação dos parafusos pediculares

1. Realizar a fixação posterior com parafusos pediculares em decúbito ventral. Marque os pontos de entrada do pedículo por meio de fluoroscopia antes da cirurgia. Escolha o ponto de conexão do processo transverso, o processo articular superior e a lâmina vertebral como ponto de entrada para o pedículo.
2. Realizar uma incisão longitudinal na linha média da pele com bisturi, seguida da identificação da clivagem anatômica entre os músculos multífido e longuíssimo para expor os pontos de entrada do parafuso pedicular. Insira os parafusos pediculares com suas posições confirmadas por fluoroscopia. Os parafusos pediculares estavam localizados dentro dos pedículos.
3. Feche a fáscia com pontos corridos e feche a pele com uma sutura intradérmica.

6. Pós-operatório

1. Remova o dreno da incisão no primeiro dia de pós-operatório. Realize o controle da dor pós-operatória usando anti-inflamatórios não esteróides, analgésicos narcóticos e relaxantes musculares.
2. Obtenha radiografias lombares precoces em 2 a 3 dias de pós-operatório para verificar as posições de fixação da gaiola e do pedículo.
3. Permita que os pacientes deambulem com proteção da circunferência da cintura. A maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar dentro de 4 a 5 dias após a operação.

7. Avaliação radiográfica e clínica

1. Obtenha radiografias no pré-operatório, imediatamente no pós-operatório e em 3-6 meses, 9-12 meses e o último acompanhamento. Realize tomografias computadorizadas aos 9 e 12 meses de pós-operatório e no acompanhamento final para avaliar a consolidação óssea. Determine o estado de fusão por meio de trabéculas contínuas em ponte para a formação óssea sem lacunas entre a placa vertebral e a gaiola.
2. Avalie a dor lombar usando uma pontuação de escala visual analógica. O índice de incapacidade de Oswestry foi registrado no pré-operatório, em 1 e 12 meses, no pós-operatório. Documente dados perioperatórios e complicações.

Resultados

Desfechos clínicos
Um total de 20 pacientes foi submetido a OLIF L5-S1 por meio de um corredor oblíquo retroperitoneal entre o músculo Psoas e os grandes vasos. A população estudada apresentou predominância do sexo feminino (n=12, 60%), com média de idade de 55,4 ± 6,8 anos. Os procedimentos OLIF L5-S1 foram realizados em pacientes com espondilolistese ístmica (n=10), doença degenerativa do disco (n=6) e espondilolistese degenerativa (n=4). Os procedimentos incluíram casos de nível único (n=16) e de d...

Discussão

Um crescente corpo de evidências de estudos publicados recentemente sugere que a terapia com OLIF traz vantagens técnicas e resultados favoráveis para doenças degenerativas lombares, especialmente nos segmentos L2-5 2,5,6,7. Embora reconhecendo esses benefícios, esforços têm sido feitos para estender o uso do OLIF à junção lombossacral. No entanto, a estratégia...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema de Fluoroscopia	Allengers
Afastador de mão	gSource	gS 36.9362
Fio de Kirschner	Instrumentos cirúrgicos Sklar	SKU  40-1535
Gaiolas OLIF	Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, EUA
Parafusos pediculares	Desenvolvimento de tecnologia Co. de Beijing Fule, braçadeira

vascular do teleflex MC-008133 da esponja da amígdala de China