Method Article

Combinação de alta ligadura e embolização intraoperatória com polidocanol para tratamento de varicoceles

DOI:

10.3791/65696

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December 22nd, 2023

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1Department of Andrology, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

In This Article

Summary

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Para reduzir a taxa de recorrência pós-operatória da varicocelectomia, combinamos alta ligadura de varicocele com embolização intraoperatória. Injetamos polidocanol da veia espermática durante a cirurgia para embolizar os ramos da veia espermática e veias colaterais. Este é um método cirúrgico alternativo para o tratamento da varicocele.

Abstract

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As varicoceles são veias dilatadas dentro do plexo pampiniforme e são relativamente comuns na população masculina em geral. A veia espermática tem muitos ramos no segmento escrotal e, em seguida, gradualmente se funde em 1-2 troncos após passar pelo anel inguinal interno. A chave para uma varicocelectomia bem-sucedida é ligar todas as veias espermáticas enquanto protege as artérias testiculares e os vasos linfáticos espermáticos de danos. As veias pequenas, incluindo os ramos das veias espermáticas e as veias colaterais, são facilmente perdidas para a ligadura durante a ligadura alta convencional da varicocele, que tem sido sugerida como uma das principais causas de recorrência pós-operatória. Embora a microcirurgia reduza efetivamente o risco de falta de ligadura das veias espermáticas durante a cirurgia, ela tem várias deficiências, como longo tempo de operação e uma curva de aprendizado íngreme. Mais importante, essa técnica é difícil de realizar em hospitais primários devido à necessidade de equipamentos especializados. Portanto, uma tentativa de modificar a alta ligadura tradicional com o objetivo de reduzir a taxa de recidiva pós-operatória foi realizada aqui. O protocolo aqui combina alta ligadura tradicional com embolização intraoperatória para selar os ramos da veia espermática e veias colaterais. Injetamos rapidamente espuma esclerosante na veia espermática interna sob observação direta após a separação da veia espermática e, em seguida, ligamos todas as veias. A espuma esclerosante através da veia varicosa dificulta o crescimento das células endoteliais, promove o crescimento de trombos e fibrose e, por fim, forma estrias fibrosas que preenchem permanentemente a venosa. Os resultados mostraram um efeito mais satisfatório na redução da taxa de recorrência pós-operatória em comparação com a alta ligadura tradicional. Como esse protocolo é simples de ser realizado e tem melhores resultados na redução da taxa de recorrência, esse pode ser um método cirúrgico alternativo para o tratamento da varicocele, principalmente em hospitais primários.

Introduction

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A varicocele, com incidência de aproximadamente 15%-20% na população masculina geral e 35%-40% na população infértil, é uma das principais causas de infertilidade 1,2,3. Além disso, as varicoceles podem causar dor e desconforto e um declínio nos níveis de andrógenos4. Nas últimas décadas, diferentes procedimentos cirúrgicos têm sido consistentemente aplicados para o tratamento de varicoceles, incluindo alta ligadura de varicocele, microvaricocelectomia inguinal e sublingual, ligadura laparoscópica da veia espermática e embolização intervencionista5. A ligadura retroperitoneal alta da veia espermática é o procedimento cirúrgico tradicional utilizado para o tratamento de varicoceles6. Além disso, é o procedimento cirúrgico mais simples para o tratamento cirúrgico da varicocele e é fácil de realizar em qualquer centro. No entanto, esse método facilmente deixa de ligar as veias ramificadas, o que pode levar à recorrência pós-operatória. A ligadura laparoscópica da veia espermática pode causar danos aos órgãos abdominais. Além disso, o risco de danos arteriais e a necessidade de equipamentos especializados são altos. Foi demonstrado que a microvaricocelectomia produz melhores resultados do que outros procedimentos cirúrgicos na melhoria da qualidade do sêmen e na redução da taxa de recorrência pós-operatória. Portanto, a microvaricocelectomia tem sido considerada o padrão-ouro dos tratamentos cirúrgicos para varicocele. No entanto, essa técnica tem várias deficiências, como longo tempo de operação e uma curva de aprendizado íngreme. Mais importante, a necessidade de equipamentos especializados e a dificuldade em realizar a técnica em hospitais primários.

Apresentamos um novo procedimento cirúrgico que não é limitado pelo equipamento e, portanto, pode ser aplicado em qualquer centro. Esperamos também que este procedimento alcance um melhor efeito na redução da taxa de recorrência pós-operatória. Com base no procedimento de alta ligadura tradicional, aplicamos embolização intraoperatória simultaneamente com alta ligadura. Injetamos agentes embólicos da veia espermática interna sob observação direta durante a cirurgia para embolizar os ramos da veia espermática, com o objetivo de cobrir a possibilidade de falta de ligadura. O procedimento pode bloquear as veias da forma mais completa possível e reduzir a taxa de recorrência pós-operatória. Como o procedimento deriva da tradicional alta ligadura da veia espermática, não há limite de equipamentos, sendo fácil de ser realizado por qualquer cirurgião e pode ser realizado na maioria dos centros.

A ligadura alta combinada com a embolização intraoperatória (HLIE) tem uma curva de aprendizado curta e pode levar à oclusão completa da veia espermática. Depois de ser revisado e aprovado pelo Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen, em 10 de janeiro de 2013, começamos a aplicar o HLIE e avaliar seus resultados em comparação com a alta ligadura tradicional.

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Protocol

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Todos os procedimentos no protocolo a seguir foram revisados e aprovados pelo Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen.

1. Preparação do paciente

  1. Aplicar os seguintes critérios de inclusão: sexo masculino; varicoceles durante o exame físico e na ultrassonografia; infertilidade ou sêmen anormal ou dor não aliviada por medicamentos.
  2. Aplicar os seguintes critérios de exclusão: outras causas conhecidas de infertilidade masculina, como criptorquidia, câncer, cirurgia do escroto e do trato reprodutivo, hipogonadismo e azoospermia.
  3. Realize uma palpação do testículo e do cordão espermático e um exame de ultrassom para determinar a classificação da varicocele. Coloque o paciente em pé e confirme se há um plexo venoso dilatado e aglomerado na pele do escroto.
  4. Examine o cordão espermático do paciente para confirmar se as veias espermáticas se dilatam durante a respiração espontânea e os movimentos de Valsalva (após a inspiração profunda, feche a glote com força e expire com força para aumentar a pressão abdominal). Realize um exame de ultrassom para avaliar o diâmetro da veia espermática.
  5. Informe o paciente sobre os benefícios e riscos da cirurgia, incluindo sangramento excessivo e transfusão de sangue, atrofia testicular, recorrência, edema escrotal, hidrocele e infecção pós-operatória e, em seguida, obtenha consentimento por escrito.
  6. Realize a cirurgia sob anestesia peridural ou anestesia geral com o paciente colocado em decúbito dorsal.

2. Preparação pré-HLIE

  1. Monitore cuidadosamente os sinais vitais do paciente por um anestesiologista durante a cirurgia.
  2. Esterilize a pele da coxa, períneo e abdômen 2x com iodóforo. Faça uma incisão longitudinal de aproximadamente 2-3 cm de comprimento com um bisturi. Estabelecer a incisão pela técnica padrão: 2 cm acima do anel inguinal interno.

3. Alta ligadura e embolização intraoperatória (HLIE)

  1. Após a incisão do tecido subcutâneo, corte a aponeurose do oblíquo externo abdominal aproximadamente 3 cm e separe sem corte os músculos e a fáscia transversa abaixo para expor o peritônio e o tecido adiposo retroperitoneal.
  2. Use um afastador para puxar os músculos e o peritônio para o lado para ter uma visão clara. O cordão espermático está logo atrás do peritônio, entre o peritônio e o tecido adiposo retroperitoneal. Use um afastador para puxar o tecido adiposo para o lado e encontrar o cordão espermático adjacente ao peritônio e, em seguida, separe sem rodeios o cordão espermático do tecido conjuntivo circundante com uma pinça.
  3. Segure o escroto ipsilateral com a mão e puxe o testículo para confirmar a veia espermática. Aperte o testículo para promover a drenagem venosa, o que será benéfico para a embolização intraoperatória com polidocanol. Corte a fáscia espermática com uma tesoura para expor a veia espermática e, em seguida, separe a veia espermática sem rodeios com uma pinça.
    NOTA: Durante a dissecção cirúrgica da veia espermática, qualquer lesão nas artérias e vasos linfáticos acompanhantes deve ser evitada.
  4. Prepare o agente de endurecimento vascular para embolização: Use duas seringas estéreis de 10 mL para misturar 5 mL de polidocanol e 5 mL de ar. Faça isso até obter uma mistura esclerosante de espuma de polidocanol de 10 mL; use isso para embolização.
  5. Faça uma incisão longitudinal de aproximadamente 0,2-0,3 cm com bisturi na veia espermática. Insira uma agulha de seringa estéril de 0,8 cm na veia espermática.
  6. Injete rapidamente a mistura de espuma esclerosante de polidocanol de 10 ml no segmento distal da veia espermática através da agulha.
  7. Remova a agulha e ligue duas vezes a veia espermática com linha de sutura inabsorvível 3-0 em locais aproximadamente 0,5 cm proximais e distais à incisão da veia.
  8. Por fim, verifique se há algum sangramento em algum ponto, incluindo o cordão espermático, tecido adiposo retroperitoneal e músculos. Se sim, pare o sangramento com um eletrótomo de eletrocoagulação com cuidado. Suturar a incisão abdominal com material de sutura absorvível 3-0.

4. Manejo pós-operatório

  1. Documente cuidadosamente os parâmetros intra e pós-operatórios, incluindo os diâmetros da veia espermática de acordo com os resultados do exame ultrassonográfico, o tempo de operação (desde o início da incisão até o final da sutura) e a perda de sangue (calculada por drenagem a vácuo).
  2. Realize o acompanhamento do paciente após a cirurgia em 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano. Realizar exames testiculares e ultrassom, escores de dor (o escore de dor da escala visual analógica (EVA) para avaliar a dor de pacientes com varicocele antes e depois da cirurgia; Figura 1), análise do sêmen e se os pacientes haviam conseguido impregnação ou apresentado edema escrotal, recidiva de varicocele ou atrofia testicular.
  3. Avalia o efeito do tratamento, incluindo parâmetros de sêmen e escore de dor, taxa de recorrência e probabilidade de complicações do HLIE, e realiza análise estatística com o software SPSS, considerando p < 0,05 como estatisticamente significativo.

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Results

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O HLIE (Figura 2) foi realizado em 53 pacientes, e o HL tradicional foi realizado em 81 pacientes de 2013 a 2019. A média de idade dos dois grupos foi de 31,29 anos (variação de 15 a 65) e 29 anos (variação de 15 a 64), respectivamente. Um total de 79,1% (n=106) dos pacientes foram tratados para varicocele do lado esquerdo nesta amostra. Os graus clínicos mais comuns são Grau II e Grau III (Grau II: aglomerados venosos não podem ser vistos na superfície do escroto, mas a veia espermática é v...

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Discussion

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Este protocolo apresenta um novo método cirúrgico para varicocele que combina alta ligadura tradicional com embolização intraoperatória para selar suficientemente os ramos da veia espermática interna. Esperamos reduzir a possibilidade de falta de ligadura dos pequenos ramos para reduzir a taxa de recorrência pós-operatória por este método. Os resultados do acompanhamento mostram que esse método pode reduzir a taxa de recorrência pós-operatória e melhorar a aparência do escroto coberto po...

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Disclosures

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Não há interesses financeiros concorrentes.

Acknowledgements

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Este trabalho é financiado pelo Programa de Ciência e Tecnologia de Guangzhou - Pesquisa Básica e Básica Aplicada (Concessão nº 2023A04J2180).

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Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
3-0 material de sutura absorvívelJohnson & Johnson-Ethicon20203021529
3-0 linha de sutura não absorvívelJohnson & Johnson20202020196
eletrótomo de eletrocoagulaçãoShinva20183010484
fórcepsShinva20140168
iodóforoDesinfetantes Co. de alta tecnologia de ADF, Ltd.2019029215
polidocanolShanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.H20080445
retratorShinva20150218
SeringasMedicom20153140848

References

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